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    全膝關(guān)節(jié)置換加速康復(fù)的早期結(jié)果△

    2021-06-02 00:09:50柴瑞寶
    中國(guó)矯形外科雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:置換術(shù)膝關(guān)節(jié)切口

    柴瑞寶,劉 茄,陳 睿

    (1.山東省濟(jì)寧市魚(yú)臺(tái)縣人民醫(yī)院,山東魚(yú)臺(tái)272300;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,山東泰安271000;3.解放軍第902醫(yī)院骨科,安徽蚌埠233000)

    加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是以循證證據(jù)為依據(jù),對(duì)圍手術(shù)期措施予以?xún)?yōu)化的科學(xué)、系統(tǒng)舉措,其通過(guò)與多學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合,并允許患者及家屬參與,強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理、內(nèi)部措施整合,以使對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激性刺激降低,加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,以無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)應(yīng)激、無(wú)痛為終極目標(biāo)[1,2]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為現(xiàn)階段臨床應(yīng)用較廣泛的關(guān)節(jié)重建術(shù)式,可發(fā)揮緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能作用[3,4]。雖現(xiàn)階段此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)漸趨成熟,但對(duì)圍術(shù)期管理和術(shù)后康復(fù)均有更高的要求[5]。本次研究針對(duì)所選相關(guān)病例,應(yīng)用ERAS理念展開(kāi)干預(yù),現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)第1診斷與2015 AA膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合;(2)擬行單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA);(3)患者臨床資料完整。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)損害;(2)雙側(cè)同期手術(shù)者;(3)翻修TKA術(shù);(4)合并明顯內(nèi)科疾病,影響術(shù)后康復(fù)者。

    1.2 一般資料

    2017年10月~2019年10月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例,符合上述標(biāo)準(zhǔn),納入本研究,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1,兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、病程、BMI和側(cè)別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

    表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

    1.3 手術(shù)方法

    所有患者均采用全身麻醉,取膝前正中切口,從其髕骨上極約5 cm處直至其脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)下方,依次切開(kāi)皮膚、筋膜層;再切開(kāi)股四頭肌腱,直至關(guān)節(jié)腔。將髕骨向外翻轉(zhuǎn),充分暴露膝關(guān)節(jié)。切除炎性的滑膜組織,同時(shí)切除前后交叉韌帶、部分髕下脂肪墊、半月板等;將脛骨平臺(tái)、股骨髁的增生骨贅全部清除。安裝脛骨定位器,確認(rèn)脛骨截骨面與脛骨解剖軸垂直,行后傾5°脛骨截骨。安裝股骨髓內(nèi)定位,6°外翻股骨遠(yuǎn)端截骨,伸直膝關(guān)節(jié),牽拉下肢,置入適當(dāng)厚度的Spacer,松解內(nèi)側(cè)軟組織,平衡膝關(guān)節(jié)伸直間隙,并評(píng)估下肢力線(xiàn)與伸膝穩(wěn)定性。屈膝90°,用板狀撐開(kāi)器打開(kāi)內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股間室,根據(jù)伸直間隙標(biāo)記股骨后髁截骨量,根據(jù)標(biāo)記決定股骨假體外旋角度。股骨測(cè)量以確定股骨假體大小,參照后髁標(biāo)記線(xiàn)放置四合一截骨塊,再次將同一Spacer插入屈膝間隙,確定屈膝間隙與伸膝間隙等同、屈膝穩(wěn)定性好之后完成股骨截骨。修整髕骨并髕骨去神經(jīng)化。涂抹骨水泥,依次安放脛骨假體、股骨假體及墊片,伸直膝關(guān)節(jié)給骨水泥加壓,去除多余骨水泥。待骨水泥完全硬化,沖洗,逐層縫合切口。

    1.4 圍手術(shù)期康復(fù)方法

    1.4.1 ERAS組

    術(shù)前:完善入院評(píng)估,進(jìn)行科普宣教,立即開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng)(圖1a,1b)、直腿抬高訓(xùn)練等功能鍛煉(圖1c),口服塞來(lái)昔布膠囊超前鎮(zhèn)痛。

    術(shù)前1 d開(kāi)展手術(shù)適應(yīng)性訓(xùn)練,個(gè)性化開(kāi)展腸道管理,即依據(jù)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型,制定禁食禁飲標(biāo)準(zhǔn);在手術(shù)開(kāi)展前2 h,可取生理鹽水或清亮液體飲用,以緩解胃腸不適;預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,可常規(guī)選擇二代頭孢制劑應(yīng)用;在常規(guī)切皮前或松止血帶前5~10 min,取氨甲環(huán)酸20 mg/kg靜脈滴注。

    術(shù)中:麻醉、消毒、手術(shù)時(shí)使用溫毯,術(shù)中不常規(guī)導(dǎo)尿,僅在預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)1.5 h以上的患者選擇導(dǎo)尿;可選擇使用控制性降壓,將收縮壓控制在90~110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);可選擇性不使用止血帶。依據(jù)切口滲血情況,對(duì)是否放置引流,或普通負(fù)壓引流進(jìn)行確定,大多數(shù)病例無(wú)需放置引流。

    術(shù)后:給予格拉司瓊靜滴1 d,預(yù)防術(shù)后惡性嘔吐;術(shù)后6 h穿梯度壓力彈力襪、冰敷;術(shù)后12 h給予低分子肝素鈣或利伐沙班片抗凝,出院后口服利伐沙班片抗凝至術(shù)后14 d;放置引流者于術(shù)后24~36 h拔除引流管;術(shù)后第1d開(kāi)展床邊主動(dòng)性屈膝練習(xí)(圖1d,1e),并扶助行器自主行走(圖1f);術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后首日,各取氨甲環(huán)酸1 g靜滴;術(shù)后1~7 d,行直腿抬高訓(xùn)練;并對(duì)疼痛進(jìn)行規(guī)范化管理,積極預(yù)防手術(shù)部位感染及手術(shù)切口并發(fā)癥。

    圖1 患者,女,72歲,左膝骨關(guān)節(jié)炎,行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),圍手術(shù)期EARS 1a,1b:術(shù)前即行踝泵訓(xùn)練,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 1c:術(shù)前即主動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練,加強(qiáng)股四頭肌肌力 1d,1e:術(shù)后第1 d即被動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)活動(dòng),改善關(guān)節(jié)屈伸功能 1f:術(shù)后第1 d下床行走,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成

    1.4.2 常規(guī)組

    術(shù)前:向患者講解手術(shù)方式、并發(fā)癥及預(yù)防措施,指導(dǎo)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方法,不給予塞來(lái)昔布膠囊口服;術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h;預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,可常規(guī)選擇二代頭孢制劑應(yīng)用;在常規(guī)切皮前不給予氨甲環(huán)酸注射液靜脈滴注。

    術(shù)中:麻醉、消毒、手術(shù)時(shí)不應(yīng)用溫毯;常規(guī)使用止血帶,不使用氨甲環(huán)酸注射液;術(shù)中常規(guī)放置引流管。

    術(shù)后:不給予格拉司瓊靜滴預(yù)防惡性嘔吐;術(shù)后不給予氨甲環(huán)酸注射液靜滴;術(shù)后6 h禁食水;術(shù)后12 h給予低分子肝素鈣或利伐沙班片抗凝,出院后口服利伐沙班片抗凝至術(shù)后14 d;于術(shù)后24~36 h內(nèi)將引流管拔除;術(shù)后2 d行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,術(shù)后2 d扶助行器下床活動(dòng)。

    1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    記錄兩組患者圍手術(shù)期資料,包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量,術(shù)后首次排尿時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、獨(dú)立活動(dòng)時(shí)間、平均住院天數(shù)。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、美國(guó)特殊外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)膝評(píng)分[6]評(píng)價(jià)臨床效果。于術(shù)前,術(shù)后3、6 h,1、3、6 d,采靜脈血,檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin,Hb)和白蛋白(albumin,Alb)水平。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(SPSS,美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示,資料呈正態(tài)分布時(shí),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間采用配對(duì)T檢驗(yàn)或單因素方差分析;資料呈非正態(tài)分布時(shí),采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whit?ney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 圍手術(shù)期情況

    兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)中均無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2,兩組患者在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);ERAS組術(shù)后首次排尿時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、獨(dú)立活動(dòng)時(shí)間、平均住院天數(shù)均優(yōu)于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 兩組患者圍手術(shù)期資料(±s)與比較

    表2 兩組患者圍手術(shù)期資料(±s)與比較

    指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(m i n)切口長(zhǎng)度(c m)術(shù)中出血量(m l)首次排尿時(shí)間(h)離床活動(dòng)時(shí)間(d)獨(dú)立活動(dòng)時(shí)間(d)平均住院天數(shù)(d)E R A S組(n=3 0)5 9.0 0±4.5 3 1 5.0 3±1.1 0 5 2.9 0±3.9 8 8.7 2±1.1 9 1.5 7±1.7 2 9.5 3±2.7 2 1 0.6 9±2.7 9常規(guī)組(n=3 0)5 7.9 3±4.5 2 1 4.8 7±1.1 0 5 3.8 0±4.4 3 1 0.0 3±1.7 6 3.5 4±1.3 3 1 1.9 8±2.7 4 1 5.7 0±3.1 5 P值0.3 6 5 0.5 5 5 0.4 1 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

    兩組患者手術(shù)切口均未出現(xiàn)感染,切口均愈合良好。術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)屈曲受限,ERAS組僅1例(3.33%),而常規(guī)組為6例(20.00%),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044);術(shù)后早期惡心嘔吐,ERAS組 3例(10.00%),而常規(guī)組 12例(40.00%),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007);術(shù)后深靜脈血栓形成,ERAS組2例(6.67%),常規(guī)組8例(26.67%),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。

    2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果與比較

    兩組患者隨訪(fǎng)13~36個(gè)月,平均(24.24±5.78)個(gè)月。兩組患者隨訪(fǎng)資料見(jiàn)表3。兩組患者完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨時(shí)間推移,兩組患者VAS評(píng)分顯著下降(P<0.05),而HSS評(píng)分顯著增加(P<0.05)。術(shù)前兩組間VAS和HSS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3周和6周時(shí),ERAS組VAS和HSS評(píng)分均顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月時(shí)ERAS組的HSS評(píng)分仍顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),但兩組間VAS評(píng)分的差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)12個(gè)月時(shí),兩組間VAS和HSS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪(fǎng)過(guò)程中,兩組患者均未發(fā)生患膝腫痛加重等不良事件,兩組均無(wú)再次手術(shù)翻修者。

    表3 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果與比較(±s,分)

    表3 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果與比較(±s,分)

    時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(d)V A S評(píng)分(分)H S S評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后3周術(shù)后6周術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后3周術(shù)后6周術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值E R A S組(n=3 0)4.3 0±0.9 1 6.0 1±1.3 3 3.4 2±0.9 6 2.4 5±0.6 8 2.1 8±0.5 4 1.4 3±0.3 2<0.0 0 1 4 6.2 2±7.1 9 7 3.2 2±7.3 5 8 1.9 5±6.7 4 8 6.4 7±7.1 6 9 0.1 2±7.2 3<0.0 0 1常規(guī)組(n=3 0)4.5 3±0.9 7 6.0 4±1.4 5 4.3 1±1.1 4 3.1 7±0.8 9 2.4 4±0.7 9 1.5 1±0.4 8<0.0 0 1 4 8.7 1±1 1.1 3 6 1.2 9±1 6.4 1 7 3.2 8±5.8 1 7 8.2 2±1 1.0 9 8 7.2 2±6.3 1<0.0 0 1 P值0.3 4 3 0.9 3 4 0.0 0 2<0.0 0 1 0.1 4 2 0.4 5 1 0.3 0 8<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.1 0 3

    2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

    兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表4。隨時(shí)間推移,兩組患者Hb的Alb均呈下降再回升趨勢(shì),不同時(shí)間點(diǎn)間兩組的Hb和Alb變化的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前兩組間Hb和Alb的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3 h~6 d ERAS組Hb和Alb均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。

    表4 兩組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果(±s)與比較

    表4 兩組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果(±s)與比較

    指標(biāo)H b(g/L)A l b(g/L)時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3 h術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后6 d P值術(shù)前術(shù)后3 h術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后6 d P值E R A S組(n=3 0)1 3 0.0 1±1 3.8 5 1 1 8.1 9±3.7 4 1 1 6.8 1±2.9 5 1 0 7.5 6±3.8 1 1 1 0.8 3±3.5 1<0.0 0 1 4 2.6 3±3.4 0 3 9.1 3±2.8 1 3 7.2 4±2.8 8 3 6.7 5±2.6 3 3 8.5 9±2.6 3<0.0 0 1常規(guī)組(n=3 0)1 3 0.1 4±1 3.7 9 1 1 4.7 3±2.9 4 1 1 0.7 4±2.7 2 1 0 3.3 1±3.7 8 1 0 6.7 2±3.1 2<0.0 0 1 4 2.7 8±3.0 7 3 6.1 4±2.9 2 3 3.1 4±2.1 9 3 2.1 8±2.7 5 3 4.1 7±2.1 9<0.0 0 1 P值0.9 7 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.8 5 8<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

    3 討論

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎近年發(fā)病率日趨上升,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已是現(xiàn)階段有效且成熟的對(duì)本病治療的技術(shù),為進(jìn)一步增強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量,保障患者生活水平,重視康復(fù)管理意義顯著。對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果可能造成影響的因素包括多個(gè)方面,如圍手術(shù)期護(hù)理措施是否得當(dāng),術(shù)中軟組織受損程度等[7,8]。既往在臨床工作中著重于手術(shù)技術(shù),而忽略了圍手術(shù)期管理,如未依據(jù)患者個(gè)體特征,制定康復(fù)目標(biāo)及計(jì)劃等,會(huì)對(duì)康復(fù)效果產(chǎn)生不良影響[9,10]。

    ERAS理念以循證醫(yī)學(xué)為操作依據(jù),在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后,對(duì)已知有效的舉措綜合運(yùn)用,減輕患者的應(yīng)激反應(yīng),最大程度的改善預(yù)后效果,進(jìn)而使康復(fù)進(jìn)程加速。本次研究中,ERAS組針對(duì)所選患者,應(yīng)用ERAS理念展開(kāi)干預(yù),結(jié)果顯示,ERAS組術(shù)后首次排尿時(shí)間、活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均少于常規(guī)組,術(shù)后6周,疼痛程度低于常規(guī)組,術(shù)后6個(gè)月內(nèi),膝關(guān)節(jié)功能水平恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)組;術(shù)后3 d內(nèi),血紅蛋白、白蛋白降幅低于常規(guī)組,升幅高于常規(guī)組;膝關(guān)節(jié)屈曲受限、惡心嘔吐、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組。

    術(shù)前進(jìn)行科普宣教,促使患者掌握整個(gè)康復(fù)計(jì)劃,克服焦慮情緒,具備良好的遵醫(yī)依從性,利于醫(yī)護(hù)工作的開(kāi)展[11,12]。通過(guò)縮短術(shù)前、術(shù)后禁食時(shí)間,在術(shù)前2 h允許攝入液體,可緩解饑餓、口渴引發(fā)的不適,降低胃腸道應(yīng)激反應(yīng)[13]。此外,國(guó)外有報(bào)道顯示,針對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,應(yīng)用ERAS理念開(kāi)展干預(yù),住院時(shí)間可從4~12 d,縮短至1~3 d,術(shù)后第1 d即可離床活動(dòng),且未明顯增加再入院率及術(shù)后并發(fā)癥率[14,15]。國(guó)內(nèi)研究表明,患者多在術(shù)后2~3 d離床活動(dòng),與國(guó)外尚有差距,但目前隨著醫(yī)療技術(shù)的成熟,也有在術(shù)后1 d即離床活動(dòng)的報(bào)道[16,17]。本研究即為術(shù)后2~4 h可在協(xié)助下站立及行走;在手術(shù)完成后第1 d開(kāi)展床邊主動(dòng)性屈膝練習(xí),并扶拐自主行走,取得了理想效果,與術(shù)后早期功能鍛煉,可防范膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生,改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,恢復(fù)患肢肌力,進(jìn)而增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能[18]。此外,早期離床活動(dòng)及系統(tǒng)鍛煉,可促進(jìn)靜脈回流,使組織水腫減輕,防范靜脈血栓形成;但因疼痛為阻礙患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的因素,ERAS提倡多模式與超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合,本次ERAS組應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵,使疼痛程度明顯減輕。此外,在圍術(shù)期對(duì)氨甲環(huán)酸合理使用,可減少出血量,避免血紅蛋白降幅過(guò)大,且此藥并未使血栓事件明顯增加;ERAS還可保持白蛋白穩(wěn)定,其指標(biāo)與患者失血量、止血帶使用時(shí)間等相關(guān),本次研究在術(shù)中可應(yīng)用止血帶,且預(yù)防性應(yīng)用抗生素,均為白蛋白維持在正常范圍創(chuàng)造了條件。本次研究結(jié)果,與朱倩蘭、方長(zhǎng)紅等[19,20]報(bào)道的結(jié)果一致。

    綜上,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科理念,可改善臨床指標(biāo),縮短康復(fù)時(shí)間,減輕疼痛程度,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能,保持血液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,具有較高的安全性。

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