甘孜藏區(qū)三甲醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境現狀及影響因素分析

陳姍姍，單珍卓瑪，陳 穎，王永瓊

（四川省甘孜藏族自治州人民醫(yī)院ICU，四川 康定 626000）

民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是促進區(qū)域協(xié)調發(fā)展的重要措施之一，然而當前我國民族地區(qū)衛(wèi)生人力資源稀缺成為影響民族區(qū)域經濟發(fā)展的重要問題[1]。四川省甘孜藏族自治州（甘孜州）位于川西高原，由于自然環(huán)境、經濟、歷史等原因，當地衛(wèi)生人才嚴重缺乏，根據《四川省衛(wèi)生資源配置標準》[2]，甘孜州屬于第三類地區(qū)，要求每千人口注冊護士數應達到2.0～3.2人，而2018年《四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示[3]，甘孜州每千人口注冊護士數1.67人，低于全省2.97人的平均水平。潘驚萍等[4]研究顯示，甘孜州在四川民族地區(qū)衛(wèi)生技術人員流出占比為52.4%，居全省第一，護理學人才是民族地區(qū)急需的衛(wèi)生技術人才之一。因此，構建良好的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境，是目前甘孜藏區(qū)面臨的問題。護士執(zhí)業(yè)環(huán)境是促進或制約護理專業(yè)實踐工作場所的相關因素[5]。護士執(zhí)業(yè)環(huán)境健康與否與護士的離職意愿、工作滿意度以及患者的預后、安全等密切相關[6]。研究顯示[7-10]，改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境可以有效降低護士的離職率，提高護士及患者的滿意率，保障護理質量，改善臨床護理結局。為了解甘孜藏區(qū)護士執(zhí)業(yè)環(huán)境現狀，本研究對甘孜州三級甲等綜合醫(yī)院進行護士執(zhí)業(yè)環(huán)境調查，以期為改善該地區(qū)護士執(zhí)業(yè)環(huán)境提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年12月1日～31日采用便利抽樣法，選取甘孜藏族自治州三級甲等醫(yī)院256名執(zhí)業(yè)護士進行電子問卷調查。納入標準：從事護理工作≥1年，具有護士執(zhí)業(yè)證書；排除標準：既往有精神疾病史或認知障礙。所有參與者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表：自制一般資料調查表，內容包括年齡、工齡、性別、職務、職稱、學歷、事業(yè)編制等情況。②護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表：《護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表》[11]由國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心組織編寫，由36個條目和1個總體評價組成，包括10個維度，即醫(yī)院管理參與度、臨床護理專業(yè)性、領導與溝通、質量管理、內部支持、醫(yī)護合作、專業(yè)提升、人力配備、社會地位、薪酬待遇。每個條目分值為0～100分，“0分”表示非常不滿意或非常不同意，“100分”表示非常滿意或非常同意，評分越高表示執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。

1.2.2 資料收集方法 此次問卷調查采用電子問卷的方式。調查前，由調查者解釋研究目的和調查內容，以及參與者的權利，征得研究對象同意后，再由經過統(tǒng)一培訓的調查員使用統(tǒng)一指導語說明問卷填寫方法及注意事項，要求被參與者匿名填寫，并按自身感受如實填寫。本次調查共收回256份，剔除無效問卷12份，有效問卷244份，問卷有效率為95.31%。

1.3 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析整理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，多組間比較用F檢驗；維度間相關性用Spearman相關性分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境各維度評分情況 244名護士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評分為（71.97±16.02）分，各維度評分由高到低依次為：質量管理、醫(yī)護合作、人力配置、臨床護理專業(yè)性、專業(yè)提升、領導與溝通、內部支持、社會地位、薪酬待遇和醫(yī)院管理參與度，見表1。

表1 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境各維度評分情況（，分）

2.2 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，學歷和事業(yè)編制與甘孜藏區(qū)三甲醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境有相關性，學歷越高評分越高，編制內執(zhí)業(yè)護士評分高于非事業(yè)編制執(zhí)業(yè)護士，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素的單因素分析[n（%），]

表2 （續(xù)）

2.3 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素的多元線性回歸分析以護士執(zhí)業(yè)環(huán)境總平均評分作為因變量，一般資料和執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素作為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示學歷、是否事業(yè)編制是護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的獨立影響因素，見表3。

表3 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 執(zhí)業(yè)護士結構年輕化 從年齡結構上看，68.03%為30歲及以下的護士，而工作≤10年的護士占72.95%，這與國內的其他調查研究結果相近[12-15]。說明甘孜藏區(qū)執(zhí)業(yè)護士結構偏年輕化。近年隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，國家政府和省級部門也不斷提高對民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視，先后出臺多項政策性文件，這些政策對貧困的民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起著積極推動作用。隨著醫(yī)院擴建，注冊護士大量增加，很大程度緩解了護理人才短缺的問題，但甘孜藏區(qū)護理人才仍嚴重缺乏，同時護理隊伍的年輕化也給護理管理者帶來一定管理難度。

3.2 高學歷護理人才缺乏 從學歷結構上看，執(zhí)業(yè)護士以本科為主，占54.92%，大專占42.21%，中專占2.46%，而研究生學歷僅占0.41%，高學歷人才嚴重缺乏?？赡苁墙赆t(yī)院發(fā)展，在解決人力資源短缺問題時主要以聘用為主，而聘用護士大多學歷不高；另外，甘孜州地處川西高原，自然環(huán)境惡劣、社會經濟發(fā)展相對滯后、工作生活條件艱苦，留住和引進高學歷人才仍比較艱難。衛(wèi)生人才資源的缺失已成為民族地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要障礙[16]。因此，管理者應積極思考更多有效的留住和引進護理人才的政策、措施，加大人才引進力度，鼓勵護理人員在職深造，提高護理人員的學歷水平，建立合理有效的激勵機制，提高待遇，提供更多公平的學習和晉升機會[17]。

3.3 執(zhí)業(yè)護士職稱結構不均衡 在職稱結構方面，大部分護士是初級職稱，占81.56%，中級占12.70%，高級占5.74%。高級職稱比重較小，初級職稱占主體，導致護理人才斷層，影響整體醫(yī)療護理質量的提升[18]。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，為解決臨床護理人才短缺問題，在短期內聘用大量護理人員，護理隊伍壯大迅速，因而護理隊伍以低年資護士為主，加之激勵機制不完善，高年資和高職稱護理人員未能按職、分層上崗，從而造成職稱結構不均衡。低年資護士作為醫(yī)院的新生力量，處于職業(yè)發(fā)展的探索階段，是進行職業(yè)生涯規(guī)劃指導的關鍵時期[19]，然而由于其業(yè)務能力、專業(yè)理論知識、自我防護意識、護理風險防范意識及護患溝通能力欠缺，存在發(fā)生護理不良事件和護理糾紛風險[20]，因此管理者應關注低年資護士的，鼓勵其接受繼續(xù)教育，使低年資護士能快速成長。

3.4 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境有待提高 本研究顯示，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評分為（71.97±16.02）分，低于2017年全國三級醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評總分及青海省和貴州省護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評總分[12，14，21]，可能是甘孜藏區(qū)地處川西高原，社會經濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯緩，管理理念落后，醫(yī)院的薪酬分配制度不完善，不能提供良好的職業(yè)發(fā)展平臺等原因引起。管理者應關注護士執(zhí)業(yè)環(huán)境，根據當地的實際情況，制訂完善的薪酬分配制度，提供良好的職業(yè)發(fā)展平臺。本研究中，評分最高的維度是質量管理，說明醫(yī)院在近年的發(fā)展過程中，比較重視護理質量管理，利于為藏區(qū)民眾提供安全、優(yōu)質的護理服務，這將有利于藏區(qū)護理事業(yè)發(fā)展。評分最低的是醫(yī)院管理參與度，這與國內許多其他研究結果一致[12-15]。說明護士在醫(yī)院管理事務方面的參與度較低。管理者可借鑒國外磁性醫(yī)院管理方法，建立護士參與管理的機制，賦予臨床護士更多的專業(yè)自主權，鼓勵護理人員參與醫(yī)院的管理決策。有研究顯示[22]，通過引進國外磁性醫(yī)院的評價標準，鼓勵護士參與決策、改革護理模式、加強醫(yī)護合作等方面進行積極干預，護士的職業(yè)倦怠水平及離職率明顯改善。本研究顯示，社會地位和薪酬待遇評分較低，這與2018年青海省護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評一致[12]。甘孜州衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后，管理者對護理專業(yè)的認可度較低，不重視護理執(zhí)業(yè)環(huán)境，加之薪酬分配制度和福利待遇不合理，導致護理人員對職業(yè)價值和社會地位感知較低。管理者應重視護士職業(yè)發(fā)展，提供良好公平的執(zhí)業(yè)發(fā)展平臺和參與醫(yī)院管理的機會，完善合理的薪酬分配制度，提高護士職業(yè)認同感。

3.5 學歷、是否事業(yè)編制影響護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分 本結果顯示，學歷與護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分存在正相關關系（P＜0.05），這與其他相關研究結果有所不同[13-15]，分析原因可能是近年管理者意識到高學歷人才的重要性，從而加大了本科及以上學歷的人才引進力度，引進人才在職業(yè)發(fā)展方面有一定優(yōu)勢，同時為了鼓勵低學歷護理人員在職深造，在收入方面與學歷成正相關關系；另外，低學歷護士大多為低年資護士，工作在臨床一線，夜班頻繁，缺乏工作經驗，還需面對復雜的醫(yī)患關系，心理壓力大，對職業(yè)認同感低；因此，學歷越高的護理人員對職業(yè)價值的感知越高。本研究顯示，事業(yè)編制護理人員的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分遠高于非事業(yè)編制人員，這與國內其他研究結果一致[12，13]。事業(yè)編制在某種程度上是薪酬待遇的體現，編制的不同造成執(zhí)業(yè)環(huán)境評分也有不同[23]。在醫(yī)院快速發(fā)展過程中，臨床護理人力資源的緊缺嚴重影響了臨床護理工作的正常運行，而編制外護理人員的加入很快解決了這一問題。目前，聘用護士已是臨床護理工作的主力軍。但受現行體制影響，大多數醫(yī)院對于在編護士和聘用護士在管理和使用上區(qū)別對待，一般聘用護士和在編護士有相同甚至更強的工作量，工作風險性較高且工資待遇較低，外出學習和進修升遷的機會也較少，這種特殊性容易導致消極的工作態(tài)度進而產生倦怠感[24]。因此，管理人員應給予聘用護士更多的關注，適當提高薪酬和福利待遇，提供公平的職業(yè)發(fā)展平臺，力爭做到同工同酬，才能提高聘用護士的積極性和職業(yè)認同感。

綜上所述，甘孜藏區(qū)三甲醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境有待提高，護理隊伍偏年輕化，高學歷和高年資護理人才缺乏。管理者應關注護士執(zhí)業(yè)環(huán)境，提供良好的職業(yè)發(fā)展平臺，建立護士參與醫(yī)院管理的制度，完善激勵機制，改善薪酬待遇，穩(wěn)定護理人才隊伍，提高護理隊伍的整體素質。