伙伴互助學(xué)習(xí)在神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

宋越群 ，孟麗芳 ，孫 瑋

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)科研處，遼寧 沈陽 110001；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

腦科學(xué)是近年來興起的一個高度交叉融合的學(xué)科，并受到越來越多的重視[1]。我國2017年啟動的2030國家重大科技項目提出了一批面向國家重大需求，與人民生活密切相關(guān)的重大科技工程，腦科學(xué)和類腦研究（既“中國腦計劃”）作為重大項目已經(jīng)開始全面展開[2]。受此影響，我國很多高等院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展了神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)[3]。由于神經(jīng)外科學(xué)課程學(xué)習(xí)難度較大，但學(xué)時數(shù)卻普遍較少，因此指導(dǎo)學(xué)生充分利用課下時間進行自學(xué)就成為必然之選。以往神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)比較重視學(xué)生的課上聽講、觀摩和練習(xí)，但對學(xué)生課下學(xué)習(xí)的重視程度不夠。由于缺乏老師的監(jiān)督和指導(dǎo)，學(xué)生課下自學(xué)存在自覺性不強、不能及時糾正錯誤、缺乏同伴間合作等問題。

同伴互助學(xué)習(xí)（Peer-assisted Learning，PAL）指的是同學(xué)之間通過互相幫助和支持來獲得知識和提高能力。PAL包括同伴指導(dǎo)、同伴示范、同伴教育、同伴監(jiān)督和同伴評價[4-5]。近年來，國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域逐漸出現(xiàn)應(yīng)用PAL的探索和報道，但整體尚處于起步階段，PAL的組織和評價方式尚需進一步探索[6-7]。

本研究擬在神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中引入PAL以強化學(xué)生課外自學(xué)，探索適合我國實際情況的PAL方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以中國醫(yī)科大學(xué)2016級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生60人為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將學(xué)生隨機分為實驗組和對照組，每組30人。實驗組和對照組學(xué)生在年齡、性別、平時學(xué)習(xí)成績等方面比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計 實驗組和對照組均參加18學(xué)時的神經(jīng)外科學(xué)學(xué)習(xí)，包括理論課10學(xué)時，實踐課8學(xué)時，具體教學(xué)內(nèi)容如表1所示。實驗組和對照組采用相同的教材、教師和課堂教學(xué)形式。

表1 中國醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容

實驗組在上述課堂教學(xué)的基礎(chǔ)上，由教學(xué)秘書組織學(xué)生利用課余時間開展PAL，具體流程如下：（1）學(xué)生培訓(xùn)和動員。向?qū)W生詳細(xì)介紹PAL，使學(xué)生了解開展PAL的意義，以更好地發(fā)揮PAL的作用。（2）將學(xué)生分組。依據(jù)“組間同質(zhì)、組內(nèi)異質(zhì)”基本原則，將實驗組學(xué)生分成若干PAL小組，每組3人。盡量使各小組的組織能力、學(xué)習(xí)成績、學(xué)習(xí)能力和思維活躍程度等相對均衡。每個PAL小組由學(xué)生推選出一名組長。（3）PAL小組課前預(yù)習(xí)。課前由PAL小組的組長組織成員集體預(yù)習(xí)教材內(nèi)容至少半小時，小組成員之間互相監(jiān)督。（4）課后復(fù)習(xí)。課后組長組織組員采用面對面的形式進行復(fù)習(xí)，小組成員之間互相提問，查缺補漏。（5）技能操作演練。本科生神經(jīng)外科學(xué)主要技能操作是神經(jīng)查體。PAL小組在臨床技能中心或者寢室練習(xí)神經(jīng)查體。3名小組成員輪流扮演醫(yī)生、患者和考官，演練神經(jīng)查體，通過互相點評發(fā)現(xiàn)問題。（6）總結(jié)反思。教學(xué)結(jié)束后，小組成員互相點評PAL表現(xiàn)，交流體會。教師對各組表現(xiàn)進行集中點評，表揚優(yōu)點，指出不足，并提出希望。（7）教學(xué)評價。通過問卷調(diào)查法、座談會、階段考試進行教學(xué)評價。（8）教學(xué)改進。根據(jù)教學(xué)評價結(jié)果，教研室完善教學(xué)流程，為下一輪教學(xué)做好準(zhǔn)備（見圖1）。

圖1 PAL教學(xué)流程

1.2.2 教學(xué)評價（1）課外學(xué)習(xí)時間統(tǒng)計。比較實驗組和對照組課前預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)時間。（2）階段考試。階段考試形式為理論考試（滿分70分）和操作考試（滿分30分），總分100分。理論考試包括選擇題（占60%）和主觀題（占40%）。操作考試考查體格檢查。（3）問卷調(diào)查。采用不記名形式進行問卷調(diào)查。問卷主要包括以下幾方面內(nèi)容：團隊協(xié)作能力、批判性思維能力、交流溝通能力、獲得同伴支持和監(jiān)督。調(diào)查問卷結(jié)果依據(jù)李克特5分法分為非常同意、比較同意、中立、不同意和非常不同意進行評價，分別賦值 5、4、3、2、1 分[8]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

實驗組和對照組的男女比均為18∶12。兩組學(xué)生既往考試成績比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實驗組和對照組分別發(fā)放調(diào)查問卷30份，均回收30份，回收率為100.00%。

2.2 課外學(xué)習(xí)時間比較

實驗組學(xué)生課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)和技能操作練習(xí)時間均顯著多于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 實驗組和對照組學(xué)生課外自學(xué)時間比較（±s，h）

表2 實驗組和對照組學(xué)生課外自學(xué)時間比較（±s，h）

n對照組實驗組30 30 t值P值組別 課前預(yù)習(xí)時間1.57±0.63 4.33±2.23 6.533 0.000課后復(fù)習(xí)時間13.90±5.66 18.97±5.50 3.515 0.001技能操作練習(xí)時間3.20±1.65 6.37±2.17-6.359 0.000

2.3 階段考試成績比較

實驗組學(xué)生的理論考試成績、操作考試成績和總成績均顯著高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 實驗組和對照組階段考試成績比較（±s，分）

表3 實驗組和對照組階段考試成績比較（±s，分）

n對照組實驗組30 30 t值P值組別 理論成績（滿分70分）46.17±3.76 49.33±5.10 2.737 0.008操作成績（滿分30分）21.30±3.45 24.27±3.35 3.380 0.001總成績（滿分100分）67.47±5.78 73.60±6.36 3.910 0.000

2.4 問卷調(diào)查情況

與對照組相比，實驗組學(xué)生更加認(rèn)可所采用的教學(xué)方法有利于培養(yǎng)團隊協(xié)作能力、批判性思維能力、交流溝通能力，獲得同伴支持與幫助的感知也更強，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 實驗組和對照組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表4 實驗組和對照組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

t值P值有利于培養(yǎng)團隊協(xié)作能力有利于培養(yǎng)批判性思維能力有利于培養(yǎng)交流溝通能力感受到來自同伴的支持與幫助問題 實驗組（n=30）4.17±0.75 3.80±0.71 4.33±0.71 4.10±0.71對照組（n=30）3.77±0.63 3.43±0.63 3.93±0.78 3.67±0.66 2.248 2.114 2.086 2.443 0.028 0.039 0.043 0.018

2.5 座談會結(jié)果

實驗組學(xué)生表示PAL通過輪流角色扮演提高了技能操作的練習(xí)效率，PAL增加了課下學(xué)習(xí)時間，PAL培養(yǎng)了團隊協(xié)作能力、批判性思維能力和交流溝通能力。

3 討論

3.1 PAL能保證學(xué)生的課外學(xué)習(xí)時間

神經(jīng)外科學(xué)中的神經(jīng)解剖和神經(jīng)查體內(nèi)容是教學(xué)中的難點部分。而神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)的學(xué)時數(shù)普遍較少，有的高校甚至沒有單獨開設(shè)該課程，因此學(xué)生普遍覺得神經(jīng)外科學(xué)學(xué)習(xí)難度較大。這就需要學(xué)生充分利用課外時間，做好預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率。此外，神經(jīng)查體需要課后進行大量的練習(xí)，才能保證操作的準(zhǔn)確性和熟練性。因此，課外學(xué)習(xí)（包括課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)）在很大程度上決定了神經(jīng)外科學(xué)這門課程的教學(xué)質(zhì)量。但由于課下學(xué)習(xí)不在教師的視野之下，學(xué)生的課下學(xué)習(xí)時間和學(xué)習(xí)效率難以得到保障，導(dǎo)致課下學(xué)習(xí)效果不佳。

筆者所在教研室嘗試組織學(xué)生建立PAL小組，充分發(fā)揮PAL的同伴監(jiān)督作用，通過小組學(xué)習(xí)形式保證了預(yù)習(xí)時間和復(fù)習(xí)時間。本研究結(jié)果顯示，實驗組的課前預(yù)習(xí)時間、課后復(fù)習(xí)時間和技能操作練習(xí)時間均顯著多于對照組，這為提高學(xué)生課下自學(xué)質(zhì)量奠定堅實基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，實驗組學(xué)生的理論成績、操作成績和總成績均顯著高于對照組，充分顯示了PAL的作用。

3.2 PAL有助于提高技能操作練習(xí)質(zhì)量

技能操作是臨床教學(xué)的重點和難點，在神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中也是難點。神經(jīng)查體是神經(jīng)外科學(xué)實踐教學(xué)中的重中之重。由于課堂教學(xué)時間有限，學(xué)生需在課下進行大量練習(xí)。但課下練習(xí)缺乏教師的監(jiān)督和指導(dǎo)，學(xué)生會面對很多問題和困難。例如學(xué)生反饋：“自己按照錯誤的方式練習(xí)了很多次，卻不知道自己是錯誤的”“神經(jīng)查體需要在模擬的患者身上操作，因為找不到同學(xué)扮演患者，只能通過想象進行練習(xí)”“自以為已經(jīng)掌握得比較好了，但實際上還沒有達到教學(xué)的要求”。

本研究采用PAL方式彌補了傳統(tǒng)教學(xué)的不足。首先。PAL可以通過同學(xué)互相點評幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)錯誤，并通過同伴示范和同伴指導(dǎo)糾正錯誤。其次，PAL可以通過同學(xué)進行角色扮演練習(xí)臨床操作技能，練習(xí)過程中可以反復(fù)交換角色，確保學(xué)生可以全面進行練習(xí)。最后，學(xué)生可以通過橫向和同伴評價比較客觀地了解自己的水平，避免盲目樂觀。本研究結(jié)果顯示，實驗組的操作成績顯著高于對照組，驗證了PAL的作用。

3.3 PAL有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力

能力培養(yǎng)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)，團隊協(xié)作能力、溝通交流能力和批判性思維都是醫(yī)學(xué)生必備的能力[9]。近年來，國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域在醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)方面進行了很多探索，但往往都聚焦于課堂上，在課下進行能力培養(yǎng)的報道較少。本研究通過開展PAL，在課外開展了團隊協(xié)作能力、批判性思維能力和團隊協(xié)作能力的培養(yǎng)，有利于改善醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的感知，提高教學(xué)質(zhì)量[10]。研究結(jié)果表明，實驗組對于教學(xué)有利于培養(yǎng)批判性思維能力、交流溝通能力、團隊協(xié)作能力的評價顯著高于對照組。

3.4 局限和不足

目前，我國PAL應(yīng)用較少，總體上處于起步階段，教師的組織效能和學(xué)生的接受程度不高，需進一步完善PAL教學(xué)形式。此外，本研究的樣本量較小，今后尚需進一步開展大樣本量研究。

綜上，在本科生神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中開展PAL有利于提高教學(xué)質(zhì)量，加強學(xué)生能力培養(yǎng)，可以作為傳統(tǒng)課上教學(xué)的一種補充。