纖維氣管鏡直視下Y型金屬覆膜氣管支架置入術(shù)的麻醉管理

袁友紅，劉曉磊，周翠云，張奕文，邢祖民

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院/佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528300）

Y型金屬覆膜氣管支架置入（Y-shaped covered metallic tracheal stent insertion）是治療隆突周圍中央氣道復(fù)合性病變的有效手段，有研究顯示[1-4]，在DSA下或硬質(zhì)氣管鏡下放置Y型金屬支架治療重度中央氣道復(fù)合性病變效果顯著。但是，DSA需要持續(xù)透視引導(dǎo)支架導(dǎo)絲置入氣管，增加了術(shù)者和患者受輻射的X線劑量；硬質(zhì)氣管鏡設(shè)備昂貴，且技術(shù)難度高，臨床上難以廣泛開展。為獲得更高的安全性和療效，本研究回顧性分析我院在2020年1月～8月采取全麻下喉罩通氣纖維氣管鏡直視下行Y型金屬覆膜氣管支架置入術(shù)4例，并結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，總結(jié)Y型金屬覆膜氣管支架置入術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月～8月在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科治療的復(fù)合性中央氣道病變患者4例，男3例，女1例，年齡71～78歲。所有患者均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅲ級(jí)，呼吸困難評(píng)價(jià)按照醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表（MRC）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分2級(jí)以上，均有不同程度的呼吸困難。術(shù)前常規(guī)行胸部螺旋CT、纖維氣管鏡檢查及組織病理檢查明確病因、氣道病變部位及狹窄程度、長(zhǎng)度，個(gè)體化定制氣道支架，支架由南京微創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司定制生產(chǎn)的MTN鎳鈦覆膜Y型鎳鈦記憶合金支架。所有患者和家屬于術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉前評(píng)估 術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)夥治黾靶碾妶D等相關(guān)檢查。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身一般情況和氣道進(jìn)行麻醉評(píng)估。

表1 患者一般資料

1.2.2 麻醉方法 患者未使用術(shù)前藥。入室開放上肢靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)前頭高位或坐位下經(jīng)加壓面罩純氧吸入，待SpO2＞90%后開始全身麻醉誘導(dǎo)。采用靶控輸注丙泊酚血漿濃度2.5～3.5 μg/ml、瑞芬太尼效應(yīng)室濃度4～5 ng/ml、順式阿曲庫(kù)銨0.06～0.1 mg/kg進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，然后經(jīng)口盲探置入4#喉罩。經(jīng)觀察PETCO2及聽診，并行纖維支氣管鏡確定喉罩位置后給氣囊適度充氣固定，喉罩口接T形通氣接頭，麻醉機(jī)Y型接管銜接側(cè)通氣管容量控制純氧機(jī)械通氣，氣管內(nèi)操作過程中改手法控制呼吸。氣管內(nèi)支架釋放過程中，暫停通氣，斷開呼吸回路與喉罩的連接，經(jīng)喉罩腔內(nèi)完成操作。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚血漿濃度2.5～3.5 μg/ml和瑞芬太尼效應(yīng)室濃度4～10 ng/ml，Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度，麻醉深度指數(shù)（NT指數(shù)）維持在D2水平。

1.2.3 手術(shù)方法 檢查者將纖維支氣管鏡從T形接頭吸痰孔內(nèi)插入進(jìn)行檢查，確定狹窄位置，必要時(shí)對(duì)氣道內(nèi)腫物進(jìn)行介入治療，清除氣道內(nèi)分必物和壞死物質(zhì)，經(jīng)氣管鏡操作通道分別在左主支氣管、右主支氣管置入導(dǎo)絲，Y型金屬覆膜支架置入器循導(dǎo)絲進(jìn)入，移動(dòng)喉罩，循喉罩旁纖維氣管鏡同時(shí)進(jìn)入氣道，在纖維氣管鏡直視下見支架到達(dá)氣管隆突部位，旋松安全鎖，握住后手柄保持靜止，后撤前手柄至定位所處，拽出捆綁線釋放支架，待支架左、右分支全部釋放，松開限位鎖，握住后手柄保持靜止，后撤前手柄全部釋放支架，退出置入器，重新循T形接頭吸痰孔內(nèi)進(jìn)纖維氣管鏡，確定Y型金屬覆膜氣管支架膨脹、在位，氣管、左、右主支氣管顯示。

2 結(jié)果

4例患者均成功置入Y型金屬覆膜氣管支架，手術(shù)時(shí)間25～80 min，麻醉時(shí)間45～97 min，支架置入時(shí)間（氣道開放無通氣時(shí)間）2.5～4.5 min。所有患者在檢查過程中生命體征平穩(wěn)，BP、HR波動(dòng)于基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)，無一例出現(xiàn)明顯心律失常、嗆咳、出血、支架移位，SpO2在支架置入后較基礎(chǔ)值明顯改善，能維持在98%以上，PETCO2術(shù)中出現(xiàn)一過性升高，支架置入后下降明顯，術(shù)畢12～20 min拔出喉罩，術(shù)后呼吸困難立即改善。術(shù)后第1天復(fù)查纖維氣管鏡未發(fā)現(xiàn)支架移位、氣道出血、黏膜損傷等并發(fā)癥。

3 討論

中央氣道復(fù)合性病變?yōu)樵l(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤直接壓迫、侵犯或是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫隆突周圍的中央氣道（氣管下段、左、右主支氣管多支累及），早期無癥狀或者癥狀輕微，故診斷時(shí)已經(jīng)是中晚期，可導(dǎo)致患者在臨床上出現(xiàn)不同程度的呼吸困難或窒息死亡。傳統(tǒng)的外科袖狀切除、支氣管切除并行氣道重建等手術(shù)適應(yīng)證窄，手術(shù)損傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，患者全身狀態(tài)差，多無法耐受外科手術(shù)。放置普通直形柱狀支架無法解決氣管狹窄問題，應(yīng)用Y型支架對(duì)于解決這些難題起到立竿見影的效果[5]。研究表明[6]，Y型硅酮支架治療復(fù)雜性氣道病變療效好，但是硅酮支架置入需要硬質(zhì)氣管鏡，且硬質(zhì)氣管鏡設(shè)備昂貴、對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，故在臨床上未廣泛應(yīng)用。Y型金屬支架置入技術(shù)成熟，多在DSA局麻下操作[3]，但術(shù)中患者意外的嗆咳、掙扎躁動(dòng)會(huì)明顯影響支架的準(zhǔn)確定位和釋放，因此建議氣道阻塞明顯，呼吸困難嚴(yán)重，全身一般情況差，合并心肺功能不全，治療中可能出現(xiàn)大出血，配合度差，以及無法耐受或接受局麻的患者采用全麻[5]。全身麻醉消除了患者的緊張和恐懼心理，患者的耐受性好，術(shù)者無后顧之憂，只要在纖維氣管鏡直視下精確定位，準(zhǔn)確釋放支架，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。

氣道介入的手術(shù)操作嚴(yán)重影響了麻醉過程中的氣道管理，所以這類手術(shù)的麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)極高。為使得麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行，麻醉前評(píng)估尤其是麻醉前氣道評(píng)估顯得尤為重要[7]，是進(jìn)行手術(shù)治療的基礎(chǔ)。術(shù)前胸部CT和纖維氣管鏡檢查明確氣管狹窄的部位、狹窄程度、長(zhǎng)度、肺不張的部位及合并癥的情況，本組4例均為重度狹窄，1例雙側(cè)胸腔積液，左主支氣管開口2/3堵塞，右主支氣管完全堵塞；1例氣管下端、左、右主支氣管重度狹窄合并堵塞性肺炎；1例左主支氣管重度狹窄（狹窄約90%）；1例左主支氣管完全堵塞。4例患者術(shù)前均存在不同程度的呼吸困難，按呼吸困難量表（即MRC）評(píng)分達(dá)到2級(jí)以上。根據(jù)患者呼吸困難癥狀的嚴(yán)重程度選擇合適的術(shù)中通氣工具和合理的通氣管理方式直接關(guān)系到患者的安全和手術(shù)的成功。阮霞等[8]報(bào)道氣管插管下纖維支氣管鏡實(shí)時(shí)引導(dǎo)金屬支架置入術(shù)可迅速解除氣道梗阻。本組中考慮患者氣道內(nèi)狹窄長(zhǎng)，病灶距離聲門較近，使用氣管插管可能損傷或遮擋病灶，喉罩不占用患者的氣管內(nèi)空間，對(duì)循環(huán)功能影響輕微，本組4例患者均在丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼誘導(dǎo)后置入喉罩通氣下順利完成手術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況采用容量控制通氣或手法控制通氣，未出現(xiàn)明顯缺氧。雖然喉罩內(nèi)徑較大，給支架置入器提供了充足的通過空間，但由于Y型支架置入器直徑較大，喉罩內(nèi)徑不足以同時(shí)通過支架置入器和纖維氣管鏡。本組選擇在喉罩通道循導(dǎo)絲進(jìn)入支架置入器，移動(dòng)喉罩循喉罩旁同時(shí)進(jìn)入纖維氣管鏡進(jìn)入氣道，這給術(shù)中的通氣管理帶來一定難度。為了獲得更高的安全性，一是在全身麻醉誘導(dǎo)后，持續(xù)給純氧改善缺氧狀態(tài)、增加氧儲(chǔ)備，延長(zhǎng)無通氣手術(shù)耐受時(shí)間；二是盡可能控制氣管支架置入操作時(shí)間，本組最長(zhǎng)時(shí)間為4.5 min；三是操作過程中密切監(jiān)測(cè)喉罩的位置，由于氣管鏡檢查過程中需要反復(fù)進(jìn)出氣道，支架置入操作中需要移動(dòng)喉罩，均可能導(dǎo)致喉罩下端開口不能正對(duì)聲門影響通氣，因此氣管內(nèi)操作過程中手法控制呼吸關(guān)注氣道內(nèi)壓力，必要時(shí)氣管鏡下調(diào)整喉罩位置。

Y型金屬覆膜氣管支架置入氣道刺激大，且一旦置入不易移動(dòng)或取出，為了降低氣道刺激性反應(yīng)，減少嗆咳、氣道痙攣等帶來的支架錯(cuò)位、移位等風(fēng)險(xiǎn)，我們一是全麻后纖維支氣管鏡過聲門、隆突和操作部位時(shí)使用1%利多卡因表面麻醉加強(qiáng)；二是使用Narcotrend監(jiān)測(cè)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度維持良好的麻醉深度；三是使用了小劑量的順式阿曲庫(kù)銨，這樣可以保持患者完全地制動(dòng)，便于操作者在纖維氣管鏡直視下精確定位、釋放支架。本組未發(fā)生1例支架移位、出血等手術(shù)并發(fā)癥，提高了手術(shù)的安全性及支架置入的準(zhǔn)確性。有研究認(rèn)為[9，10]，喉罩通氣處理困難氣道保留自主呼吸，一般認(rèn)為患者在呼吸困難時(shí)可能無法耐受肌松藥，肌松藥的使用導(dǎo)致氣道塌陷進(jìn)一步加重缺氧。本組均使用了小劑量的肌松藥，術(shù)中未出現(xiàn)明顯缺氧，雖然PETCO2術(shù)中出現(xiàn)一過性升高，考慮與手術(shù)操作過程中暫時(shí)停止通氣或通氣量不足所致二氧化碳潴留有關(guān)，支架置入后下降，操作結(jié)束后順利移除喉罩，無蘇醒延遲和肌松殘余。

綜上所述，纖維氣管鏡直視下行Y型金屬覆膜氣管支架置入術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，在充分麻醉前評(píng)估尤其是麻醉前氣道評(píng)估后，通過加強(qiáng)操作中的通氣管理，使用全身麻醉下進(jìn)行該手術(shù)安全有效，明顯改善通氣功能，為進(jìn)一步綜合治療贏得寶貴的時(shí)間。