基于multigroup模型的患者信任-疾病感知和患者行為傾向研究

王輝　周良榮　劉雅蘭　湛歡

〔摘要〕 目的 以醫(yī)療服務為研究背景，探究患者疾病感知水平在患者信任的前因和結(jié)果中的差別化作用。方法 使用multigroup結(jié)構(gòu)方程模型，對1 758名患者的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果 在醫(yī)療服務接受過程中，對于疾病感知水平較高的患者，情感因素對患者信任有更大的積極影響。此外，疾病感知水平正向調(diào)節(jié)了患者信任對患者積極口碑行為傾向的關(guān)系，但對患者信任和尋找第二方建議行為傾向關(guān)系的調(diào)節(jié)作用不顯著。結(jié)論 醫(yī)院管理者在改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者積極口碑行為傾向過程中，需要結(jié)合患者疾病感知水平差異，有針對性地培育患者認知信任和情感信任。

〔關(guān)鍵詞〕 multigroup模型;患者信任;患者行為傾向;疾病感知

〔中圖分類號〕R197? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.030

〔Abstract〕 Objective To explore the differential role of disease perception level in the antecedents and outcomes of patient trust in the background of medical services. Methods Multigroup structural equation model was used to analyze 1 758 questionnaires of patients. Results Emotional factors had a greater positive impact on patient trust for the patients with higher level of disease perception in the process of medical service acceptance. In addition， the level of disease perception positively moderated the relationship between patient trust and positive word-of-mouth， but it had no significant effect on the relationship between patient trust and seeking second-party advice. Conclusion In the process of improving the doctor-patient relationship and positive word-of-mouth behavior tendency of patients， hospital managers need to cultivate patients' cognitive trust and emotional trust according to the difference of patients' disease perception level.

〔Keywords〕 multigroup model; patient trust; patient behavior tendency; disease perception

因醫(yī)療服務專業(yè)的無形性、高技能性和知識密集性等特征，使患者感知與評價醫(yī)療服務（就診）過程比有形產(chǎn)品和一般服務過程更為復雜和困難，評估服務結(jié)果（治療效果）具有很高的模糊性，且患者需要參與整個醫(yī)療服務（治療）過程，這就決定了醫(yī)療服務行業(yè)關(guān)系管理的難度。相關(guān)研究[1-2]表明，在高度專業(yè)化、服務結(jié)果不確定和風險環(huán)境下，信任在服務提供者與服務接受者雙方起關(guān)鍵性作用，醫(yī)患信任是建立與維持和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)與核心要素。近年來，國內(nèi)學界針對醫(yī)患糾紛、暴力傷醫(yī)、殺醫(yī)事件頻發(fā)的現(xiàn)實情況，從社會學、倫理學、法學、管理學等視角深入探討了醫(yī)患信任問題，研究成果頗多，但理論探索性研究居多，而實證檢驗的定量研究相對不足。

醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種人際信任關(guān)系[3]，在中國，以“熟人和友情”為紐帶背景下建立起來的患者人際信任更加符合中國傳統(tǒng)的人情倫理，但疾風驟雨般的現(xiàn)代醫(yī)學改革，將患者引向過度依賴醫(yī)療技術(shù)的制度信任。而過度依賴制度信任，忽視了醫(yī)患互動及情感交流的人際信任在醫(yī)患關(guān)系中的重要價值，最終將醫(yī)患信任異化為一種隨時可能中斷的脆弱的人際信任[4]。如此看來，重建和維持醫(yī)患人際信任尤顯重要。在獲取患者信任這一問題上，有研究[5]指出，醫(yī)療服務提供者可以從情感（感情、關(guān)愛、關(guān)注和注意）與認知（能力、效率和效果）兩方面構(gòu)建患者人際信任。也有研究提出醫(yī)療服務提供者的情感與認知對患者信任的影響會受到患者對疾病感知水平的影響[6]，但并沒有明確指出患者對疾病感知水平如何影響患者信任，更沒有這方面的實證研究。此外，信任影響行為意愿（如再接受服務，口碑傳播）的關(guān)系會受到交易風險感知（高風險結(jié)果或低風險結(jié)果）的影響[7]。當感知結(jié)果存在高風險時，患者安全感更少，更容易脆弱，即使患者對醫(yī)療服務提供者的專業(yè)技術(shù)信任高，患者也有可能尋找第二方意見。由此可見，疾病感知水平會調(diào)節(jié)患者信任對其將來行為意愿的影響。

基于此，本論文研究在醫(yī)患關(guān)系中患者信任形成的前因、患者信任對其后續(xù)行為傾向的影響，以及患者疾病感知水平在患者信任與患者行為傾向關(guān)系中的調(diào)節(jié)作用。

1 研究基礎(chǔ)

1.1? 醫(yī)療服務中的人際信任

醫(yī)患人際信任是指“在醫(yī)患雙方互動過程中，相信對方不會做出不利于自己甚至有損于自己行為的一種預期判斷和心理狀態(tài)”[8]，反映了患者對醫(yī)生的能力、同情、隱私或保密、可靠和可信賴、溝通等行為表現(xiàn)的評估[9]。醫(yī)療服務中的人際信任不是一般的信任關(guān)系，主要體現(xiàn)為患者弱勢情況的接受，相信醫(yī)生會為病人盡最大努力，醫(yī)生被視為患者的“監(jiān)護人”，并確保提供最好的治療[10]。

人際信任存在兩種主要形式：基于認知的信任和基于情感的信任[11]。認知信任是基于積累的專業(yè)知識和技能所形成的，更多體現(xiàn)為被信任者的能力、責任、聲譽與可靠等理性內(nèi)容;而情感信任是基于對方所感受的注意、關(guān)心、關(guān)懷的程度而產(chǎn)生的感情，更多體現(xiàn)為被信任者的關(guān)心、關(guān)懷、關(guān)注、同情等情感內(nèi)容[12]。其中，情感因素是病人和醫(yī)護人員之間建立信任的主要因素[13]。

根據(jù)本研究目的，以及與Sekhon等（2013）[12]的研究保持一致，將基于認知的患者人際信任定義為基于醫(yī)療服務提供者所展示的技能，相信醫(yī)療服務提供者是可靠的、正直的、負責的，并相信會履行其承諾;基于情感的醫(yī)患人際信任定義為基于醫(yī)療服務提供者對患者的關(guān)懷、同情、理解和關(guān)心而相信其會履行承諾。

1.2? 患者行為傾向

理性行為理論認為，行為傾向通常是指個體形成某種特定行為趨勢的意志指向。在醫(yī)療服務場景中，患者行為傾向是指患者在接受醫(yī)療服務后所表現(xiàn)出來的后續(xù)行為意向，主要表現(xiàn)為患者就醫(yī)的依從性、向他人推薦和口碑宣傳意愿、尋求其他醫(yī)療服務機構(gòu)建議等意愿[14]。從患者角度來看，患者就醫(yī)依從性、向他人推薦和口碑宣傳意愿有利于提高患者對醫(yī)療服務的參與性，并降低患者尋求第二醫(yī)療服務機構(gòu)的醫(yī)療費用，減少就醫(yī)成本。從醫(yī)療機構(gòu)角度來看，患者行為傾向可以通過良好的口碑宣傳，保證患者保留率，提升醫(yī)療機構(gòu)形象，提高經(jīng)濟效益[15]。醫(yī)療服務是一種特殊服務，由于患者缺乏相關(guān)醫(yī)療專業(yè)知識，在接受和評估醫(yī)療服務過程中所形成的信任是患者后續(xù)行為傾向意愿的關(guān)鍵因素[16]。本研究主要選取患者積極口碑和尋求其他醫(yī)療機構(gòu)建議這兩個相反方面來考察患者的行為傾向。

1.3? 疾病感知程度

疾病感知最早是由Leventhal等[17]基于自我調(diào)節(jié)理論模型提出，疾病感知是個體根據(jù)自身的心理特征和社會環(huán)境所形成的認知表征對疾病威脅的心理反應與認知調(diào)節(jié)。目前，已有研究從多方面探討了患者疾病感知的影響因素，如患者人口學因素[18]、心理因素[19]、社會因素[20]、疾病信息[21]等。在疾病感知的結(jié)果研究上，眾多研究探討了疾病感知對患者應對疾病以及疾病最終結(jié)果的影響，這些研究一般考慮了患者情緒障礙、治愈率、生存率[22]，而從患者就診行為，比如治療依從、尋求其他方建議等方面進行的研究較少。相關(guān)研究[23]表明感知交易結(jié)果的嚴重性會導致緊張情緒的出現(xiàn)，進而影響個體決策能力和行為傾向。由此看來，在醫(yī)療服務過程中，患者對疾病感知的嚴重性也會影響患者對醫(yī)務人員態(tài)度的判斷，進而影響其行為傾向。

2 研究假設(shè)

醫(yī)療服務提供者的情感因素（如關(guān)懷和感情等）和認知因素（如專業(yè)技能和聲譽等）是形成人際信任的主要前置因素[5]。醫(yī)療服務提供者對患者的關(guān)懷，可以減少醫(yī)療服務工作交流中對醫(yī)者身份、疾病威脅的風險顧忌，感受到較強的情感支持，有助于建立患者信任，形成積極的就診情緒和對疾病的認知狀態(tài)。另一方面，醫(yī)療服務提供者擁有較強的專業(yè)醫(yī)學技能，可以減少患者對疾病不確定性和模糊性的感知，這有助于形成患者信任。

本論文認為，醫(yī)療服務提供者的情感和認知在影響患者信任的過程中，可能會受到患者疾病感知程度的影響。相比疾病感知威脅程度較低的情況，疾病感知威脅較高的患者一般比較脆弱，這種患者需要的不僅是醫(yī)護人員精湛的專業(yè)治療和技術(shù)支持（比如手術(shù)能力），也需要來自醫(yī)護人員的關(guān)懷、關(guān)心和同情等情感支持[8]。由此可以預期，在患者疾病感知威脅程度較高的情況下，醫(yī)護人員的認知因素和情感因素對患者信任的影響會更大。因為在醫(yī)療服務中，醫(yī)生高超的醫(yī)學知識和治療技能，能延長患者生命，更容易建構(gòu)患者信任?；谝陨戏治?，本研究提出如下假設(shè)：

H1：醫(yī)療服務提供者所展示的情感因素對患者信任的積極影響受到患者疾病感知程度的調(diào)節(jié)作用，相比疾病感知程度較低的情況，當患者感知疾病程度較高時，情感因素對患者信任的積極影響會更大。

H2：醫(yī)療服務提供者所展示的認知因素對患者信任的積極影響受到患者疾病感知程度的調(diào)節(jié)作用，相比疾病感知程度較低的情況，當患者感知疾病程度較高時，認知因素對患者信任的積極影響會更大。

相關(guān)研究[24]指出，消費者對服務提供者的信任會影響其后續(xù)行為傾向，比如向其朋友傳播和推薦該產(chǎn)品或服務的意愿。在醫(yī)療服務背景中，患者信任正向影響患者積極口碑，因為信任會減少患者感知醫(yī)生實施機會主義行為的可能性，提升患者對治療效果的預期[25]。

本論文認為患者信任在影響患者行為過程中，同樣會受到患者自身對疾病威脅感知程度的調(diào)節(jié)影響。相比疾病感知威脅程度較低的情況，疾病感知威脅較高的患者，其信任對患者積極口碑行為的影響更大，因為疾病感知威脅越高，疾病的復雜性越高，其治療效果預期就越不確定，此時患者信任的作用主要體現(xiàn)在為獲取足夠的安全感，降低患者對疾病的負面感知。降低負面感知使患者越有可能與醫(yī)務人員構(gòu)建良好關(guān)系，傳播醫(yī)務人員好的一面，甚至將其當作可依靠的家人或朋友的可能性就會更大。因此，本研究繼續(xù)提出假設(shè)：

H3：疾病感知程度在患者信任對其積極口碑行為的正向影響中起調(diào)節(jié)作用，與疾病感知程度低的情況相比，疾病感知程度高的患者信任對其積極口碑行為的正向影響更大。

Berry[26]在其研究中發(fā)現(xiàn)患者一般有趨向于保持一種持續(xù)性關(guān)系，因為其他醫(yī)生的不確定性和自己本身的脆弱性降低了尋求其他醫(yī)生的可能性。尤其是信任醫(yī)生的患者更不太可能尋找第二方建議，因為患者感覺他的醫(yī)生完全是可靠的，沒有尋求其他人建議的理由[27]。然而，當個體感知結(jié)果不好時，個體試圖阻止不必要的結(jié)果的意愿會增加。因而，在疾病感知威脅程度較大的情況下，患者有可能尋求第二方建議，努力抵制和阻止不希望的事情發(fā)生，或確保完全了解醫(yī)生的診斷結(jié)論。因此，本研究預期當出現(xiàn)疾病感知威脅程度較大時，不管患者對第一位醫(yī)生的信任程度如何，也會尋求第二方建議。然而，當疾病感知威脅程度較小時，信任對尋求第二方建議的負向關(guān)系會越強，也就是說，在疾病感知不嚴重的情況下，越信任醫(yī)護人員，患者尋求第二方建議的意愿就會越弱。基于這些邏輯，本研究提出假設(shè)：

H4：患者信任對尋求第二方建議的負向影響受到疾病感知程度的調(diào)節(jié)，這種負向關(guān)系在疾病感知威脅程度較大的情況下將會減弱。

根據(jù)以上邏輯推理，本論文建立了理論框架模型。見圖1。

3 方法

3.1? 調(diào)研過程和樣本特征

本研究分兩階段進行。第一階段是深度訪談，第二階段是橫截面大樣本調(diào)查。訪談和調(diào)研對象均是接受醫(yī)療服務的病人。在第一階段，我們與病人進行了8次深度訪談，訪談病人的年齡為25～70歲，所患的疾病有輕重之分?；?次訪談結(jié)果，發(fā)現(xiàn)與患者信任有關(guān)的一些關(guān)鍵因素是友誼、真誠、眼神接觸、聲譽、建議、承諾、可靠性和專業(yè)知識。

根據(jù)現(xiàn)有相關(guān)研究、訪談結(jié)果和前測，修改與補充了概念模型中所涉及到的變量的測量量表，并形成調(diào)查問卷最終稿。為了確保樣本的代表性（不同病種、不同病情嚴重性等），我們對12家醫(yī)療機構(gòu)（涵蓋三甲醫(yī)院、二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的門診病人與住院病人進行了調(diào)查。共發(fā)放2 000份調(diào)查問卷，回收有效問卷1 758份，有效回收率87.9%。調(diào)查樣本人口統(tǒng)計特征如表1所示。

3.2? 變量測量

本研究涉及的主要變量有認知、情感、患者信任、疾病感知程度、患者積極口碑、尋求第二方建議等。其中，情感和認知量表來自Thom[28]的研究，患者信任的測量來自Dagger等[29]的研究，疾病感知程度的測量來自Moss-Morris等[30]的研究，患者積極口碑行為傾向的量表根據(jù)Zeithaml等[31]的研究改編而成?；谏疃仍L談和Balkrishnan等[32]的研究，我們開發(fā)了患者尋求第二方建議的量表。所有量表均用7級李克特量表，具體測量語項見表2。

3.3? 信效度分析

用Amos 22.0統(tǒng)計軟件對本研究的感知反應式量表進行了驗證性因子分析，分析結(jié)果如表2所示。每個題項的因子載荷值都在0.65以上，模型整體擬合指數(shù)的各項指標都超過了臨界值（X2=679.61，df=174，X2/df=3.906，近似誤差均方根RMSEA=0.06，絕對擬合度指數(shù)GFI=0.91，比較擬合度指數(shù)CFI、NNFI分別是0.94、0.92），這表明模型的整體擬合度較好。進一步計算各個變量的復合信度，各變量均展示了良好的復合信度，其中，患者信任量表的復合信度最低（0.82），尋求第二方建議量表的復合信度最高（0.93），這些說明了各量表具有充分的單維性和較好的內(nèi)部一致性[33]。各量表的平均抽取方差（AVE）值均超過0.5的標準值，表明各量表具有較高的聚斂效度。由表2和表3可知，變量相關(guān)系數(shù)的平方均小于各自的AVE值，說明量表具有較好的區(qū)分效度。

4 結(jié)果

本研究使用Lisrel軟件，采用multigroup結(jié)構(gòu)方程模型最大似然估計來檢驗所提出的研究假設(shè)。根據(jù)疾病感知程度的中位數(shù)（M=3）將數(shù)據(jù)分成疾病感知高、低兩組來檢驗調(diào)節(jié)假設(shè)，其中疾病感知低組的樣本數(shù)為984，疾病感知高組的樣本數(shù)為774。表4為假設(shè)檢驗結(jié)果。

由表4最后一列數(shù)據(jù)可知，疾病感知高/低組的卡方差為13.24（大于3.94），這表明疾病感知高組和疾病感知低組的路徑是不同的。情感與患者信任的之間的關(guān)系是顯著且正向的，這驗證了對醫(yī)護人員的情感感知是患者信任的前因。在疾病感知高/低中，情感對信任的影響均是顯著正向的，然而，卡方檢驗差（△X2=13.24，非限制和限制模型）表明疾病感知程度調(diào)節(jié)了情感與患者信任之間的關(guān)系，也就是說，當患者感知病情嚴重時，情感對患者信任的影響更高（路徑系數(shù)=0.70），當患者感知病情不嚴重時，情感對患者信任的影響要低（路徑系數(shù)=0.45）。由此可見，H1得到驗證。

同樣，結(jié)果顯示，醫(yī)護人員展示給患者的認知方面明顯是患者信任的前因。然而，疾病感知程度不同，認知對患者信任的影響也不同（△X2=84.68，非限制和限制模型）。具體而言，當患者感知病情不嚴重時，認知對患者信任的影響更大（路徑系數(shù)=0.09），而當患者感知病情嚴重時，認知對患者信任的影響要?。窂较禂?shù)=0.05），檢驗結(jié)果與假設(shè)相反，因而H2沒得到支持。

為了對比情感和認知方面對患者信任的不同，我們采用Clogg[34]的Z評分。通過以下公式獲得Z評分值：Z=（系數(shù)1-系數(shù)2）/√[（誤差1）2+（誤差2）2]。Z值大于或等于3.80就表明系數(shù)之間明顯不同（P<0.05）。根據(jù)疾病感知低組模型，情感（系數(shù)=0.45）和認知（系數(shù)=0.09）對患者信任的影響顯著不同（Z=5.21），這揭示了情感對患者信任的影響大于認知對患者信任的影響。同樣，在疾病感知高組模型中，情感（系數(shù)=0.70）對患者信任的影響明顯高于（Z=6.37）認知（系數(shù)=0.05）對患者信任的影響。結(jié)果表明，不管感知病情嚴重還是溫和，情感因素對構(gòu)建患者信任的影響更大。

根據(jù)理論模型，本研究還定義了患者信任的兩個結(jié)果（積極口碑和尋求第二方建議）路徑。首先，患者信任對積極口碑意愿有正向影響。從表4中可知，在疾病感知高/低組模型中，患者對醫(yī)療醫(yī)護人員越信任，患者積極口碑的意愿就越大（高/低組各自系數(shù)分別為0.50、0.38）。然而，卡方差（△X2=25.48在非限制和限制模型之間）表明患者感知疾病程度調(diào)節(jié)了患者信任與積極口碑意愿之間的關(guān)系，當患者感知病情不嚴重時，患者信任對口碑意愿的影響要低于患者感知病情嚴重的情況，由此可見H3得到了驗證。

此外，表4的結(jié)果表明患者信任對患者尋求第二方建議的行為有負向影響，且這種負向影響受到患者疾病感知程度的調(diào)節(jié)影響（△X2=68.82，在非限制和限制模型之間）。當患者感知病情嚴重時，患者信任對尋求第二方建議的意愿之間的負向關(guān)系（系數(shù)=-0.86）強于患者感知病情不嚴重的情況（系數(shù)=

-0.51），也就是說當患者感知病情嚴重時，患者越信任醫(yī)護人員，患者尋求第二方建議的可能性會越小。而我們假設(shè)當患者感知病情嚴重時，患者信任與尋求第二方建議意愿之間的負向關(guān)系會減弱，因而H4沒有得到驗證。

5 討論

盡管患者信任問題已受到學者們廣泛關(guān)注，成果頗多。然而現(xiàn)有研究很少關(guān)注疾病感知程度在其中的作用，本研究彌補了這一空白點，探討了疾病感知在患者信任與其前因因素（情感與認知）、結(jié)果變量（積極口碑和尋求第二方建議）之間關(guān)系的調(diào)節(jié)作用，并通過實證分析驗證了調(diào)節(jié)作用的存在。

本論文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認知和情感都是構(gòu)建患者信任的重要影響因素。但不管患者感知疾病嚴重程度如何，情感因素對患者信任的影響更大。尤其是當患者感知疾病嚴重程度較高時，情感對患者信任的作用更為重要，因為感知疾病嚴重程度較高會明顯增加患者選擇困難和不確定性結(jié)果，而認知方面不足以解釋患者信任，患者可能沒有足夠的水平去仔細評估醫(yī)護人員的認知方面，因而，醫(yī)務人員在面對疾病嚴重的患者時，需要付出更多的情感因素如關(guān)心、關(guān)懷、照顧等，進而促進與患者信任的建立，形成良好的醫(yī)患關(guān)系。

此外，結(jié)果顯示，當患者感知疾病程度不同時，患者信任對積極口碑意愿的影響也是不同的。具體而言，當患者感知病情嚴重時，患者信任更能促進患者積極口碑的形成，因此，對于醫(yī)務人員和醫(yī)院管理者來說，維護醫(yī)患關(guān)系，形成良好的口碑傳播，側(cè)重點可以從病情比較嚴重的患者著手。

最后，在患者信任對病人尋求第二方建議的行為傾向的影響上，感知疾病程度也起到了調(diào)節(jié)作用。結(jié)論發(fā)現(xiàn)，當病人感知病情嚴重時，患者信任對尋求第二方建議意愿的負向影響更大。這一結(jié)論與我們的假設(shè)相反，我們假設(shè)當病人感知病情嚴重時，即使病人對醫(yī)生有很強的信任，也會去尋求第二方建議，以此對自己的病情有更多的了解。得出這一相反結(jié)論的一個可能的解釋是參與本次調(diào)研的病情嚴重的患者已與醫(yī)生存在良好的醫(yī)患關(guān)系，而醫(yī)患關(guān)系中重要的是信任問題，因此，已經(jīng)存在的醫(yī)患信任可能會導致患者沒有理由尋求第二方建議。由此可見，醫(yī)院在建立忠誠的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要，通過情感因素而得到的心理安慰是預測挽留病人最重要的因素。在病人感覺與醫(yī)生有親密關(guān)系的情況下，病人得到的安慰程度成為了病人退出醫(yī)院的一個重要屏障。

從醫(yī)院管理角度來看，本研究有助于醫(yī)務人員更好地理解患者信任的不同形式及其結(jié)果，而這些取決于患者對疾病的感知程度。醫(yī)療服務提供者與患者建立私人關(guān)系，尤其是在患者感知疾病嚴重時仔細傾聽患者、與患者眼睛保持接觸、握手和友好，是維護醫(yī)患關(guān)系的重要途徑之一。當患者感知疾病嚴重時，在構(gòu)建患者信任上、以及信任對患者積極口碑意愿和尋求第二方建議意愿的影響上，醫(yī)護人員的專業(yè)技巧等認知方面比友好、關(guān)懷、傾聽等情感方面的作用要弱。通過培養(yǎng)患者信任，醫(yī)療服務提供者更有可能與患者建立和保持長期良好的醫(yī)患關(guān)系。

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