基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的張滌教授治療兒童哮喘急性發(fā)作期組方用藥經(jīng)驗挖掘

朱沁泉　陳創(chuàng)　張滌

〔摘要〕 目的 基于中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）挖掘分析張滌教授治療兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)案，總結其用藥規(guī)律及臨床經(jīng)驗，以便于中藥新藥的開發(fā)和名醫(yī)經(jīng)驗傳承。方法 整理收集2019年8月至2020年1月于張滌教授門診就診的哮喘急性發(fā)作期患兒醫(yī)案，篩選出 292首處方，將相關資料錄入中醫(yī)傳承輔助平臺軟件，通過平臺軟件內(nèi)置的一般統(tǒng)計、文本挖掘、關聯(lián)規(guī)則、復雜系統(tǒng)熵方法及熵層次聚類法等相關分析方法進行基本情況統(tǒng)計和用藥規(guī)律挖掘分析。結果 292首處方中所用到的中藥共84味，多入肺、脾、胃經(jīng)。其中提取出了15味關鍵藥物，依次是桑白皮、桔梗、地骨皮、茯苓、白前、百部、紫蘇子、白果、杏仁、蜜麻黃、款冬花、甘草、紫菀、雞內(nèi)金、山楂炭。提取出14組核心藥物組合和7個新處方組合。結論 張滌教授治療兒童哮喘急性發(fā)作期以化痰止咳、降氣平喘為主，兼顧健脾扶正。

〔關鍵詞〕 兒童哮喘急性發(fā)作期;用藥經(jīng)驗;中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）;張滌

〔中圖分類號〕R272? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.022

〔Abstract〕 Objective Based on the traditional Chinese medicine inheritance auxiliary platform （V2.5）， the medical records of professor Zhang Di in the treatment of asthma acute stage in children were analyzed， and the medication regularity and clinical experience were summarized， so as to facilitate the development of new traditional Chinese medicine and the inheritance of famous doctors' experience. Methods The medical records of children with asthma acute stage in the outpatient department of professor Zhang Di from August 2019 to January 2020 were collected， 292 prescriptions were selected， the relevant data were input into the software of traditional Chinese medicine inheritance auxiliary platform， and the basic situation statistics and medication law mining analysis were carried out through the platform software built-in general statistics， text mining， association rules， complex system entropy method and entropy hierarchical clustering method. Results A total of 84 herbs were used in 292 prescriptions， most of which entered the lung， spleen and stomach meridians. Among them， 15 key drugs were extracted， which were Sangbaipi （Mori Cortex）， Jiegeng （Platycodonis Radix）， Digupi （Lycii Cortex）， Fuling （Poria）， Baiqian （Cynanchi Stauntonii Rhizoma ET Radix）， Baibu （Stemonae Radix）， Zisuzi （Perillae Fructus）， Baiguo （Ginkgo Semen）， Kuxingren （Armeniacae Semen Amarum）， Mimahuang （Ephedrae Herba）， Kuandonghua （Farfarae Flos）， Gancao （Glycyrrhizae Radix Et Rhizoma）， Ziwan （Asteris Radix Et Rhizoma）， Jineijin （Galli Gigerii Endothelium Corneum） and Shanzhatan （Charred Crataegus）. 14 core drug combinations and 7 new prescription combinations were extracted. Conclusion Professor Zhang Di's treatment of asthma acute stage of children is mainly to relieve phlegm and cough， reduce qi and asthma， and also to strengthen the spleen and strengthen the body resistance.

〔Keywords〕 asthma acute stage of children; medication experience; traditional Chinese medicine inheritance auxiliary system （V2.5）; Zhang Di

哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為兒童哮喘的相關危險因素包括感染、煙草煙霧環(huán)境、肥胖、抗生素使用、運動、過敏體質(zhì)、遺傳因素等[1-2]。哮喘是全球兒童最常見的公共健康問題，近年來發(fā)病率及病死率均呈明顯上升趨勢，給社會和家庭帶來嚴重負擔[3-4]。哮喘屬于中醫(yī)學“喘證”“哮證”的范疇，古代多命之為“喘息”“上氣”“水雞聲”“呷嗽”“哮喘”“喘嗽”等。兒童哮喘的發(fā)病乃外因作用于內(nèi)因的結果，素有痰飲伏肺，外邪觸發(fā)，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結，阻塞氣道，搏擊喉間，則發(fā)為咳嗽喘促、喉間哮鳴。哮喘急性期是以標實為主，兼有本虛。病位在于肺、脾、腎，因小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，肺常不足、脾常不足、腎常虛，不耐寒暑攻伐;脾為生痰之源，肺為儲痰之器，腎為生痰之本，肺氣宣發(fā)肅降失常，津液不得布散，停聚肺而成痰，脾失健運，津液不得正常輸布，停聚肺中為痰，腎之蒸騰氣化主宰著整個津液代謝，對維持體內(nèi)津液代謝平衡起關鍵作用;脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘，脾腎有虧則氣不攝納，不納則浮散而喘。

張滌教授出生于中醫(yī)世家，系湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、張滌中醫(yī)兒科臨床研究所所長，享受國務院政府特殊津貼，湖南省121創(chuàng)新人才。從醫(yī)近30年，擅長運用純中醫(yī)藥治療兒科疾病，尤其針對小兒哮喘急性發(fā)作期療效頗佳[5-6]。本文基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)探索性挖掘張滌教授治療小兒哮喘急性發(fā)作期的組方用藥經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1? 處方來源與篩選

整理收集從2019年8月至2020年1月于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院張滌教授門診就診的哮喘急性發(fā)作期患兒病歷，篩選出共292份符合標準的病歷處方，所整理的292例病歷處方源于180位患兒，其中男性98人、女性82人。診斷標準參照2016年中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組擬定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中“哮喘診斷標準”進行納入[7]。

1.2? 數(shù)據(jù)錄入與核對

將上述通過篩選的292份病歷通過“臨床采集”窗口錄入到中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5），錄入內(nèi)容包括主訴、陽性癥狀、陽性體征、診斷和處方藥物及劑量?？紤]數(shù)據(jù)較多，錄入過程中可能出現(xiàn)人工誤差，錄入后再次核對，以確保錄入準確。

1.3? 數(shù)據(jù)分析

通過“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”軟件中“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”模塊中的“方劑分析”功能，進行用藥規(guī)律分析。

1.3.1? 提取數(shù)據(jù)源? 在“中醫(yī)疾病”項目中輸入“哮喘急性發(fā)作期”，提取出治療哮喘急性發(fā)作期的全部方劑。

1.3.2? 基本情況統(tǒng)計? 在系統(tǒng)中選擇“報表統(tǒng)計系統(tǒng)”中的“方劑分析”，然后依次選擇“中醫(yī)疾病”“歸經(jīng)統(tǒng)計”“四氣統(tǒng)計”“五味統(tǒng)計”。

1.3.3? 藥物使用的頻次統(tǒng)計? 將所有方劑中每味藥物的出現(xiàn)頻次按照從大到小的順序排列，并將頻次統(tǒng)計結果導出至Excel文件中。

1.3.4? 關鍵藥物分析? 關聯(lián)變數(shù)最高數(shù)值為80，將節(jié)點閾值設為40，通過“關鍵藥物”模塊，得出關鍵藥物。

1.3.5? 方劑組方規(guī)律分析? 將“支持度”個數(shù)（表示在所有藥物中同時出現(xiàn)的次數(shù)）設為204（支持度70%），“置信度”設為0.99，通過“組方規(guī)律”模塊，分析得到藥物之間的關聯(lián)規(guī)則。

1.3.6? 藥物間關聯(lián)度分析? 通過“新方分析”功能進行分析，按照既往經(jīng)驗設置相關度為8，懲罰度為2，基于聚類分析，得到藥物間的關聯(lián)度。

1.3.7? 新方分析? 選擇“方劑分析”中“新方分析”，將相關度設置為8，懲罰度設置為2，點擊“提取組合”及“藥對系數(shù)”得到新組方，并將所得結果進行網(wǎng)絡可視化展示。

2 結果

2.1? 用藥頻次分析

292首處方共包含84味藥物，其中使用頻次在25以上的藥物有24味。前5位分別是甘草、桑白皮、紫蘇子、白果、白前。見表1。

2.2? 用藥歸經(jīng)分析

84味藥物中，涉及經(jīng)脈11條（除外三焦經(jīng)），歸經(jīng)最多的為肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)。見表2。

2.3? 關鍵藥物分析

通過“關鍵藥物”分析功能進行挖掘時發(fā)現(xiàn)符合條件的記錄共有81條，得出關鍵藥物共15味。見表3。

2.4? 基于關聯(lián)規(guī)則分析的組方規(guī)律分析

通過“組方規(guī)律”分析得到70條數(shù)據(jù)，包含7味中藥。按照藥物組合出現(xiàn)頻次由高到低排序，前5位分別是“甘草，桑白皮”“紫蘇子，甘草”“紫蘇子， 白果”“甘草，白果”“紫蘇子，甘草，白果”。方劑中“甘草”一藥常作為使藥運用，以調(diào)和諸藥為目的，故“甘草”不認為是治療哮喘急性發(fā)作期的主要藥物。除去含“甘草”的藥物組合，頻次最高的藥物組合分別是“紫蘇子，白果”“白前，百部”“紫蘇子，桑白皮”“桑白皮，白果”“紫蘇子，桑白皮，白果”。見表4。

2.5? 基于改進的互信息法的藥物間關聯(lián)度分析

通過“新方分析”功能，基于改進的互信息法分析得到292組處方中所有中藥兩兩之間的關聯(lián)度，由于數(shù)據(jù)太大，按密切程度將關聯(lián)度進行排序后， 僅將其中關聯(lián)度大于0.01的藥物組合列表出，共55組。藥對關聯(lián)度結果提示，“蜜麻黃和紫菀”“蜜麻黃和厚樸”“蜜麻黃和百合”這3組藥對關系較為密切。見表5。

2.6? 基于復雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合分析

通過“新方分析”功能進行分析，在之前改進的互信息法分析結果的基礎上，根據(jù)復雜系統(tǒng)熵聚類運算方法進一步提取核心藥物組合，提取出3～5 味藥的核心組合，共14組。見表6。

2.7? 基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新處方分析

通過“新方分析”功能進行分析，在之前運用復雜系統(tǒng)熵聚類運算方法提取出核心藥物組合的基礎上，再根據(jù)無監(jiān)督的熵層次聚類運算方法進一步將14組核心藥物組合進行融合。最終得出治療小兒哮喘急性發(fā)作期的新處方組合共7個。見表7。

2.8? 網(wǎng)絡展示圖

通過“網(wǎng)絡展示”功能進行演示，將不同“支持度個數(shù)”（支持度）和“置信度”設定時得出的用藥規(guī)律、核心藥物組合及新處方等通過視圖展現(xiàn)。見圖1-6。

3 討論

張滌教授認為兒童哮喘急性發(fā)作期是以標實為主，兼有本虛，治當祛邪兼扶正。治哮必先散邪，平喘必先化痰，散邪必予宣肺，化痰必行氣機，邪散則肺氣得宣，痰除則逆氣得降，故治以化痰止咳、降氣平喘為主，兼顧健脾扶正。強調(diào)治療時要把握疾病的發(fā)展趨勢，在疾病的不同時段務必要分清主次，辨證論治，隨癥加減。

通過“關鍵藥物”分析功能進行挖掘得出關鍵藥物共15味，依次是桑白皮、桔梗、地骨皮、茯苓、白前、百部、紫蘇子、白果、杏仁、蜜麻黃、款冬花、甘草、紫菀、雞內(nèi)金、山楂炭，以上諸藥為定喘湯加減的組方。定喘湯以麻黃、白果為君藥，麻黃經(jīng)蜂蜜炮制后削辛散之力而強溫潤緩和之效，平喘止咳力倍增，為止喘良藥，蜜麻黃入肺經(jīng)，宣達肺氣之壅郁，利于肺氣之宣泄;白果斂肺定喘，兼以祛痰;蜜麻黃得白果，宣肺平喘而不傷正，白果得蜜麻黃，斂肺定喘而不斂邪，二者相合，一散一收，相反相成，開合得宜?？疃?、紫菀潤肺下氣，消痰止咳;白前、百部一清肺降氣、祛痰止咳，一潤肺止咳，一潤一降，降潤相合，祛痰止咳甚效;紫蘇子、杏仁降氣化痰、止咳平喘;茯苓利水滲濕，兼有健脾之功，助運化水濕以化痰;桑白皮、地骨皮甘寒，一入肺中氣分，一走血分，既可清瀉肺熱、肺火，又可肅降肺氣、散瘀血、祛痰嗽、平喘逆，并可制約麻黃之溫，以防助熱。桔梗宣肺祛痰，載藥上行于肺;雞內(nèi)金、山楂炭消食化積，生發(fā)胃氣，健脾助運;甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，宣、斂、清、降并用，用意周到，作用全面，隨證加減，以達止咳化痰，降氣平喘，祛邪扶正之效。

本研究根據(jù)復雜系統(tǒng)熵聚類運算方法提取出14組3～5味藥的核心組合，再根據(jù)無監(jiān)督的熵層次聚類運算方法進一步將14組核心藥物組合融合成7個新處方：（1）新方1由五味子、百部、白前、大腹皮組成，方中白前、百部潤肺化痰，止咳平喘;五味子上斂肺氣，下滋腎陰，澀腸止瀉;大腹皮行氣寬中，利水實大便;4藥合用可治虛喘驟發(fā)伴腹瀉。（2）新方2由百部、白前、淡竹葉、生石膏組成，方中白前、百部潤肺化痰，止咳平喘;淡竹葉輕清涼散上焦風熱，清心除煩且生津;生石膏清熱瀉火，解肌透熱，可清瀉肺胃經(jīng)實熱;4藥合用可治肺熱喘咳。（3）新方3由款冬花、蜜麻黃、麥冬、薏苡仁組成，方中蜜麻黃、款冬花止咳平喘;薏苡仁健脾止瀉，清肺腸濕熱;麥冬養(yǎng)陰潤肺，清心除煩;4藥合用可治咳喘兼夾濕熱。（4）新方4由白前、百部、紫菀、款冬花、黃芪組成，方中白前、百部、款冬花、紫菀可潤肺止咳，化痰平喘;黃芪補肺健脾益氣;5藥合用可治肺脾氣虛咳喘之驟發(fā);（5）新方5由蜜麻黃、茯苓、杏仁、前胡組成，方中蜜麻黃、杏仁止咳平喘;茯苓健脾寧心，利水滲濕助化痰;前胡降氣化痰，疏散發(fā)熱;4藥合用可治痰熱咳喘。（6）新方6由牛蒡子、連翹、紫花地丁、玄參、麥冬組成，方中牛蒡子、連翹、紫花地丁疏風清熱，瀉火解毒;玄參清熱涼血解毒;麥冬養(yǎng)陰潤肺，清心除煩;5藥合用可治風熱咳喘;（7）新方7由地骨皮、白芍、茯苓、杏仁、鉤藤、厚樸組成，方中杏仁降氣止咳平喘;厚樸燥濕消痰，下氣平喘;地骨皮清肺降火，退虛熱;鉤藤息風清熱;白芍養(yǎng)血斂陰;茯苓利水寧心安神;6藥合用可治痰熱傷陰之咳喘。綜上，分析出的7個新方從理論上應具有一定療效，有待臨床進一步驗證。

基于關聯(lián)規(guī)則分析的組方規(guī)律分析及規(guī)則分析時，通過圖1可以看出在設置支持度為90%，置信度為0.99時，提取出了4味中藥，分別是甘草、桑白皮、白果、紫蘇子。除甘草外的3味藥都是止咳平喘藥，紫蘇子長于降氣化痰而止咳平喘，桑白皮長于瀉肺熱而利水氣平喘，白果長于斂肺定喘，一降一瀉一斂一和，4藥瀉中寓補，體現(xiàn)出兒科用藥的靈動、精致，是張滌教授治療兒童哮喘急性發(fā)作期的最核心用藥。通過圖2可以看出在設置支持度80%，置信度為0.99時，提取出了6味中藥，較圖1所展示藥物多了溫化寒痰之白前和止咳平喘之百部，白前長于祛痰、降肺氣以平咳喘，百部長于潤肺下氣止咳，降潤相合，使得祛痰止咳平喘之力更強。

張滌教授臨床治療哮喘急性發(fā)作期基本采用純中醫(yī)藥治療，盡量不用或少用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑。其用方多擬基于定喘湯而創(chuàng)的降氣平喘方加減，治療兒童哮喘急性發(fā)作期臨床療效頗佳[6]。

名老中醫(yī)的學術思想與經(jīng)驗是中醫(yī)學的寶貴財富，而繼承、挖掘和傳播名老中醫(yī)的學術思想是加快中醫(yī)事業(yè)發(fā)展與創(chuàng)新的重要途徑[8-9]。中醫(yī)傳承輔助平臺軟件已經(jīng)在名老中醫(yī)學術思想傳承、用藥規(guī)律分析等方面得到了廣泛的應用[10-12]。本研究是基于中醫(yī)傳承輔助平臺的數(shù)據(jù)挖掘結合臨床跟師的所得治療經(jīng)驗進行分析總結，限于納入病例數(shù)量有限，所得出的結論具有一定局限性，還需完善病案質(zhì)量，進一步細化工作，在癥-證、證-藥、證-癥-藥等相關層次開展進一步的挖掘分析。

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