實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度現(xiàn)狀及影響因素研究

彭曦雅，謝小舒，劉思穎，曹 倩，王冬華

（長沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410219）

“患者為中心的護(hù)理”（Patient-centered Care，PCC）是一種基于全人觀點(diǎn)和整體照護(hù)的護(hù)理模式，要求護(hù)理工作者深入了解、積極探索患者的真實(shí)需求和偏好[1]。“患者為中心的護(hù)理”包含分享、人文關(guān)懷、溝通和創(chuàng)建良好的護(hù)患關(guān)系4個(gè)方面，能使患者感受到被傾聽、被尊重和被理解[2]。研究證實(shí)“患者為中心的護(hù)理”可以構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度并降低死亡率[3-4]。世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療服務(wù)過程中遵循以人為本理念，并且指出“患者為中心的護(hù)理”在開展高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)、實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋方面發(fā)揮著重要作用[5]。護(hù)士作為與患者接觸最密切的臨床工作者，其對(duì)“患者為中心的護(hù)理”的態(tài)度直接影響護(hù)理工作方式和護(hù)理效果。本研究旨在了解實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期建立良好的護(hù)患關(guān)系，為開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

便利選取2019年7—8月在湖南省兩所三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)歷大專及以上；實(shí)習(xí)時(shí)間≥1個(gè)月；知情同意參加調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具（1）一般資料問卷：自行設(shè)計(jì)適用于本研究的一般資料問卷，包括年齡、性別、學(xué)歷、生源地、職業(yè)滿意度、實(shí)習(xí)時(shí)間、是否為獨(dú)生子女、是否自愿選擇護(hù)理專業(yè)、是否為實(shí)習(xí)組長9個(gè)條目。

（2）醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表：由美國Krupat Edward等[6]于1999年開發(fā)，適用于調(diào)查“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度，包括共享和關(guān)懷2個(gè)維度18個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，從“完全同意”到“完全不同意”分別計(jì)1～6分，反向條目反向計(jì)分。得分在18～108分，得分越高表示醫(yī)護(hù)人員更傾向于選擇“患者為中心的醫(yī)療和護(hù)理”模式[7]。研究小組對(duì)量表進(jìn)行漢化，并請(qǐng)5名護(hù)理專家（3名護(hù)士長和2名護(hù)理學(xué)專家）評(píng)定，各條目的CVI值為0.86～1，全部條目的平均CVI值為0.92；探索性因子分析提取了3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為63.41%，與原量表大致符合。本研究測(cè)得該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.807，各維度Cronbach’s α 系數(shù)為 0.726～0.768。

（3）共情量表（護(hù)生版）：由李霞等[8]在Hojat等[9]編制的量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行編譯及修訂，包括觀點(diǎn)采擇、情感護(hù)理和換位思考3個(gè)維度20個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～7分，反向條目反向計(jì)分。得分在20～140分，得分越高表示護(hù)生共情能力越高。本研究測(cè)得該量表 Cronbach’s α系數(shù)為 0.846，各維度 Cronbach’s α系數(shù)為0.720～0.846。

1.2.2 調(diào)查方法 征得各醫(yī)院護(hù)理部同意后，由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)入科室進(jìn)行問卷調(diào)查，向被調(diào)查者解釋本次調(diào)查的目的、意義。在征得實(shí)習(xí)護(hù)生同意后，告知問卷填寫要求及注意事項(xiàng)。問卷填寫完畢當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問卷449份，回收有效問卷440份，問卷有效率98.0%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)量資料用M（P25，P75）描述。采用Spearman相關(guān)性分析實(shí)習(xí)護(hù)生共情能力與“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度的相關(guān)性，采用秩和檢驗(yàn)分析不同特征實(shí)習(xí)護(hù)生的得分；“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度得分經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換符合正態(tài)分布后，采用多元線性回歸分析其影因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共調(diào)查實(shí)習(xí)護(hù)生440名，其中男39名（8.9%），女401名（91.1%）；年齡 18～24歲，平均（20.33±0.94）歲；大專 238名（54.1%），本科 202名（45.9%）；城鎮(zhèn)戶口 159名（36.1%），農(nóng)村戶口281名（63.9%）；獨(dú)生子女109名（24.8%），非獨(dú)生子女331名（75.2%）；自愿選擇護(hù)理專業(yè)302名（68.6%），非自愿選擇護(hù)理專業(yè)138名（31.4%）；實(shí)習(xí)組長74名（16.8%），非實(shí)習(xí)組長366名（83.2%）；實(shí)習(xí)1～3個(gè)月90名（20.5%），＞3～6個(gè)月94名（21.4%），＞6～9個(gè)月112名（25.5%），＞9～12個(gè)月144名（32.7%）；對(duì)護(hù)理職業(yè)非常滿意62名（14.1%），滿意211名（48.0%），不確定150名（34.1%），不滿意17名（3.9%）。

2.2 實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表得分（見表1）

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表各條目得分（n=440）

2.3 實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度與共情的相關(guān)性

將實(shí)習(xí)護(hù)生共情量表各維度得分與醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表各維度得分進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，兩者呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)在0.101～0.542，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01，見表 2）。

表2 實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度與共情的相關(guān)性（n=440）

2.4 不同特征的實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表得分比較（見表3）

表3 不同特征的實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表得分比較（n=440）

2.5 實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度的影響因素篩選

將實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表得分作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和共情量表總分作為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，僅有共情量表總分、性別及是否為獨(dú)生子女進(jìn)入回歸方程（見表4）。

表4 實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度

研究顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表得分為69（64，74）分，中位數(shù)為69，處于中等水平，略低于Brandy[10]的研究結(jié)果，可能的原因是Brandy的研究對(duì)象為美國本科護(hù)生。早在1983年，美國佛羅里達(dá)州湖岸地區(qū)醫(yī)療中心就提出“患者為中心的護(hù)理”的概念并付諸實(shí)踐，30多年來，美國制定了相應(yīng)的政策和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)來推動(dòng)“患者為中心的護(hù)理”模式的應(yīng)用與發(fā)展[11]。而直到1996年底，我國衛(wèi)生部才提出“患者為中心”的概念，指出其將帶來一場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)革命，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的改革必須全方位地適應(yīng)“患者為中心的治療或護(hù)理”模式[12]。但到目前為止，“患者為中心的護(hù)理”在我國臨床主要作為一種服務(wù)理念，在實(shí)踐中還存在大量問題，并未真正提高護(hù)理質(zhì)量[11]。另外，本研究中本科學(xué)歷護(hù)生僅占45.9%，?？茖W(xué)歷護(hù)生占54.1%，而研究表明?？谱o(hù)生人文關(guān)懷能力低于本科護(hù)生[13]。

醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表中，得分最高的條目是“如果醫(yī)務(wù)人員擅長診斷和治療，那么他們與患者相處的方式就不是那么重要”和“在護(hù)理患者時(shí)，患者的心情是影響治療效果的重要因素”，均為5（4，5）分，表示護(hù)生都認(rèn)為護(hù)患關(guān)系和患者心情是影響患者病情的重要因素。得分最低的條目是“體格檢查是標(biāo)準(zhǔn)化就診過程最重要的部分”，僅2（2，3）分，可能是因?yàn)槲覈郧皩?shí)施的是“以疾病為中心”的治療方式，主要以生理學(xué)觀點(diǎn)來解釋疾病的變化，強(qiáng)調(diào)疾病的診斷治療，而沒有將患者視為完整的個(gè)體[14]，所以大部分護(hù)生會(huì)認(rèn)為體格檢查是標(biāo)準(zhǔn)化就診過程中最重要的部分。對(duì)此，我們應(yīng)積極響應(yīng)國家的號(hào)召，在醫(yī)療改革中大力推行“患者為中心”理念。目前，醫(yī)院和各大高校都在護(hù)理教學(xué)中重視對(duì)護(hù)生構(gòu)建新型護(hù)患關(guān)系能力的培養(yǎng)[15]。如醫(yī)院設(shè)立專門的患者服務(wù)機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生以服務(wù)患者為第一宗旨，踐行“患者為中心的護(hù)理”理念；對(duì)于在校護(hù)生開展敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)，有利于與患者建立情感共同體，真正做到對(duì)患者深入了解，更好地以患者為中心開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理[16]。

3.2 實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度的影響因素

3.2.1 性別及是否為獨(dú)生子女 研究顯示，性別是實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度的影響因素，女性態(tài)度更好。因?yàn)榕韵啾饶行愿痈行?，在成長過程中對(duì)人際交往的促進(jìn)因素更敏感，護(hù)理患者時(shí)能更好地傾聽并給予更多的關(guān)懷；并且女性善于感知他人的需求和情感變化，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化并做出恰當(dāng)反應(yīng)，給予患者情感支持[11]。研究顯示，是否為獨(dú)生子女也是實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度的影響因素，非獨(dú)生子女態(tài)度更好。這可能與非獨(dú)生子女的家庭成長環(huán)境有關(guān)，他們從小就學(xué)會(huì)了分享與合作，因此在護(hù)理工作中更尊重患者的價(jià)值觀、需求及偏好，與患者建立平等合作的關(guān)系?！盎颊邽橹行牡淖o(hù)理”恰好要求護(hù)理工作者將患者視為擁有同等地位和權(quán)利的個(gè)體，在護(hù)理過程中給予患者一定的自主權(quán)，為實(shí)現(xiàn)護(hù)患共同合作的護(hù)理模式奠定基礎(chǔ)。因此，我們應(yīng)注重對(duì)男性和獨(dú)生子女實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度的引導(dǎo)，可通過團(tuán)體輔導(dǎo)等方式，消除性別和家庭環(huán)境帶來的差異，培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生積極傾聽、共享合作等能力，從而改善其態(tài)度。

3.2.2 共情 研究顯示，共情能力是實(shí)習(xí)護(hù)生“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度的影響因素之一，共情能力越高的實(shí)習(xí)護(hù)生態(tài)度越好，越傾向于實(shí)施“患者為中心的護(hù)理”模式。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，共情被定義為醫(yī)護(hù)工作者準(zhǔn)確理解患者的需求的能力[17]，以及關(guān)心患者病情、體諒患者處境的能力，這與“患者為中心的護(hù)理”的內(nèi)涵和構(gòu)成要素一致。護(hù)士對(duì)患者的人文關(guān)懷可以滿足患者的心理和社會(huì)需要，改善護(hù)患關(guān)系[18]。共情能力越高的實(shí)習(xí)護(hù)生，觀點(diǎn)采擇和換位思考能力越強(qiáng)，且更擅長情感護(hù)理。（1）觀點(diǎn)采擇是能辨識(shí)他人情感狀態(tài)和采納他人觀點(diǎn)的能力。在護(hù)患交流過程中，觀點(diǎn)采擇能力越強(qiáng)的護(hù)理工作者，可以迅速抓住患者的觀點(diǎn)，從而為開展“患者為中心的護(hù)理”打下基礎(chǔ)。（2）換位思考是站在患者的角度考慮問題，且患者應(yīng)與醫(yī)護(hù)工作者享有同等權(quán)利和地位。（3）情感護(hù)理可以體現(xiàn)護(hù)生的人文關(guān)懷能力，有助于減輕患者的焦慮與抑郁情緒，產(chǎn)生積極的情緒體驗(yàn)[19]，與患者建立良好的關(guān)系，進(jìn)一步實(shí)施“患者為中心的護(hù)理”模式。因此，培養(yǎng)護(hù)生的共情能力，能幫助護(hù)生正確辨識(shí)患者的情感狀態(tài)，換位思考，理解患者的感受，與患者共同制訂適合的護(hù)理計(jì)劃，從而促進(jìn)“患者為中心的護(hù)理”模式的應(yīng)用與推廣。研究表明，通過案例情景再現(xiàn)、讓實(shí)習(xí)護(hù)生體驗(yàn)不同的角色處境、最后集體討論的方法，可有效提高實(shí)習(xí)護(hù)生的共情能力[20]。對(duì)此，各科室可定期開展相關(guān)活動(dòng)。對(duì)于在校護(hù)生，應(yīng)注重其人文關(guān)懷能力、溝通能力培養(yǎng)，可通過情景模擬、關(guān)懷敘事等教學(xué)方法，提高護(hù)生的共情能力。

綜上所述，實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表得分處于中等水平，有待進(jìn)一步提高，性別、獨(dú)生子女及共情能力是其“患者為中心的護(hù)理”態(tài)度的影響因素。各護(hù)理院校應(yīng)采取多種方式培養(yǎng)護(hù)生的共情能力，特別是要重視對(duì)男性及獨(dú)生子女的引導(dǎo)，從而讓護(hù)生遵循“患者為中心的護(hù)理”理念，提供高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本研究只調(diào)查了湖南省兩家綜合醫(yī)院的實(shí)習(xí)護(hù)生，代表性有限，以后可擴(kuò)大樣本量，探索更多影響因素，并制訂針對(duì)性的培養(yǎng)方案。