改良縫線錨釘縫合修復(fù)近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌板損傷

曹樹明，周 強，張建兵，詹海華，宮可同

天津市天津醫(yī)院手顯微外科，天津，200040

手指近指間關(guān)節(jié)掌板損傷是手指外傷的常見情況，常常由于劇烈的過伸暴力引起，多為近指間關(guān)節(jié)掌板的撕脫性損傷，嚴(yán)重時常合并中節(jié)基底掌側(cè)撕脫性骨折及關(guān)節(jié)脫位［1，2］。根據(jù)掌板損傷程度，Eaton將其分為三型：I型為單純掌板撕脫損傷，II型為合并中節(jié)基底小的撕脫骨折，III型為中節(jié)指骨基底掌側(cè)較大的骨折塊，常常累及較大關(guān)節(jié)面［3］。II及III型掌板損傷常合并撕脫骨折塊，如不能良好復(fù)位，后期存在骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛及活動受限等并發(fā)癥，該類損傷的治療臨床報道較少，效果不一［4］。2017年5月～2019年4月，本科采用復(fù)合可吸收骨錨結(jié)合改良縫合法修復(fù)10例新鮮的II和III型掌板損傷，取得良好的臨床效果。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前明確診斷，患者有明確外傷史，受傷原因明確，受傷手指近指間關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限。查體見手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹、屈伸活動受限，側(cè)方應(yīng)力試驗陰性，近指間關(guān)節(jié)過度背伸，掌板試驗陽性。側(cè)位X線片見中節(jié)指骨掌側(cè)基底撕脫骨折塊（圖1a），部分病例可見近指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位。

1.2 麻醉與體位

所有患者均采用平臥位，患肢外展于側(cè)臺上，所有手術(shù)均在Wide-Awake麻醉下進(jìn)行，術(shù)中均不使用止血帶［5］。

1.3 手術(shù)操作

術(shù)中采用Jupiter等［6］報道使用的方法，以中節(jié)指橫紋為中線，向橈側(cè)或尺側(cè)作三角形切口，向側(cè)方掀起三角形皮瓣，依次切開皮膚、皮下，向兩側(cè)牽開雙側(cè)神經(jīng)血管束，暴露出屈肌腱腱鞘，切開A3、C1、C2滑車，顯露屈指淺深肌腱，使用橡皮筋將屈伸肌腱向兩側(cè)拉開，暴露出撕脫的掌板及中節(jié)基底掌側(cè)骨折塊，清理骨折端，沖洗干凈后，使用2.0 mm克氏針在中節(jié)基底骨折面上鉆孔，角度為垂直于骨折面［7］，擰入美國Arthrex公司產(chǎn)的直徑2.4 mm復(fù)合可吸收骨錨，將尾線理順備用（圖1b）。復(fù)位近側(cè)指間關(guān)節(jié)，使用1枚1.0 mm克氏針斜45°角固定近指間關(guān)節(jié)于伸直位，術(shù)中行C形臂X線機透視確認(rèn)關(guān)節(jié)對位良好。將錨釘尾線分別自撕脫骨塊兩邊緣處穿出（注意動作要輕柔，以免夾碎骨折塊），盡量使用錨釘尾線所帶的針縫穿骨折塊的兩側(cè)邊緣，可避免骨折塊再碎裂（如骨折塊較大或骨皮質(zhì)較厚，可使用細(xì)克氏針兩側(cè)鉆孔），此時助手使用骨膜剝離子向遠(yuǎn)端推壓復(fù)位中節(jié)基底骨折塊，術(shù)中可直視看到遠(yuǎn)端骨折線，待骨折復(fù)位后，將錨釘尾線交叉縫合屈指淺肌腱的兩側(cè)止點后，于骨折塊中央處打結(jié)固定，使撕脫骨折塊得以捆綁固定，以打3個結(jié)為宜，減少線結(jié)反應(yīng)，盡可能將線結(jié)置于邊緣或者深層，保持屈肌腱滑動床的光滑。術(shù)中再次行C臂透視確認(rèn)骨折塊對位對線滿意，關(guān)節(jié)面平滑（圖1c）。創(chuàng)面內(nèi)徹底止血，沖洗干凈，使用4-0可吸收線縫合掌板周圍關(guān)節(jié)囊，縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后鋁板固定患指4周，4周后復(fù)查第1次X線片，如骨折無移位，則拆除鋁板，鼓勵患者積極主動活動掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。術(shù)后6周復(fù)查X線片，如骨折愈合（圖1d），拔出克氏針，緩慢被動活動近指間關(guān)節(jié)后，指導(dǎo)患者主動屈伸活動近側(cè)指間關(guān)節(jié)，并逐漸加大活動度，囑患指不可粗暴鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)。在此期間，可配合一些康復(fù)治療，如紅外線、激光治療，改善腫脹。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組病例10例10指，男9例，女1例；年齡16～50歲，平均（31.70±13.25）歲。致傷因素：運動性損傷6例，扭傷1例，摔傷3例。受傷手指：中指3例，環(huán)指1例，小指6例，其中II型2例，III型9例，伴有關(guān)節(jié)脫位4例。受傷時間2～14 d，平均（6.80±3.55）d。所有患者均為閉合性損傷，無開放性傷口，不合并神經(jīng)肌腱、血管損傷。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

2.2 結(jié)果

所有患指傷口均I期愈合，無傷口感染、皮膚壞死，無線結(jié)及排異反應(yīng)。10例患者均獲得12～15個月隨訪，平均（12.90±0.94）個月。末次隨訪時，所有患者均無骨折塊壞死吸收、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。術(shù)后X線片示骨折均達(dá)到解剖復(fù)位，骨折愈合時間6～8周，骨折塊均無移位。10例10指的近指間關(guān)節(jié)活動度均明顯改善，參考中華醫(yī)學(xué)會手外科分會上肢部分功能TAM系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)8例（圖1e,1f），良2例，優(yōu)良率100.00%［9］。術(shù)后功能外觀見圖1e,1f。

圖1 患者，男，18歲，左小指近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌板撕脫骨折 1a:術(shù)前側(cè)位X線片示左小指中節(jié)基底掌側(cè)撕脫骨折 1b:掌側(cè)入路，牽開屈肌腱，中節(jié)基底掌側(cè)骨折線處鉆孔置入錨釘，理順尾線 1c:術(shù)中C形臂透視，1枚克氏針固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)于伸直位，錨釘縫合固定骨塊后，骨折塊解剖復(fù)位 1d:術(shù)后6周側(cè)位X線片示骨折塊愈合、關(guān)節(jié)面平滑 1e:術(shù)后5個月隨訪，左小指正位外觀，小指完全伸直，瘢痕不明顯 1f:術(shù)后5個月側(cè)位外觀相，左小指屈曲功能正常

3 討論

急性單純性掌板撕脫傷多采用閉合復(fù)位支具外固定，后期輔以康復(fù)鍛煉，可以獲得近98%的優(yōu)良率［9］。但I(xiàn)I及III型掌板損傷必須行手術(shù)治療，因撕脫骨塊較小，常難以牢靠固定［10］。目前常用的手術(shù)方法包括：（1）單純克氏針固定，易出現(xiàn)后期移位和骨折塊碎裂［11］；（2）抽出鋼絲固定，存在鋼絲外露、釘?shù)栏腥句摻z斷裂等可能［12］；（3）Mitek骨錨固定，易導(dǎo)致骨折塊受力不均勻，出現(xiàn)邊緣翹起，引起骨折不愈合或者關(guān)節(jié)面不光滑［7］；（4）雙線加壓固定法，該術(shù)式操作比較困難，且易增加醫(yī)源性損傷［13］。相關(guān)文獻(xiàn)報道中，中節(jié)基底掌板撕脫骨折術(shù)后的關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率為81%～93%。本組病例中，術(shù)后隨訪患指近指關(guān)節(jié)活動度均能達(dá)到90°或以上，手指功能明顯好轉(zhuǎn)，優(yōu)于以往報道。

與以往的手術(shù)方式相比，本方法優(yōu)點：（1）錨釘尾線通過尾針直接從骨折塊邊緣穿出，不需要在骨折塊上鉆孔，有效減少骨折塊醫(yī)源性碎裂的風(fēng)險；（2）不使用褥式縫合，穿出后交叉縫合指淺屈肌腱止點，于骨折塊處打結(jié)，捆綁固定骨折塊，避免骨折塊中心處穿出打結(jié)時導(dǎo)致骨折塊邊緣翹起，確保關(guān)節(jié)面的光滑，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，且縫合處為屈指淺肌腱止點，不影響其功能；（3）術(shù)中無需鉆取骨道，操作簡單；（4）骨錨臨床吸收期為24～36個月，足以維持骨折塊達(dá)到骨性愈合，為后期康復(fù)鍛煉提供足夠強度。錨釘直徑為2.4 mm，有更強的把持力，且錨釘可以吸收，無內(nèi)固定殘留的顧慮［14］；（5）使用Wide-Awake麻醉，減少臂叢麻醉的風(fēng)險及費用，也可避免局麻使用指根止血帶所帶來的操作不便［5］。

術(shù)中注意事項：（1）推入錨釘時切勿暴力，將錨釘穿透至對側(cè)皮質(zhì)；（2）錨釘尾線穿骨折塊及推壓骨折塊時一定要輕柔，以免導(dǎo)致骨折塊碎裂；（3）錨釘打結(jié)時宜牢不宜多，減少對屈肌腱的干擾。

總之，復(fù)合可吸收骨錨結(jié)合改良縫合法修復(fù)近指間關(guān)節(jié)掌板撕脫骨折，骨折塊固定確切牢靠，符合關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖重建原則，既能保證骨折牢靠愈合，也可避免出現(xiàn)掌板攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，手術(shù)操作簡單，術(shù)后結(jié)合科學(xué)的功能鍛煉，均可恢復(fù)非常好的功能。雖然本方法術(shù)后效果優(yōu)于以往報道，但本組病例均為新鮮骨折，且病例數(shù)較少，仍需要進(jìn)一步臨床探索完善。