格林模式對社區(qū)老年高血壓患者認(rèn)知水平、社會支持及服藥依從性的影響

陳艷玲，李新城 ，彭 雯

（1.東莞職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 東莞 523000；2.東莞市厚街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 東莞 523000）

國家統(tǒng)計局公布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國65周歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤秊?2.6%[1]。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，65歲以上老年人的慢性病患病率達78.4%，其中，患病率排名前三的依次為高血壓、腦血管病和糖尿病[2]。長期的高血壓狀態(tài)會造成心、腦、腎等靶器官損害，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如心肌梗死、猝死、腦卒中、腎功能衰竭等[3]，給個人、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。高血壓是可防可控的，降壓藥可使90%的患者的血壓得到控制[4]。研究表明，高血壓的認(rèn)知率較低[5]，而缺乏家庭照顧、家庭關(guān)系不和諧以及沒有社區(qū)支持的高血壓患者服藥依從性會大大降低[6]。WHO對服藥依從性的解釋是：患者執(zhí)行藥物治療方案的程度，即患者尋求醫(yī)療后對醫(yī)生關(guān)于用藥叮囑與自身用藥的一致性，包含服藥的準(zhǔn)確度與服藥療程兩個方面[7]。

格林模式（PRECEDE-PROCEED模式）是一種由 Green和Kreuter提出的健康教育促進模式，是促進知識獲得和行為變化的新型健康教育干預(yù)模式，包括9個步驟，融合多種行為改變理論，從結(jié)果出發(fā)，進行社會學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織、管理政策5個層面的評估診斷，在制訂健康教育計劃之前，需要進行分析診斷，尋找患者存在的健康問題及其原因，進而進行系統(tǒng)評估，同時非常重視行為及信念干預(yù)。本研究運用格林模式系統(tǒng)評估、管理社區(qū)高血壓患者，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣的方法，選擇2020年2—5月就診于東莞市厚街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的196例確診的老年高血壓患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 65～79周歲；（2）參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》經(jīng)醫(yī)務(wù)人員確診為高血壓；（3）患者知情同意并且能夠正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自述血壓高但是未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員確診者；（2）之前確診但目前血壓穩(wěn)定，近一年來未經(jīng)任何治療的人員；（3）不愿意配合問卷調(diào)查及訪談?wù)?。剔除?biāo)準(zhǔn)：（1）因特殊原因主動要求退出者；（2）研究中檢查出嚴(yán)重疾病且影響自理能力者。將196例調(diào)查對象分為兩組，觀察組98例，男57例，女41例；平均年齡（69.05±5.98）歲；病程≤10年21例，＞10年77例；堅持服用高血壓藥62例，間斷服藥36例；吸煙20例，不吸煙78例。對照組98例，男56例，女42例；平均年齡（68.57±6.14）歲；病程≤10年22例，＞10年76例；堅持服用高血壓藥65例，間斷服藥33例；吸煙19例，不吸煙79例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 發(fā)放高血壓宣傳材料，每月1次，共3次。內(nèi)容涵蓋：高血壓科普知識，飲食建議，運動指導(dǎo)，血壓監(jiān)測，心理疏導(dǎo)。未領(lǐng)取宣傳材料者，由護士以微信的形式推送健康知識，達到補充教育的目的。電話隨訪每月兩次，共6次，詢問研究對象近期身體、精神狀況，如有疑問給予解答。每個月監(jiān)測血壓。

1.2.2 觀察組（1）問卷設(shè)計及調(diào)查。參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》相關(guān)內(nèi)容自行設(shè)計問卷進行調(diào)查。問卷由4部分組成，第一部分：社會學(xué)評估。課題組自行設(shè)計患者一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)、經(jīng)濟收入、醫(yī)保、居住地等。第二部分：流行病學(xué)評估。主要調(diào)查患者的健康行為及健康狀況，包括吸煙、飲酒、體力活動等情況。第三部分：行為環(huán)境評估。利用高血壓患者相關(guān)知識問卷、Morisky服藥依從性量表、應(yīng)對方式量表、家庭環(huán)境量表、社會支持量表進行行為環(huán)境評估，了解社區(qū)老年高血壓患者的知識、態(tài)度、行為及所處家庭、社會環(huán)境現(xiàn)狀。第四部分：患者的促進因素。包括醫(yī)院、社區(qū)等部門是否進行過高血壓相關(guān)知識教育、高血壓患者是否參加過相關(guān)培訓(xùn)以及是否愿意參加等。

（2）干預(yù)措施。成立格林小組，并通過騰訊會議的方式對小組成員進行格林模式培訓(xùn)及考核，使其對格林模式、研究內(nèi)容及工作職責(zé)有深入的了解，保證后期干預(yù)有效開展。針對社區(qū)老年高血壓患者對高血壓的認(rèn)識、社會支持、應(yīng)對現(xiàn)狀，結(jié)合新冠肺炎疫情，按照格林模式的傾向性因素、促成性因素、強化性因素設(shè)計健康教育方案。培訓(xùn)大綱由課題組討論后決定，要求形式多樣且通俗易懂，正式開始前還需在組內(nèi)試講，以保證培訓(xùn)效果，培訓(xùn)前以短信、電話的方式提醒患者及其家屬參加。

傾向性因素指社區(qū)老年高血壓患者的自我管理相關(guān)知識水平及自我管理行為的態(tài)度與動機。大部分老年高血壓患者及其家屬對疾病的認(rèn)識不足，存在血壓控制在正常水平后便不再服藥、憑主觀感覺調(diào)整用藥劑量或停藥等誤區(qū)。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，針對性地對患者進行健康教育，同時，鼓勵患者家屬、主要照顧者等參加健康教育，從而改變患者及其家屬、主要照顧者的信念、態(tài)度，使患者獲得社會支持。健康教育內(nèi)容包括發(fā)放健康教育資料；請相關(guān)專家以騰訊會議的形式定期進行健康知識講座，每周1次，每次30～40分鐘；播放視頻、圖片；建立微信公眾號，定時推送相關(guān)信息；收集患者的自我評價及反饋信息。通過以上措施，加深患者對疾病的了解，提升服藥依從性。

促成性因素指促使老年高血壓患者堅持科學(xué)合理服藥行為得以實現(xiàn)的教育、培訓(xùn)、資源和技術(shù)。充分發(fā)揮老年高血壓患者家屬及照顧者的作用，促使患者養(yǎng)成準(zhǔn)時正確服藥的習(xí)慣。建立高血壓患者家庭交流平臺，成員有醫(yī)護人員、患者及其家屬?；颊吆图覍倏赏ㄟ^平臺隨時交流血壓控制經(jīng)驗，緩解心理壓力，醫(yī)護人員對于好的經(jīng)驗要予以肯定和鼓勵；指導(dǎo)患者及其照顧者通過定鬧鐘，手機吃藥提醒App、服藥精靈提醒功能，按時服藥；指導(dǎo)高血壓患者家庭成員正確測量血壓、選擇鹽勺、幫助患者改變不健康的生活方式等；指導(dǎo)患者進行減壓訓(xùn)練；提供一對一線上指導(dǎo)與咨詢服務(wù)；幫助患者聯(lián)系社工，提供相關(guān)社會支持。

強化性因素是指提高社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性，維持其健康行為，改變吸煙、飲酒等不健康行為的因素。通過上門隨訪、電話隨訪、微信隨訪，鼓勵患者及其家屬交流、反饋。隨訪內(nèi)容：老年高血壓患者的生理、心理健康狀況以及心態(tài)變化，社交情況；老年高血壓患者服藥及血壓控制情況；通過騰訊會議、微信等方式對患者家屬或照顧者進行健康宣教，使其掌握血壓測量方法，提高其社會支持能力；通過微信群、QQ群為患者及其照顧者講解健康知識，進行相關(guān)指導(dǎo)，定期進行電話回訪；了解患者對本團隊服務(wù)的滿意度及問題反饋。

2 評價內(nèi)容及方法

2.1 知識知曉率

采用自行設(shè)計的高血壓相關(guān)知識問卷評價干預(yù)前后兩組患者高血壓相關(guān)知識掌握情況。

2.2 社會支持

采用肖水源設(shè)計的社會支持評定量表（SSRS），包括3個維度，10個條目，即客觀支持（患者獲得的實際支持）、主觀支持（患者體驗到的情感支持）、支持利用度（患者主動利用社會支持的程度，包括傾訴、求助和參加活動）。量表得分越高，說明社會支持度越高。該量表具有較好的信度和效度，設(shè)計基本合理，有效簡便，適用范圍廣。

2.3 服藥依從性

采用Morisky服藥依從性量表評價干預(yù)前后兩組患者服藥依從性。Morisky用藥依從性量表的4項內(nèi)容答案為是和否，是為0分，否為1分，滿分4分。得分越高表示依從性越好。該量表通過評價服藥依從性來評估患者病情控制情況，量表Cronbach’α系數(shù)為0.61，靈敏度為 0.81，特異度為 0.44，陽性預(yù)測值為0.75，具有較高的信效度。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，干預(yù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組知識知曉率比較

觀察組高血壓防治知識知曉率由干預(yù)前的52.0%提高至干預(yù)后的80.6%，與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組高血壓知識知曉率比較（%）

4.2 兩組社會支持比較

干預(yù)前觀察組和對照組社會支持評定量表總分為（34.43±7.28）分和（34.80±6.32）分，干預(yù) 3個月后分別為（38.85±4.57）分和（35.41±4.18）分，兩組社會支持評定量表總分較干預(yù)前均有所提高，但觀察組提高幅度更大，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組社會支持評定量表得分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后兩組社會支持評定量表得分比較（±s，分）

維度 觀察組 對照組干預(yù)前 干預(yù)3個月 干預(yù)前 干預(yù)3個月客觀支持主觀支持支持利用度總分8.76±2.65 18.64±3.92 7.03±2.61 34.43±7.28 9.28±1.71 21.20±1.99 8.37±2.15 38.85±4.57 8.82±2.63 18.92±2.65 7.06±2.54 34.80±6.32 9.04±1.67 19.16±3.08 7.21±2.43 35.41±4.18

4.3 兩組服藥依從性比較

觀察組服藥依從性量表得分由（3.81±0.04）分提升到（3.90±0.08）分，與對照組比較有顯著性差異，見表3。

表3 干預(yù)前后兩組服藥依從性量表得分比較（±s，分）

表3 干預(yù)前后兩組服藥依從性量表得分比較（±s，分）

n組別 干預(yù)前3.82±0.06 3.81±0.04 0.683 0.579對照組觀察組98 98 t值P值干預(yù)3個月3.84±0.05 3.90±0.08 1.421 0.000

5 討論

5.1 格林模式下的健康教育可提高社區(qū)老年高血壓患者對健康生活方式的認(rèn)同度

多數(shù)患者疾病相關(guān)知識認(rèn)知度較低，難以規(guī)律用藥，或者在血壓得到控制后擅自調(diào)整劑量、停藥[8-9]。本研究采取格林模式針對患者在知識、信念方面存在的問題，以及影響高血壓患者健康的傾向因素，采取發(fā)放健康教育資料，邀請專家以騰訊會議的形式定期開設(shè)健康知識講座，通過微信平臺定時推送高血壓相關(guān)知識，一對一指導(dǎo)等多種形式的健康教育，加深患者對高血壓相關(guān)知識的理解。觀察組在組織研究對象聽講座的同時，還邀請其家屬、朋友等參加，了解患者及其家屬的需求，做好心理護理，組建家庭微信群，為研究對象行為轉(zhuǎn)變營造了良好的家庭和社會氛圍，促使高血壓患者健康信念的維持和健康行為的保持。從表1可以看出，觀察組高血壓防治知識知曉率由干預(yù)前的52.0%提高至干預(yù)后的80.6%，且明顯高于對照組。表明，格林模式能有效提高社區(qū)老年高血壓患者對高血壓及健康生活方式的認(rèn)識，為提高患者服藥依從性奠定基礎(chǔ)。

5.2 格林模式下的健康教育有利于提高老年高血壓患者社會支持水平

社會支持是指建立在社會網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上的各種社會關(guān)系對個體主觀和（或）客觀的影響力[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，厚街鎮(zhèn)社區(qū)老年高血壓患者的社會支持評定量表得分呈中等偏上水平，主觀支持維度得分最高，其次是客觀支持維度，支持利用度維度得分最低。個體行為改變和維持雖屬個人行為，但易受周邊環(huán)境和事物的影響，因而社會支持對個體行為改變是相當(dāng)重要的[11]。由于老年人記憶力減退、日常生活能力下降、社會交往減少，且對智能手機的使用較少，因此信息技術(shù)掌握程度也較低[12]。社區(qū)老年高血壓患者能否堅持準(zhǔn)確用藥，形成并保持健康的生活方式，不僅取決于自身知識掌握情況和態(tài)度，還與社會支持水平息息相關(guān)。本研究鼓勵患者家屬、照顧者參與健康教育，建立高血壓患者家庭交流平臺，指導(dǎo)照顧者幫助患者提高服藥依從性，如選擇鹽勺、適合的運動方式等，可操作性強，容易掌握，有利于老年高血壓患者獲得社會支持，進而提高服藥依從性，建立并維持健康生活方式。

5.3 格林模式下的健康教育可有效提高高血壓患者服藥依從性

較高的服藥依從性是血壓控制的關(guān)鍵[13]。張軍等研究發(fā)現(xiàn)，記憶力下降、病程長、聯(lián)合用藥、經(jīng)濟狀況不佳等原因會導(dǎo)致患者間斷用藥或停止用藥[14]。本研究在提高患者認(rèn)知水平和社會支持水平的基礎(chǔ)上，針對促成性因素，通過實施格林模式下的健康教育，指導(dǎo)患者通過定鬧鐘、使用手機App提醒吃藥，按時服藥。研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者的服藥依從性雖有不同程度的提高，但格林模式下的健康教育能更有效地提高患者服藥依從性。