Maxmore椎間孔鏡術后損傷腰叢神經1例并文獻復習

徐響陽 方國芳 羅德民

( 東莞康華醫(yī)院 ， 廣東 東莞 523808 )

筆者于2015年4月16日采用側路椎間孔鏡技術治療腰5/骶1椎間盤突出1例，術后出現(xiàn)左側腰叢神經根損傷，報告如下。

1 臨床資料：患者，女，35歲， 因“腰痛2天，加重伴左下肢疼痛麻木1天”入院。 查體：左側小腿外側、后側及足背足底淺感覺減弱，左側足趾背伸及屈曲肌力Ⅲ級，左側脛前肌、腓骨長短肌肌力Ⅱ級，左側直腿抬高試驗15°陽性，加強試驗陽性。MRI片示“L5/S1椎間盤向左后方脫出，繼發(fā)椎管及椎間孔狹窄，左側神經根受壓”。完善相關術前準備后在硬膜外麻醉下行“側路鏡下腰5/骶1椎間盤髓核切除術”。穿刺部位為棘突向左側旁開12cm與髂骨上1橫指連線處，側后25°進針將穿刺針放置于左側骶1上關節(jié)上緣，穿刺定位針穿刺過程中患者無明顯下肢反射痛，術中行4mm骨鉆磨除左側骶1上關節(jié)突時患者出現(xiàn)左下肢劇烈反射痛及麻木，繼續(xù)磨除小關節(jié)內側緣，放入工作管道鏡下行左側骶1神經根周圍髓核摘除及神經根松解。術后即發(fā)現(xiàn)患者左側髂腰肌肌力2級，左側股四頭肌、脛前肌、足趾背伸、腓骨長短肌肌力均0級，左大腿前內側、髕前、足背足底淺感覺減弱，左小腿前側皮膚觸覺痛覺消失，左小腿外側痛覺消失，左側膝反射及跟腱反射消失。急查神經肌電圖檢查未見異常，MRM示“L2、L3、L4、L5左側脊神經異常信號，考慮損傷可能；左側腰大肌血腫”。術后2周神經肌電圖示“左側股神經、腓神經不全損傷”。術后予高壓氧、營養(yǎng)神經、脫水、康復等治療，術后半年患者左側髂腰肌肌力5級，股四頭肌肌力2級，左側脛前肌肌力3級，足趾背伸肌力1級，腓骨長短肌1級，左大腿前內側、髕前、左小腿內外側、足背足底淺感覺減弱，左側膝反射及跟腱反射消失。

2 討論

2.1 下腰椎椎間盤手術損傷腰叢神經罕見報道，2015 Koo K；Yl L；Sb T；等報道1例，腰5/骶1 TLIF手術術后出現(xiàn)腰叢神經損傷的并發(fā)癥，原因不明[1]。但是腰椎椎間孔鏡下腰椎椎間盤手術損傷腰叢神經國內外均無報道。在已報道的醫(yī)學雜志中，造成腰叢神經病變的原因包括創(chuàng)傷[2]、出血[3-5]、手術[6]、腫瘤生長[7]、輻射[8]、應力集中影響[9]、糖尿病[10]，在TLIF手術中也曾報道過腰叢神經損失[11-12]。此例患者應用maxmore椎間孔鏡技術進行手術，穿刺部位為棘突向左側旁開12cm與髂骨上1橫指連線處，穿刺點位于腋后線，25°進針將穿刺針放置于左側骶1上關節(jié)上緣，穿刺定位針穿刺過程中患者無明顯下肢反射痛，而當4mm骨鉆磨除上關節(jié)突時患者出現(xiàn)左下肢劇烈反射痛及麻木，退出管道并強化麻醉后患者左下肢疼痛感消失，余手術過程患者均無明顯下肢疼痛。

2.2 原因分析：術后左下肢無力，查體發(fā)現(xiàn)患者左側髂腰肌肌力2級，左側股四頭肌、脛前肌、足趾背伸、腓骨長短肌肌力均0級，左大腿前內側、髕前、足背足底淺感覺減弱，左小腿前側皮膚觸覺痛覺消失，左小腿外側痛覺消失，左側膝反射及跟腱反射消失?？紤]左側腰叢神經(左側腰2、腰3、腰4、腰5)聯(lián)合損傷，肌電圖提示“左側股神經、腓神經不全損傷”，原因不明。目前考慮以下原因：(1)穿刺過程對腰叢神經直接損傷有關。(2)腰大肌血腫為術后股神經損傷的可能原因之一，而腰大肌血腫形成壓迫腰叢神經理應為漸行性下肢無力，此例患者術后立即出現(xiàn)左下肢無力，術后半年左側股四頭肌肌力2級，術后4年隨訪左側股四頭肌肌力3級，肌力恢復不理想，僅用血腫解釋不容客觀。(3)出口神經根過度牽拉是否會導致上位聯(lián)合神經根脫髓鞘改變繼而導致下肢肌無力，類似于臂叢神經損傷的神經痛性肌萎縮(Neuralgic amyotrophy)，文獻報道神經痛性肌萎縮可能與感染、變態(tài)反應、創(chuàng)傷、麻醉等各種病因有關，更提出與急性發(fā)作劇痛有一定相關性[[1，14]。(4)麻醉藥物的毒性反應。(5)maxmore骨鉆旋轉進入腰大肌牽拉神經周圍筋膜繼而損傷腰叢。(6)不能排除腰骶神經根變異(LSNRA)可能，Kadish 等[13]根據100 例尸體解剖結果，報道變異的發(fā)現(xiàn)率為14%，同時腰骶神經根變異與腰椎骶化有相關性。

2.3 側路椎間孔鏡為一門先進技術被大家所廣泛運用，該項技術有一定的學習曲線，在早期可能出現(xiàn)有出口神經根損傷、硬膜囊破裂、腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。但是下腰椎椎間盤髓核摘除手術出現(xiàn)腰叢神經損傷的并發(fā)癥在文獻上并沒有報道，有些專家認為穿刺點過于偏外，穿刺針有可能直接穿刺在腰叢上導致直接損傷。本例患者穿刺點位于腋后線，與上關節(jié)突呈25°夾角，而且穿刺點位于上關節(jié)突尖部，正對著骶1椎體后緣，可能損傷L5神經根，可能為4mm鉆脫離定位針而絞傷L5神經根并牽拉馬尾神經及左側腰從神經。術后影像學發(fā)現(xiàn)左側腰大肌周圍血腫形成，而且平面位于腰2-腰4椎體平面，不能排除血腫對腰叢壓迫間接損傷可能。側路鏡手術的手術適應癥也逐漸擴大，術中麻醉盡可能選用局部麻醉，術中出現(xiàn)下肢劇烈疼痛麻木者需謹慎對待，甚至改為開放手術。此例腰5/骶1間隙側路鏡手術出現(xiàn)腰叢神經損傷并發(fā)癥實屬罕見，術后神經損傷是否探查及探查時機有待進一步討論，此病例經國內多位骨科及神經外科醫(yī)師會診后未行神經探查，現(xiàn)術后4年余左下肢肌力恢復仍不理想，還需長期隨訪。