基于信息-動機(jī)-行為技巧模式的抑郁癥患者疲乏癥狀干預(yù)

李洋，賈守梅，施忠英，陳麗，趙纓

抑郁癥是一種嚴(yán)重危害人類身心健康的精神疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高自殺風(fēng)險等特點(diǎn)。據(jù)WHO估計(jì)，全球抑郁癥患者已達(dá)3.5億，全世界平均每年約有11.4%成年人罹患抑郁性障礙[1]。我國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，抑郁癥的12個月患病率為3.6%，終身患病率為7.8%[2]。抑郁癥對個體造成嚴(yán)重心身損害，給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《全球疾病負(fù)擔(dān)》預(yù)測，到2030年抑郁性障礙將成為全球最嚴(yán)重的健康問題之一[3-4]。疲乏是抑郁癥患者重要的軀體化癥狀，疲乏癥狀管理是促進(jìn)患者全面康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[5]。動機(jī)-信息-行為技巧模式(Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB)于1992年由Fisher等[6]在艾滋病高危行為研究中首次提出，后被廣泛應(yīng)用于健康促進(jìn)領(lǐng)域，在疾病自我管理、患者健康教育、遵醫(yī)行為等干預(yù)中取得良好效果，具有普遍適用性[7]，并在抑郁癥及精神分裂癥患者父母健康教育中初見成效[8-9]，但未見在抑郁癥患者群體中的應(yīng)用研究。本研究基于IMB模式為抑郁癥患者制定疲乏癥狀干預(yù)方案，并評價干預(yù)效果，報告如下。

1 對象與方法

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組采用精神科常規(guī)護(hù)理及個體化藥物治療，精神科常規(guī)護(hù)理包括入院宣教，告知注意事項(xiàng)；耐心傾聽患者訴說，了解患者的心理特點(diǎn)；仔細(xì)解釋患者的疑惑，傾聽、包容患者的抱怨，針對不良情緒予以疏導(dǎo)，提供積極的信息；出院時進(jìn)行出院指導(dǎo)等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行為期3個月的IMB模式干預(yù)。

1.2.1.1組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 由主治醫(yī)師2名，護(hù)士長1名，責(zé)任護(hù)士3名，研究方向?yàn)榫窨谱o(hù)理學(xué)的副教授1名及研究生2名組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)。副教授為組長，統(tǒng)籌干預(yù)進(jìn)程，并與研究生制定干預(yù)方案；主治醫(yī)師對方案提出指導(dǎo)意見并審核手冊；護(hù)士長和3名責(zé)任護(hù)士組成質(zhì)控小組，不斷發(fā)現(xiàn)方案實(shí)施存在的問題并提出整改方案，保證干預(yù)有效進(jìn)行。

1.2.1.2實(shí)施干預(yù) 經(jīng)前期研究及文獻(xiàn)檢索，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展制定《抑郁癥患者疲乏癥狀管理手冊》、信息干預(yù)方案(見表2)、動機(jī)干預(yù)方案(見表3)及行為技巧干預(yù)方案(見表4)。采用團(tuán)體干預(yù)的形式，11～12例為一個團(tuán)體，前4周每周1次，后8周每2周1次，每個團(tuán)體共8次，每次75～90 min。每次團(tuán)體活動依次進(jìn)行分級運(yùn)動鍛煉體驗(yàn)分享、1周/2周內(nèi)癥狀管理目標(biāo)設(shè)置、動機(jī)性訪談、信息干預(yù)、家庭作業(yè)布置5個模塊?；颊咦≡褐委熎陂g由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員組織團(tuán)體干預(yù)活動，鼓勵患者參加。出院后通過與精神科醫(yī)生、團(tuán)體成員協(xié)調(diào)復(fù)診取藥時間，盡可能邀請同一團(tuán)體的出院患者同時回院參加活動。首次干預(yù)時向患者發(fā)放疲乏癥狀管理手冊，每次完成現(xiàn)場干預(yù)后整理活動內(nèi)容進(jìn)行微信推送，以此保證患者全程參與度。其中行為技巧干預(yù)主要為分級運(yùn)動鍛煉，研究者采取一系列運(yùn)動依從性促進(jìn)措施：①運(yùn)動數(shù)據(jù)可視化。干預(yù)組患者發(fā)放小米手環(huán)(2.0版)，記錄每日步數(shù)并上傳，研究者每周定期關(guān)注患者運(yùn)動數(shù)據(jù)變化，對3 d內(nèi)未更新信息及1周運(yùn)動量低于計(jì)劃劑量80%的患者進(jìn)行電話隨訪，及時解決患者問題并起到督促作用。②多種方案增加運(yùn)動樂趣。采用運(yùn)動鍛煉App(Keep)對患者進(jìn)行干預(yù)?；颊呖梢宰孕羞x擇鍛煉項(xiàng)目，跑步、步行、騎行運(yùn)動根據(jù)運(yùn)動時間及步行距離自動計(jì)算消耗能量，健身操、瑜伽、肌肉鍛煉、太極拳等項(xiàng)目均配有標(biāo)準(zhǔn)化視頻指導(dǎo)，可以滿足患者對于多種運(yùn)動方式的需求，完成運(yùn)動量標(biāo)化的同時增加運(yùn)動趣味性。③形成運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)社區(qū)。每次使用Keep完成運(yùn)動鍛煉后發(fā)布運(yùn)動狀態(tài)，用戶間互動形成正向激勵；邀請干預(yù)組患者參與“支付寶-螞蟻森林-合種”項(xiàng)目，該項(xiàng)目通過每日綠色能量對患者前日活動量進(jìn)行反饋，并通過“用綠色能量澆灌一顆小樹”的共同目標(biāo)維持患者運(yùn)動鍛煉動機(jī)及行為。④研究人員及家屬鼓勵。積極鼓勵家屬參與到患者運(yùn)動鍛煉中，并以家庭作業(yè)的形式要求患者每周完成運(yùn)動計(jì)劃，對運(yùn)動鍛煉堅(jiān)持情況良好或體能提升迅速的患者進(jìn)行正面激勵，提升患者運(yùn)動鍛煉依從性。⑤及時調(diào)整運(yùn)動分級。前4周每周1次，后8周每2周1次進(jìn)行體能測試，對運(yùn)動方案進(jìn)行調(diào)整。達(dá)標(biāo)者逐級上升或維持現(xiàn)狀，抑郁癥病情加重、疲乏癥狀加重或在運(yùn)動過程中主訴胸悶、疼痛等不適者降級減量甚至?xí)和！?/p>

表2 抑郁癥相關(guān)性疲乏信息干預(yù)方案

表3 抑郁癥相關(guān)性疲乏動機(jī)性訪談方案

表4 抑郁癥相關(guān)性疲乏分級運(yùn)動方案

1.2.2評價方法 比較兩組干預(yù)前后疲乏、抑郁程度及睡眠質(zhì)量。①疲乏采用多維度疲乏問卷(the Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)[14]測量。該問卷主要測量個體近2周內(nèi)的疲乏情況，共20個條目，采用Likert 5級評分法，總分20～100分，得分越高，說明疲乏程度越高。苗雨等[15]對其進(jìn)行漢化，Chung等[16]將中文版MFI-20量表用于香港地區(qū)137例抑郁癥患者疲乏癥狀評估，顯示Cronbach′s α系數(shù)0.89，重測信度系數(shù)0.73。②抑郁程度采用蒙哥馬利-艾森貝格抑郁量表(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale, MADRS)評估，共10個條目，總分0～60分，評分越高，抑郁程度越嚴(yán)重[17]。中文版量表在重度抑郁癥患者中使用，評價者間信度0.954，2周重測信度系數(shù)0.737，平均內(nèi)容效度0.629，Cronbach′s α系數(shù)0.847。③睡眠質(zhì)量采用匹茨堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評估。量表包含19個條目7個維度，得分范圍0～21分，總分越高，睡眠質(zhì)量越差[18]。干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束由2名研究生調(diào)查。同時對干預(yù)組患者采用出席率、課程滿意度[每次團(tuán)體活動后采用1(非常不滿意) ～5(非常滿意)進(jìn)行評分, 將4分及5分視為滿意；每次團(tuán)體活動滿意率=滿意例數(shù)/該次團(tuán)體活動4輪總參與例數(shù)]、運(yùn)動鍛煉完成率(每周運(yùn)動量≥75%預(yù)期值即視為完成，完成率=完成周數(shù)/12；總體完成率為47例患者完成率求和的均值)及不良事件發(fā)生情況進(jìn)行干預(yù)過程評價。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22．0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、t檢驗(yàn)及Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后疲乏、抑郁程度及睡眠質(zhì)量評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后疲乏、抑郁程度及睡眠質(zhì)量評分比較 分，

2.2干預(yù)過程評價 干預(yù)組共分為4個團(tuán)體，每一團(tuán)體進(jìn)行8次干預(yù)，累計(jì)參與327例次，對比預(yù)期全勤例次376，活動出席率為87.0%。1～8次團(tuán)體活動參與患者分別為46、43、43、38、47、41、42、46例，滿意率分別為89.1%、93.0%、88.4%、94.7%、89.4%、95.1%、97.6%、95.7%。患者總體運(yùn)動鍛煉完成率為63.5%，干預(yù)過程中，無不良事件報告。

3 討論

疲乏是抑郁癥患者重要的軀體化癥狀，可發(fā)生于病程的任意時期，是疾病發(fā)生的先兆癥狀、發(fā)作期的核心癥狀及有效治療后重要的殘留癥狀，并嚴(yán)重影響患者疾病轉(zhuǎn)歸[19]。對歐洲6個國家1 884例抑郁癥患者調(diào)查顯示，疲乏是抑郁發(fā)作患者最常體驗(yàn)到的癥狀，發(fā)生率為73%[20]。Chung等[16]研究顯示，我國香港地區(qū)抑郁癥患者疲乏總分為71.78±13.50(滿分100分)。未經(jīng)治療及處理的疲乏癥狀是引起患者治療抗性及疾病慢性、長期性的重要原因，也是導(dǎo)致患者功能損害的重要原因之一。雖然國內(nèi)外學(xué)者注意到抑郁癥相關(guān)疲乏癥狀，提示應(yīng)“關(guān)注抑郁癥的低動力狀態(tài)”[21]，但尚未系統(tǒng)地對抑郁癥患者的疲乏癥狀進(jìn)行深入探索和針對性有效管理。藥物治療仍然是緩解疲乏癥狀、減輕疲乏影響的一線推薦，常用藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑、去甲腎上腺素多巴胺再攝取抑制劑、促醒劑或中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑等[17]，但藥物均有一定程度的不良反應(yīng)。目前針對疲乏的研究主要集中于癌因性疲乏、慢性疲乏綜合征、多發(fā)性硬化等軀體性疾病引起的疲乏癥狀管理，由于精神科疾病病因及疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸的特殊性，軀體疾病癥狀管理經(jīng)驗(yàn)難以直接應(yīng)用，針對精神科患者的疲乏癥狀管理方案亟需創(chuàng)建及論證[22]。

IMB模式包括3個基本步驟：評估個體現(xiàn)有疾病知識水平并根據(jù)現(xiàn)有最佳實(shí)踐證據(jù)整合信息支持干預(yù)方案；采用動機(jī)性訪談技術(shù)等方式刺激個體行為轉(zhuǎn)變動機(jī)；提供具有可操作性的客觀行為技巧。IMB模式以行為改變的3大決定因素為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行綜合干預(yù)，注重對3個因素的動態(tài)評估及協(xié)調(diào)整合，尤其強(qiáng)調(diào)動機(jī)與自我效能的作用，彌補(bǔ)了多數(shù)行為干預(yù)研究過度重視相關(guān)行為技巧訓(xùn)練的機(jī)械過程而忽略推動這些行為的情感過程的不足[6]。本研究在IMB模式指導(dǎo)下，以信息干預(yù)、動機(jī)性訪談、分級運(yùn)動鍛煉為主的疲乏癥狀干預(yù)可以有效改善患者疲乏癥狀(P<0.01)。既往研究表明，生理狀態(tài)(疼痛、睡眠障礙、飲食狀況差及低體力活動水平)、抑郁癥疾病及治療相關(guān)因素、心理社會因素(低社會支持、孤獨(dú)感、低自我效能)是影響患者疲乏癥狀的主要原因[23-24]。本研究干預(yù)方案針對影響因素制訂：①信息干預(yù)。在信息干預(yù)部分對生理狀態(tài)因素進(jìn)行針對性應(yīng)對措施指導(dǎo)，并邀請患者家屬參與，提升患者及家屬對疾病與癥狀認(rèn)知的同時，提升患者家庭支持。②動機(jī)干預(yù)。軀體化癥狀具有長期存在、反復(fù)出現(xiàn)且應(yīng)用目前的實(shí)驗(yàn)室檢測手段無法發(fā)現(xiàn)其相應(yīng)器官病理基礎(chǔ)的證據(jù)或者癥狀表現(xiàn)與檢查結(jié)果不對稱特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者治療依從性，導(dǎo)致患者對癥狀管理缺乏動機(jī)[25]。本研究以團(tuán)體動機(jī)性訪談為助推，通過發(fā)掘患者內(nèi)心行為轉(zhuǎn)變的需求及矛盾，借由與患者之間關(guān)于癥狀的良好共情及每周癥狀的變化發(fā)展交流，維持并鞏固患者癥狀管理的自我效能，并通過團(tuán)體活動減輕患者孤獨(dú)體驗(yàn)。③行為技巧干預(yù)。1項(xiàng)針對中低收入國家24 230例抑郁癥患者的研究表明，34.8%抑郁癥患者幾乎從不進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，45.7%偶爾或很少參加運(yùn)動鍛煉[26]。由于身體活動減少，軀體行為功能下降，當(dāng)患者在日?；顒又斜仨毟冻龈嗟呐?、消耗更多的精力時，其疲乏水平升高。鍛煉可減少功能性能力的丟失[27]，習(xí)慣性運(yùn)動鍛煉也可通過增加多巴胺與受體結(jié)合以改善疲乏癥狀[28]?！冻扇税┮蛐云７εR床護(hù)理指南》[29]指出，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的指導(dǎo)咨詢、定期對運(yùn)動情況進(jìn)行評價以及來自家屬、同期訓(xùn)練同伴的鼓勵等，可以提高患者運(yùn)動依從性(Ⅱa級證據(jù)，A級推薦)；對接受運(yùn)動療法的患者發(fā)放印有運(yùn)動療法相關(guān)內(nèi)容的紙質(zhì)資料和運(yùn)動水平檢測儀器(如計(jì)步器等)，可有效提高患者運(yùn)動水平(Ⅰb級證據(jù)，A級推薦)。本研究在運(yùn)動鍛煉干預(yù)項(xiàng)目中引入多項(xiàng)運(yùn)動依從性促進(jìn)方案，提高了患者的依從性。本研究顯示，在疲乏嚴(yán)重程度降低的同時，抑郁狀態(tài)和睡眠質(zhì)量也獲得同步改善，與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致[19,30-31]。可能因?yàn)橐钟艋蛞钟舭Y狀與疲乏高度相關(guān)且共病風(fēng)險極高；疲乏癥狀與抑郁可追溯至同樣的神經(jīng)生物學(xué)過程，在抑郁癥患者和存在疲乏癥狀體驗(yàn)患者中可發(fā)現(xiàn)同樣的炎性免疫機(jī)制[32]。

4 小結(jié)

本研究以IMB模式為指導(dǎo)，通過信息干預(yù)、團(tuán)體動機(jī)性訪談、分級運(yùn)動鍛煉為抑郁癥患者提供干預(yù)，有效降低患者疲乏程度，改善抑郁癥狀。本研究樣本量較少，建議開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究以論證方案的有效性。