全程個(gè)案管理在1例鼻咽癌伴食管癌患者放療中的應(yīng)用效果及體會(huì)

李 彬

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。我國(guó)是鼻咽癌高發(fā)的國(guó)家之一。在我國(guó)，鼻咽癌的發(fā)病率居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。食管癌是一種發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。全世界每年約有30 萬(wàn)人死于食管癌，我國(guó)每年新發(fā)食管癌患者的數(shù)量和死亡食管癌患者的數(shù)量占全球一半以上。近年來(lái)，我國(guó)鼻咽癌伴食管癌患者的數(shù)量逐年增多[1]。進(jìn)行放療是臨床上治療鼻咽癌伴食管癌的主要手段之一[2]。此類(lèi)患者在接受放療后易出現(xiàn)口腔黏膜損傷、食管黏膜損傷、皮膚損傷、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，可嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量及對(duì)放療的依從性。對(duì)于接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者來(lái)說(shuō)，采取一種有效的管理手段對(duì)其實(shí)施長(zhǎng)期、專(zhuān)業(yè)、針對(duì)性的管理至關(guān)重要。個(gè)案管理是一種以共同協(xié)作為基礎(chǔ)的管理模式，由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家等多學(xué)科人員對(duì)患者進(jìn)行管理，以滿(mǎn)足其全方位的需求[3]。臨床實(shí)踐證實(shí)，通過(guò)進(jìn)行個(gè)案管理能顯著提高患者的療效，縮短其住院的時(shí)間，減少其治療的費(fèi)用，提高其生活質(zhì)量。目前，個(gè)案管理已被臨床上廣泛應(yīng)用于慢性病管理、安寧照護(hù)及居家照護(hù)等領(lǐng)域。本文主要是總結(jié)對(duì)1 例接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者進(jìn)行全程個(gè)案管理的效果及體會(huì)。

1 病歷資料

患者李某，男，56 歲，于2018 年9 月21 日上午來(lái)我院就診。其在入院前存在較長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)食障礙、惡心、嘔吐、涕中帶血、痰鳴音等癥狀和體征。入院后對(duì)其進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查、喉鏡檢查及各項(xiàng)生理指標(biāo)檢測(cè)，懷疑其可能患有食管癌，后經(jīng)病理學(xué)檢查確診其患有鼻咽癌伴食管癌，開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行放療。

2 個(gè)案管理方法

2.1 組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)

腫瘤科的護(hù)士長(zhǎng)作為主要召集人負(fù)責(zé)建立多專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，科主任作為主要召集人負(fù)責(zé)建立多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，由多專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同組成個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。其中多專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)包括腫瘤、營(yíng)養(yǎng)、心理、疼痛等方面的專(zhuān)科護(hù)士，多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包括頭頸外科、消化內(nèi)科、放療科、影像科等多個(gè)科室的醫(yī)生。指定1 名腫瘤專(zhuān)科的護(hù)士作為對(duì)該患者進(jìn)行全程個(gè)案管理的個(gè)案管理師。個(gè)案管理師應(yīng)符合以下要求：1）具有本科或本科以上學(xué)歷。2）具有5 年或5 年以上的鼻咽癌、食管癌相關(guān)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。3）具有腫瘤專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)，即已取得相關(guān)資格證書(shū)。4）對(duì)該項(xiàng)工作充滿(mǎn)熱情和積極性。

2.2 個(gè)案管理師的工作內(nèi)容

個(gè)案管理師的工作內(nèi)容包括：1）根據(jù)該患者的一般資料（包括其臨床資料、飲食習(xí)慣、社會(huì)資料等）、治療情況、病情的變化情況等為其建立個(gè)人檔案，并對(duì)檔案進(jìn)行管理，將檔案分為病情確診時(shí)的檔案、放療期間的檔案、出院后隨訪(fǎng)期間的檔案等。2）對(duì)該患者的治療和護(hù)理過(guò)程進(jìn)行全程管理，全面了解其檢查情況及后續(xù)的治療計(jì)劃，并對(duì)其身心狀況進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估。每周跟隨專(zhuān)家小組對(duì)該患者進(jìn)行查房并參與其病情討論，持續(xù)追蹤了解其病情的變化情況及治療進(jìn)展。3）構(gòu)建腫瘤科、影像科、放療中心、檢驗(yàn)科、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員及該患者家屬的交流平臺(tái)，在該患者的病情出現(xiàn)變化時(shí)組織多學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論，對(duì)治療方案進(jìn)行科學(xué)的調(diào)整。4）在放療期間持續(xù)了解該患者放療部位皮膚及黏膜（包括皮膚黏膜、口腔黏膜、食道黏膜等）的狀況、味覺(jué)的變化情況、唾液腺的功能、胃腸道的功能及進(jìn)行鼻咽沖洗、漱口和張口鍛煉的情況等，幫助其解決治療期間及康復(fù)期間遇到的各類(lèi)問(wèn)題（如口干、頸部活動(dòng)障礙、放射性皮炎、放射性黏膜炎等）。5）定期對(duì)該患者進(jìn)行健康指導(dǎo)和疑問(wèn)解答，在其可接受的范圍內(nèi)告知其與鼻咽癌、食管癌及治療有關(guān)的知識(shí)，并根據(jù)其實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，使其保持良好的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和心理狀態(tài)。6）在該患者出院后對(duì)其進(jìn)行半年的隨訪(fǎng)。

2.3 對(duì)該患者進(jìn)行個(gè)案管理的方法

1）個(gè)案管理師采取“一對(duì)一”的模式在該患者入院后為其提供全程專(zhuān)業(yè)性、個(gè)性化的管理。在其入院當(dāng)天、治療前、治療中（包括放療期間）及出院時(shí)，聯(lián)合個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行健康教育、心理疏導(dǎo)、病情及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、健康狀況管理等。2）個(gè)案管理師自該患者接受放療之日起要求其進(jìn)行規(guī)范的漱口、張口鍛煉及鼻咽沖洗，并詳細(xì)記錄其進(jìn)行張口鍛煉、漱口、鼻咽沖洗的次數(shù)、操作是否達(dá)標(biāo)及在該過(guò)程中有無(wú)不適反應(yīng)等，及時(shí)幫助其解決遇到的問(wèn)題。（1）指導(dǎo)該患者進(jìn)行正確張口鍛煉的方法是：告知其將口腔張開(kāi)到可承受范圍內(nèi)的最大程度后閉合，每次鍛煉2 ～3 min，每天鍛煉3 ～4 次；或?qū)⒑线m的木質(zhì)開(kāi)口器等工具放置在其上下齒及雙側(cè)磨牙之間，以支撐其口腔，每次鍛煉25 ～30 min，每天鍛煉2 ～3 次。（2）指導(dǎo)該患者正確漱口的方法是：與管床醫(yī)生溝通后選用專(zhuān)用的漱口液（漱口液中包含碳酸氫鈉、利多卡因、維生素B12等成分）為其漱口，每天漱口5 ～6 次，進(jìn)餐后必須漱口1 次。（3）對(duì)該患者進(jìn)行鼻咽沖洗的方法是：每次采用500 ～1000 mL溫度為36℃～38℃的溫水對(duì)其進(jìn)行鼻咽沖洗，每天至少?zèng)_洗3 次。3）該患者在接受放療后出現(xiàn)了不同程度的惡心、嘔吐、食管黏膜炎等不良反應(yīng)。為此，個(gè)案管理師結(jié)合該患者的飲食習(xí)慣并采納管床醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家的建議后為其制定科學(xué)的飲食方案，保證其攝入其充足的營(yíng)養(yǎng)，并通過(guò)定期對(duì)其營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白的水平等）進(jìn)行檢測(cè)了解其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，合理調(diào)整其飲食方案，使其保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而提高其免疫力。4）自該患者接受放療之日起，密切觀(guān)察其皮膚和黏膜（包括皮膚黏膜、口腔黏膜、食道黏膜）的損傷情況，并采用急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（RTOG，詳見(jiàn)表1）對(duì)其皮膚、黏膜的損傷程度進(jìn)行分級(jí)，然后就分級(jí)結(jié)果與個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論和分析，為該患者制定有針對(duì)性的干預(yù)方案，最大限度地減輕其皮膚和黏膜損傷。

表1 急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3 結(jié)果

3.1 進(jìn)行全程個(gè)案管理后該患者完成張口鍛煉、漱口及鼻咽沖洗的情況

進(jìn)行全程個(gè)案管理后，該患者進(jìn)行張口鍛煉的頻率≥3次/d 的天數(shù)占其住院總天數(shù)的85% 以上，其漱口頻率≥5次/d 的天數(shù)占其住院總天數(shù)的90% 以上，其進(jìn)行鼻咽沖洗的頻率≥3 次/d 的天數(shù)占其住院總天數(shù)的90% 以上。進(jìn)行全程個(gè)案管理后，該患者能夠較好地在個(gè)案管理師的監(jiān)督下完成張口鍛煉、漱口及鼻咽沖洗。

3.2 進(jìn)行全程個(gè)案管理后該患者RTOG 的分級(jí)情況

該患者共接受30 次放療，其僅在放療后期受天氣炎熱等因素的影響而出現(xiàn)3 級(jí)皮膚損傷，其余時(shí)間其RTOG 的分級(jí)均未超過(guò)3 級(jí)。接受放療后其RTOG 分級(jí)為2 級(jí)的次數(shù)出現(xiàn)6 次，RTOG 分級(jí)為1 級(jí)的次數(shù)出現(xiàn)11 次，RTOG分級(jí)為0 級(jí)的次數(shù)出現(xiàn)3 次。

3.3 進(jìn)行全程個(gè)案管理后該患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及出院后對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)的情況

進(jìn)行全程個(gè)案管理后，該患者血紅蛋白、血清總蛋白和血清白蛋白的水平均恢復(fù)正常，其營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。出院后對(duì)該患者進(jìn)行半年的隨訪(fǎng)得知，其未出現(xiàn)嚴(yán)重的不適反應(yīng)，生存質(zhì)量得到顯著提高。

4 討論

近年來(lái)，我國(guó)鼻咽癌、食管癌的發(fā)病率和致死率逐年升高[4]。目前，臨床上尚未徹底闡明這兩種惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制。有研究指出，鼻咽癌和食管癌的發(fā)生可能與身遺傳因素、環(huán)境因素、生活習(xí)慣因素、飲食習(xí)慣因素等多種因素有關(guān)。這兩種惡性腫瘤可同時(shí)存在。現(xiàn)階段，臨床上對(duì)鼻咽癌伴食管癌患者進(jìn)行治療的方法有微創(chuàng)手術(shù)療法、開(kāi)放性手術(shù)療法、放療、化療、靶向療法等[5]。對(duì)于接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者來(lái)說(shuō)，其治療的周期較長(zhǎng)，加之其在治療后易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此可嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量和對(duì)治療的依從性。臨床上應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者實(shí)施個(gè)體化管理，以減輕其不良反應(yīng)，提高其生存質(zhì)量和對(duì)治療的依從性?，F(xiàn)階段，部分醫(yī)療單位在對(duì)鼻咽癌伴食管癌患者進(jìn)行放療期間未對(duì)其實(shí)施全程、連續(xù)的照護(hù)，未精準(zhǔn)地執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，也未及時(shí)解決其治療過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題，因而不利于其治療的順利進(jìn)行。個(gè)案管理作為一種包含評(píng)估、規(guī)劃、協(xié)調(diào)、服務(wù)等多項(xiàng)內(nèi)容的照護(hù)模式，可通過(guò)組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)、選定個(gè)案管理師等途徑來(lái)精準(zhǔn)地執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，為患者提供全程、連續(xù)的照護(hù)，進(jìn)而可提高其療效、生存質(zhì)量及對(duì)治療的依從性。但進(jìn)行個(gè)案管理存在需要聯(lián)合多學(xué)科同步為患者提供專(zhuān)科服務(wù)、管理成本較高、輻射到的科室及人員較多等不足之處，不能滿(mǎn)足每一位患者的需求。因此，需結(jié)合我國(guó)目前的醫(yī)療現(xiàn)狀對(duì)該管理模式進(jìn)行創(chuàng)新，從而更好地為患者服務(wù)。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者進(jìn)行全程個(gè)案管理的效果顯著，能保障其得到規(guī)范、有效的治療，減輕其放療相關(guān)不良反應(yīng)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量。