基于行動(dòng)研究法的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知護(hù)理在冠心病慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用

蔡蕾

(駐馬店市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)三科，河南 駐馬店 463000)

冠心病慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)發(fā)病率及病死率較高，需進(jìn)行治療。藥物是臨床治療冠心病慢性心力衰竭的基礎(chǔ)方式之一。藥物治療雖能改善患者臨床癥狀，但部分患者在出院后，再入院率達(dá)30%。臨床上多在藥物治療基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。認(rèn)知護(hù)理干預(yù)通過加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，可提高患者的自我效能，進(jìn)而提高對(duì)疾病的控制效果[1]?；谛袆?dòng)研究法的康復(fù)訓(xùn)練以問題為向?qū)?，結(jié)合實(shí)踐中存在的問題進(jìn)行分析、反思后將其分解為一系列小問題，并逐步解決[2]。將其與認(rèn)知護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用至冠心病CHF患者中，對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸有一定積極意義。本研究選取70例冠心病CHF患者作為研究對(duì)象，分析基于行動(dòng)研究法的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知護(hù)理在冠心病CHF患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年7月駐馬店市中心醫(yī)院收治的70例冠心病CHF患者作為研究對(duì)象，根據(jù)時(shí)間和護(hù)理方法分為對(duì)照組與觀察組，各35例。對(duì)照組(2018年7月至2019年7月)采用認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，觀察組(2019年8月至2020年7月)采用基于行動(dòng)研究法的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組男20例，女15例；年齡55～78歲，平均(66.74±5.41)歲；紐約心臟學(xué)會(huì)(New York Heart Disease Association，NYHA)分級(jí)Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)11例。觀察組男19例，女16例；年齡54～78歲，平均(66.28±5.45)歲；NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)12例。兩組性別、年齡、NYHA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中冠心病CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肝、腎功能正常、生命體征平穩(wěn)；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②急性心力衰竭；③高血壓、糖尿病等慢性病經(jīng)治療未控制；④存在認(rèn)知障礙、精神疾病等難以配合護(hù)理。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 采用認(rèn)知護(hù)理干預(yù)：(1)患者入院后需詳細(xì)采集基本信息，如病情進(jìn)展、患者及其家屬對(duì)病情的認(rèn)知程度、受教育程度、自感生活質(zhì)量等。視受教育程度采取合適的宣教方式，如對(duì)受教育程度較低的患者采取圖片、視頻動(dòng)畫等方式進(jìn)行健康普及，解釋疾病治療方法、不良表現(xiàn)、疾病高危因素、病情控制等相關(guān)內(nèi)容。(2)了解患者的生活行為方式，分析其中不利于疾病轉(zhuǎn)歸的生活行為，糾正不良生活習(xí)慣，并告知患者及其家屬不良生活習(xí)慣對(duì)病情控制的危害性，叮囑患者家屬監(jiān)督患者不良生活習(xí)慣糾正進(jìn)度。(3)耐心傾聽患者的訴求及在疾病自我管理過程中遇到的問題，討論分析問題產(chǎn)生的原因及解決方式。(4)指導(dǎo)患者進(jìn)行由慢至快步行訓(xùn)練、慢速上下樓梯、轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度視患者情況而定，每次5～10 min，每日3～5次。(5)在患者出院后第1周、第4周、第2個(gè)月、第3個(gè)月，由2名護(hù)士電話回訪進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，1名護(hù)士負(fù)責(zé)溝通，另1名負(fù)責(zé)記錄，保證電話溝通的真實(shí)性及準(zhǔn)確性。干預(yù)至患者出院后3個(gè)月。

1.3.2觀察組 采用基于行動(dòng)研究法的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，其中基于行動(dòng)研究法的康復(fù)訓(xùn)練方式如下。(1)發(fā)現(xiàn)問題：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，并查閱冠心病慢性心力衰竭康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)文獻(xiàn)，找出患者康復(fù)訓(xùn)練不佳的相關(guān)因素，分為對(duì)康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知不足與因記憶力、耐力較差、不良情緒等致使康復(fù)訓(xùn)練完成度欠佳兩類。(2)計(jì)劃及實(shí)施：依據(jù)患者信息制定個(gè)性化的訓(xùn)練方案。對(duì)康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知較低的患者，依據(jù)其受教育程度進(jìn)行個(gè)性化的健康宣教；對(duì)存在不良情緒的患者采取心理干預(yù)。訓(xùn)練內(nèi)容包括肢體擺放、被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、步行、上下樓梯等日常生活能力訓(xùn)練等。(3)行動(dòng)：制定康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)向患者及其家屬發(fā)放，講解、示范手冊(cè)中相關(guān)內(nèi)容。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肩部、肩關(guān)節(jié)進(jìn)行Bobath握手訓(xùn)練，每次10～30 min，每日3～4次。(4)觀察：責(zé)任護(hù)士每日與患者交流5～10 min，及時(shí)跟進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度，及時(shí)解決患者所遇問題，分析未完成訓(xùn)練或訓(xùn)練效果不佳的原因并提出解決方案，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練，每日監(jiān)督患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度，指導(dǎo)患者寫訓(xùn)練日記。(5)反思及完善：每周總結(jié)分析患者訓(xùn)練情況，思考患者訓(xùn)練不佳或未完成訓(xùn)練計(jì)劃的原因，與患者及家屬進(jìn)行溝通，結(jié)合患者及家屬意見修改訓(xùn)練計(jì)劃。認(rèn)知護(hù)理方式同對(duì)照組。干預(yù)至患者出院后3個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)自我效能：在干預(yù)前及患者出院3個(gè)月后，一般自我效能感量表(general self efficacy scale，GSES)評(píng)估自我效能，該量表共10項(xiàng)條目，總分40分，評(píng)分越高，患者自我效能越好。運(yùn)動(dòng)耐量：在干預(yù)前及患者出院3個(gè)月后，采用6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量，與平坦地面劃出一段長30 m的距離，兩端各放置椅子，患者在6 min內(nèi)在其間往返走動(dòng)，記錄步行距離。統(tǒng)計(jì)兩組出院后3個(gè)月內(nèi)再入院率。

2 結(jié)果

2.1 自我效能出院3個(gè)月后，兩組GSES評(píng)分升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較分)

2.2 運(yùn)動(dòng)耐量出院3個(gè)月后，兩組6 min步行距離變長，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后6 min步行距離比較

2.3 再入院率觀察組出院后，無患者再入院，對(duì)照組6例患者再入院，再入院率為17.14%，觀察組再入院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.557，P=0.033)。

3 討論

冠心病CHF患者的心功能隨病情進(jìn)展逐漸減退，病死率較高。部分冠心病CHF患者在經(jīng)藥物治療后，再入院率仍較高。故臨床結(jié)合護(hù)理干預(yù)，可提高患者自我護(hù)理能力，控制病情，降低再入院率，改善病情。

認(rèn)知護(hù)理是通過提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知來提高對(duì)護(hù)理的配合度及積極度，進(jìn)而提高患者的自我效能，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。通過個(gè)性化責(zé)任宣教，患者可了解疾病相關(guān)的高危因素及不良反應(yīng)，糾正不良生活方式，提高對(duì)疾病的認(rèn)知程度及對(duì)后續(xù)干預(yù)措施的配合度。分析患者所遇問題并給予解決方式，可以加強(qiáng)對(duì)患者的管理[4]。但單一認(rèn)知護(hù)理對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)耐量干預(yù)力度不夠，會(huì)降低護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月后，兩組自我效能、運(yùn)動(dòng)耐量高于干預(yù)前，觀察組高于對(duì)照組，提示基于行動(dòng)研究法的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知護(hù)理可改善冠心病CHF患者的自我效能及運(yùn)動(dòng)耐量。分析原因可能為采用行動(dòng)研究法康復(fù)訓(xùn)練(包括發(fā)現(xiàn)問題、計(jì)劃并實(shí)施、行動(dòng)、觀察、反思及完善5個(gè)步驟)可提高患者康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)性、連續(xù)性[5]。分析患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的因素，并依據(jù)此進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，可提高康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量。解決患者在訓(xùn)練過程中所遇的難題，提高訓(xùn)練積極性，聯(lián)合認(rèn)知護(hù)理干預(yù)可以有效提高患者的自我效能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐量提升[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組再入院率低于對(duì)照組，提示基于行動(dòng)研究法的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知護(hù)理可降低冠心病CHF患者再入院率。分析其原因可能為基于行動(dòng)研究法的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃是與患者討論后制定的，在后續(xù)實(shí)施過程中反思、完善存在的問題及困難，有利于提高患者積極性及配合度。結(jié)合認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，可加強(qiáng)干預(yù)力度，提高干預(yù)質(zhì)量，促進(jìn)患者糾正不良生活習(xí)慣，提高其主動(dòng)訓(xùn)練的積極性，進(jìn)而利于病情控制，降低患者再入院率[7-8]。

綜上所述，基于行動(dòng)研究法的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知護(hù)理可改善冠心病CHF患者的自我效能，降低再入院率，利于患者病情轉(zhuǎn)歸。