保留C3、C7的改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎病的效果及對(duì)頸椎活動(dòng)度和曲度的影響

熊英杰，王玉強(qiáng)，師藍(lán)達(dá)，王慶彬，劉屹林

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450052)

椎板成形術(shù)由Hirabayashi等[1]于1983年首次報(bào)道，常用于治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、發(fā)育性頸椎管狹窄癥等，目前我國(guó)常用的術(shù)式為C3～7單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)。椎板成形術(shù)后常見并發(fā)癥有軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、頸椎后凸及頸椎活動(dòng)度降低[2-4]，為減少術(shù)后并發(fā)癥，多種改良術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，如保留C2和/或C7棘突肌止點(diǎn)、C3椎板切除、經(jīng)肌間隙入路及使用鈦板、螺釘?shù)葓?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[5-13]。本研究回顧性分析67例接受單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的頸椎病患者的臨床資料，分析改良術(shù)式能否在達(dá)到滿意的脊髓減壓效果的同時(shí)減少頸椎活動(dòng)度和頸椎曲度的丟失。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年9月至2018年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的67例頸椎病患者的臨床資料，其中男47例，女20例，年齡31～84歲。所有患者均由同一治療組醫(yī)生行單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，將開門節(jié)段為C3～7的患者納入傳統(tǒng)組(36例)，開門節(jié)段為C4～6的患者納入改良組(31例)。兩組患者性別、年齡、病程相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥或發(fā)育性頸椎管狹窄癥，并有典型癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)[14]；②頸部脊髓受壓節(jié)段≥3個(gè)，且在C3～7范圍內(nèi)；③術(shù)前接受過頸椎正側(cè)位及過伸過屈側(cè)位X線片、64排CT及1.5 T MRI檢查；④隨訪時(shí)間≥1 a，病歷資料及影像學(xué)資料無缺失。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型的頸椎病，如頸椎不穩(wěn)、神經(jīng)根型頸椎病等；②有類似頸椎病臨床表現(xiàn)的其他疾病，如肩周炎、頸椎管內(nèi)占位病變、脊髓空洞癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等；③合并外傷或感染；④既往有頸椎手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.3.1傳統(tǒng)組 全麻成功后，俯臥頭高腳低位，雙膝略屈曲防止下滑，胸部墊“H”形體位墊，面額部置于馬蹄形體位墊上，頸部略屈曲，雙肩以寬膠帶牽向尾端固定。常規(guī)消毒鋪巾后，取頸后正中縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于肌間隙進(jìn)入，骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌至椎板，充分暴露棘突及兩側(cè)椎板并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，定位最上一個(gè)最大分叉棘突為C2，最下一個(gè)棘突為C7，咬除C3～7棘突尾部。以主要癥狀側(cè)作為椎板開放側(cè)，若無優(yōu)勢(shì)側(cè)，則選擇左側(cè)椎板，用咬骨鉗咬除側(cè)塊內(nèi)緣雙層骨皮質(zhì)作為 “開門側(cè)”，于對(duì)側(cè)同位置用磨鉆磨開椎板形成骨槽，保留內(nèi)層皮質(zhì)作為“門軸側(cè)”的鉸鏈。把椎板逐個(gè)緩慢掀起，同時(shí)清除椎板邊緣黃韌帶、硬膜囊上的粘連帶，咬除小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，充分顯露硬膜囊，見硬膜囊后移搏動(dòng)明顯，提示減壓徹底有效。取長(zhǎng)度合適的微型鈦板(雙彎迷你板，Synth GmbH)支撐在掀開處，并在側(cè)塊和椎板上擰入螺釘固定。沖洗切口，徹底止血，無活動(dòng)性出血后于硬膜囊外覆蓋止血材料及明膠海綿，放置1根引流管，逐層縫合肌肉及各層組織。

1.3.2改良組 麻醉方式、體位及手術(shù)入路同傳統(tǒng)組，剝離肌肉時(shí)注意保護(hù)C3、C7棘突及其附屬結(jié)構(gòu)，咬除C4～6棘突尾部，采用相同的手術(shù)方式行C4～6單開門椎板成形術(shù)，若C3或C7存在脊髓壓迫，則用椎板咬骨鉗咬除C3或C7部分椎板行潛行減壓，取長(zhǎng)度合適的微型鈦板支撐C4～6節(jié)段，并在側(cè)塊和椎板上擰入螺釘固定。后續(xù)操作同傳統(tǒng)組。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，若出現(xiàn)腦脊液漏則適時(shí)延遲拔管時(shí)間并加壓包扎。鼓勵(lì)患者在拔除引流管后適當(dāng)離床活動(dòng)，戴頸圍領(lǐng)3周。囑患者于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1 a復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1一般指標(biāo) 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)中出血量：術(shù)中應(yīng)用自體血回輸裝置收集的血量。手術(shù)時(shí)間：切開皮膚至縫合完畢所用時(shí)間。

1.4.2頸椎功能 收集術(shù)前及術(shù)后1 a日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)頸椎功能評(píng)分[14]，同時(shí)計(jì)算神經(jīng)功能改善率：

R=(s2-s1)/(17-s1)×100%。

式中：R為神經(jīng)功能改善率，s1為術(shù)前評(píng)分，s2為末次隨訪評(píng)分。

采用Hirabayashi等的方法評(píng)估術(shù)后神經(jīng)功能改善情況，神經(jīng)功能改善率≥75%為優(yōu)，50%～<75%為良，25%～<50%為可，<25%為差[15]。

1.4.3減壓效果 統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 a脊髓前間隙(anterior cord space，ACS)，ACS指椎體后緣至脊髓前緣的距離。測(cè)量方法：于MRI上進(jìn)行測(cè)量，在C2/3至C6/7各個(gè)椎間隙水平，以上位椎體后下角與下位椎體后上角連線中點(diǎn)為測(cè)量基點(diǎn)，測(cè)量各基點(diǎn)至該水平脊髓前緣的距離，即該水平ACS。見圖1。

圖1 脊髓前間隙(ACS)測(cè)量方法

1.4.4頸椎活動(dòng)度及頸椎曲度 (1)頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度(rang of motion，ROM)：測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月頸椎過伸過屈側(cè)位X線片，過屈位C2、C7椎體后緣連線的夾角為α1，過伸位夾角為α2(若過伸位頸椎反曲，則α2為負(fù)值)，ROM為α1與α2之和，見圖2。(2)頸椎曲度：采用C2～7Cobb角評(píng)價(jià)頸椎曲度，分別自C2椎體下緣和C7椎體下緣做切線，對(duì)此兩切線各做一垂線，兩垂線之間的夾角即為Cobb角，見圖3。數(shù)據(jù)測(cè)量均由同一測(cè)量者于不同時(shí)間測(cè)量3次，結(jié)果取平均值，測(cè)量精度為0.01。

圖2 頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)測(cè)量方法

圖3 Cobb角測(cè)量方法

2 結(jié)果

2.1 一般指標(biāo)改良組術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組少，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較傳統(tǒng)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般指標(biāo)比較

2.2 頸椎功能及減壓效果兩組術(shù)前、術(shù)后1 a JOA評(píng)分及神經(jīng)功能改善率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。所有患者神經(jīng)功能均有改善，根據(jù)神經(jīng)功能改善分級(jí)，傳統(tǒng)組優(yōu)22例，良14例，改良組優(yōu)、良、可各18、12、1例，無患者神經(jīng)功能改善分級(jí)評(píng)定為差。兩組術(shù)后各節(jié)段ACS相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組JOA評(píng)分及神經(jīng)功能改善率比較

表4 兩組術(shù)后各節(jié)段ACS比較

2.3 頸椎活動(dòng)度及曲度兩組術(shù)前ROM、術(shù)前和術(shù)后Cobb角相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。改良組術(shù)后ROM大于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后ROM和Cobb角均較前減小(P<0.05)。見表5。

表5 兩組頸椎活動(dòng)度和曲度比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥無患者出現(xiàn)脊髓損傷、術(shù)后“再關(guān)門”、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，傳統(tǒng)組1例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀，改良組1例患者因合并糖尿病術(shù)后切口愈合不良。

3 討論

頸椎的穩(wěn)定性主要由兩大部分來維持：一、靜力性穩(wěn)定因素，包括椎體、椎弓及其突起、椎間盤和相連的韌帶結(jié)構(gòu)；二、動(dòng)力性穩(wěn)定因素，主要為頸部肌肉群的調(diào)節(jié)與控制[15]。頸椎后路手術(shù)破壞了棘突、頸背部韌帶及伸肌群，使頸椎生物力學(xué)改變，同時(shí)患者因懼怕疼痛不敢早期進(jìn)行功能鍛煉及頸圍領(lǐng)佩戴時(shí)間過長(zhǎng)可致小關(guān)節(jié)功能障礙及術(shù)后頸椎伸肌萎縮等，不可避免地會(huì)影響頸部活動(dòng)及頸椎穩(wěn)定性[13,16-19]。文獻(xiàn)報(bào)道，椎板成形術(shù)后ROM平均減少20%～71%[20]。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保留C2、C7棘突及頸后方韌帶復(fù)合體可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10,21-23]。Nori等[7]對(duì)幾種保留后方肌肉附著點(diǎn)的椎板切除手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)后方肌肉附著點(diǎn)保留越好，術(shù)后頸椎生理曲度保持就越好。C2椎板遠(yuǎn)端與C3椎板背側(cè)部分重疊，顯露C3時(shí)常需剝離C2棘突處半棘肌止點(diǎn)，半棘肌收縮所產(chǎn)生的后伸力占后伸肌群總體收縮力矩的37%，在維持頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用[24-25]。李玉偉等[26]將C2/3處肌止點(diǎn)保留，患者術(shù)后頸椎前凸維持良好。C7位于頸胸交界區(qū)，是生理曲度的轉(zhuǎn)接區(qū)，切除C7棘突會(huì)破壞棘上韌帶、棘間韌帶復(fù)合體及其上斜方肌、小菱形肌、頸背韌帶的附著點(diǎn)，破壞頸胸段整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。Ono等[27]研究表明保留C7棘突可保留50%的斜方肌附著。Sakaura等[6]保留C7棘突，患者術(shù)后頸椎曲度丟失明顯減少。

改良術(shù)式術(shù)后JOA評(píng)分、神經(jīng)功能改善率、術(shù)后ACS及頸椎曲度與傳統(tǒng)術(shù)式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩術(shù)式對(duì)神經(jīng)功能的改善效果及減壓效果相當(dāng)，但改良術(shù)式可減少術(shù)后ROM的丟失，且切口長(zhǎng)度縮短2節(jié)段，不需要?jiǎng)冸x附著于C2、C3及C7上的肌肉和韌帶，也無需重建C3、C7上的韌帶，手術(shù)時(shí)間縮短，同時(shí)降低了因減壓范圍過大脊髓過度漂移導(dǎo)致的C5神經(jīng)根麻痹可能。切口縮短，縫合所需時(shí)間也縮短，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，有助于減少手術(shù)和麻醉并發(fā)癥，有利于患者早期進(jìn)行頸部屈伸鍛煉。另外，改良后固定所需微型鈦板數(shù)目也減少2個(gè)，手術(shù)費(fèi)用降低。本研究中兩組術(shù)后頸椎曲度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能為病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間短所致。

手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng)：(1)入路嚴(yán)格控制于中線，避免進(jìn)入椎旁肌造成出血，顯露時(shí)注意保護(hù)C2、C3及C7棘突及其附屬結(jié)構(gòu)；(2)椎管擴(kuò)大要逐漸進(jìn)行，避免因突然暴力擴(kuò)大造成脊髓缺血再灌注，從而出現(xiàn)脊髓反應(yīng)性水腫；(3)使用磨鉆的同時(shí)用水沖洗，避免骨粉影響視野及脊髓熱燒傷；(4)C3、C7潛行減壓時(shí)應(yīng)充分，同時(shí)注意避免損傷脊髓；(5)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，若C2/3或C6/7的脊髓壓迫無法通過潛行減壓解除，則應(yīng)行C3或C7椎板成形術(shù)。

本研究存在一定的局限性：(1)病例數(shù)較少，同時(shí)未對(duì)糖尿病、吸煙、肥胖等影響因素進(jìn)行控制和探討；(2)隨訪時(shí)間短，椎板成形術(shù)后可出現(xiàn)神經(jīng)功能遲發(fā)性惡化[28]，需對(duì)改良術(shù)式的長(zhǎng)期效果進(jìn)一步隨訪觀察；(3)頸椎活動(dòng)度及曲度評(píng)價(jià)指標(biāo)不完善，頸椎運(yùn)動(dòng)是多向的，但本研究?jī)H測(cè)量了矢狀面數(shù)據(jù)，包括旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的多向運(yùn)動(dòng)未被考慮；(4)研究對(duì)象涉及多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥及發(fā)育性頸椎管狹窄癥等多種疾病，其病因均為椎間盤突出、黃韌帶肥厚或椎管狹窄等引起脊髓機(jī)械性受壓及血液供應(yīng)障礙，手術(shù)原理為直接擴(kuò)大椎管矢狀徑解除壓迫及通過“弓弦效應(yīng)”間接減壓，但其具體影響尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，改良單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的減壓及對(duì)神經(jīng)功能的改善效果與傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng)，但改良術(shù)式創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后ROM丟失更少。本研究樣本量偏少，隨訪時(shí)間偏短，改良術(shù)式的遠(yuǎn)期效果還需多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究來進(jìn)一步證實(shí)。