醫(yī)院缺陷病歷住院病案首頁(yè)的質(zhì)量缺陷分析與改進(jìn)措施

曾雪梅，景宜馨，陳彪光，陳梅芬

深圳華僑城醫(yī)院病案信息科，廣東深圳 518000

住院病案首頁(yè)是病案信息的核心部分，醫(yī)務(wù)人員采用文字、數(shù)字、符號(hào)等多種方式將住院患者的相關(guān)信息高度提煉并匯總，便于為醫(yī)療、教學(xué)和科研提供良好服務(wù)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[1]，在醫(yī)院管理、決策等方面，住院病案首頁(yè)可給予數(shù)據(jù)支持，并作為醫(yī)保付費(fèi)的重要依據(jù)。 但臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院缺陷病歷的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)存在部分質(zhì)量問(wèn)題，如項(xiàng)目填寫不全、疾病診斷名稱不準(zhǔn)確等。近年來(lái)，為加強(qiáng)管理住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的規(guī)范性，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)了《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，該文件明確提出了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理要求[2]。 醫(yī)院通過(guò)分析缺陷病歷住院病案首頁(yè)的質(zhì)量缺陷，提出針對(duì)性改進(jìn)措施。 基于此，該院選取2018 年1 月—2019 年12 月期間的8 682 份住院病案進(jìn)行分析，了解改進(jìn)措施的實(shí)施對(duì)住院病案首頁(yè)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院2019 年與2018 年全部出院患者的住院病案首頁(yè)信息，其中，2018 年1—12 月為改進(jìn)措施前， 共4 434 份病案首頁(yè)；2019 年1—12月為改進(jìn)措施后，共4 248 份病案首頁(yè)。 醫(yī)護(hù)人員共36名，男12 名，女24 名；年齡24～31 歲，平均年齡（27.52±1.21）歲。

1.2 方法

2012 年版本的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)共116 項(xiàng)，醫(yī)院專職病案質(zhì)控醫(yī)師及編碼員根據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》抽選76 項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)（診療信息29 項(xiàng)、住院患者基本信息27 項(xiàng)、費(fèi)用信息11 項(xiàng)和住院過(guò)程信息9 項(xiàng)），并展開數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分。 根據(jù)住院病案首頁(yè)的填寫規(guī)范性及完整性的檢查結(jié)果進(jìn)行分析，針對(duì)性提出改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組住院病案首頁(yè)信息質(zhì)量，包括手術(shù)操作編碼選擇錯(cuò)誤、項(xiàng)目填寫不全、疾病診斷名稱不規(guī)范、疾病編碼選擇錯(cuò)誤、主要診斷選擇錯(cuò)誤、入院病情選擇錯(cuò)誤、住院天數(shù)錯(cuò)誤和血型填寫錯(cuò)誤。 ②對(duì)比兩組住院病

案首頁(yè)信息填寫滿意度，隨機(jī)抽選36 名臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)改進(jìn)措施實(shí)施前后的病案信息填寫情況的滿意度，共10 分，>8 分為滿意，5～8 分為一般滿意，<5 分為不滿意，滿意率=（滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù)）例數(shù)/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院病案首頁(yè)信息質(zhì)量對(duì)比

對(duì)照組項(xiàng)目填寫缺陷率、疾病編碼選擇缺陷率、疾病診斷名稱缺陷率、主要診斷選擇缺陷率、手術(shù)操作編碼選擇缺陷率等均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組入院病情選擇錯(cuò)誤率、住院天數(shù)錯(cuò)誤率和血型填寫錯(cuò)誤率等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組住院病案首頁(yè)信息質(zhì)量對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組住院病案首頁(yè)填寫滿意率對(duì)比

對(duì)照組住院病案首頁(yè)填寫滿意率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住院病案首頁(yè)信息填寫滿意率對(duì)比[n（%）]

3 討論

3.1 分析住院病案首頁(yè)的質(zhì)量缺陷

3.1.1 部門分工不清 完整填寫住院病案首頁(yè)需要患者基本信息（住院部）、診療信息（臨床科室）、費(fèi)用歸集（財(cái)務(wù)處）、疾病與手術(shù)編碼（病案室）、質(zhì)量管理（醫(yī)務(wù)處）和技術(shù)支持（信息中心）等，需要多個(gè)部門協(xié)作完成。 但各部門因未明確職責(zé)，導(dǎo)致部門人員填寫住院病案首頁(yè)時(shí)，無(wú)法有效保障信息質(zhì)量[3]。

3.1.2 臨床診斷與ICD 編碼 臨床醫(yī)師普遍難以掌握與臨床診斷存在較大差異的ICD 編碼規(guī)則和分類原則，從而導(dǎo)致疾病編碼和手術(shù)操作編碼等選擇的錯(cuò)誤率較高。

3.1.3 住院病案首頁(yè)的培訓(xùn)不到位 臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)的部分指標(biāo)填寫標(biāo)準(zhǔn)較為模糊，如“入院病情”項(xiàng)目中，“情況不明”與“臨床未確定”易被混淆。并且，臨床醫(yī)師在“疾病主要診斷”項(xiàng)目中，因?qū)x擇原則的掌握較差，將出現(xiàn)選擇錯(cuò)誤[4]。

3.1.4 信息支持不足 沒有強(qiáng)大的信息支持，臨床醫(yī)師易出現(xiàn)邏輯性錯(cuò)誤。 如病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫不全，缺失住院患者的年齡、住址、聯(lián)系方式、緊急聯(lián)系人姓名及電話等內(nèi)容，住院天數(shù)及血型填寫錯(cuò)誤等。

3.2 針對(duì)性改進(jìn)措施

3.2.1 明確部門分工，加強(qiáng)部門協(xié)作 醫(yī)院召開有關(guān)病案管理的針對(duì)性會(huì)議，針對(duì)住院病案首頁(yè)的116 項(xiàng)數(shù)據(jù)，對(duì)相關(guān)部門進(jìn)行明確分工，如58 項(xiàng)的診療信息及住院信息由臨床科室負(fù)責(zé)；28 項(xiàng)的患者基本信息錄入由住院處負(fù)責(zé)；30 項(xiàng)費(fèi)用信息的歸集由財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)。 病案首頁(yè)質(zhì)控和ICD 編碼由病案室負(fù)責(zé)，住院病案首頁(yè)的整體質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，技術(shù)支持由信息中心負(fù)責(zé)提供[5]。

3.2.2 建立疾病診斷數(shù)據(jù)庫(kù)和手術(shù)操作數(shù)據(jù)庫(kù) 醫(yī)院組織建立疾病診斷及手術(shù)操作數(shù)據(jù)庫(kù)，如臨床醫(yī)師通過(guò)首拼錄入，后臺(tái)自動(dòng)對(duì)應(yīng)手術(shù)操作編碼或疾病編碼的方式進(jìn)行手術(shù)操作和疾病診斷錄入，從而可有效規(guī)范手術(shù)操作名稱和臨床疾病診斷，以及提高手術(shù)操作編碼和疾病編碼的準(zhǔn)確性，進(jìn)而提高住院病案首頁(yè)質(zhì)量[6]。

3.2.3 加強(qiáng)住院病案首頁(yè)的相關(guān)培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)處定期組織相關(guān)臨床醫(yī)師參加住院病案首頁(yè)的針對(duì)性培訓(xùn)，內(nèi)容包括主要診斷的選擇原則和臨床診斷規(guī)范，以及針對(duì)性講解既往住院病案首頁(yè)中存在的各種問(wèn)題（診療信息填寫和住院過(guò)程信息等），區(qū)分容易混淆的指標(biāo)填寫標(biāo)準(zhǔn)，便于提高臨床醫(yī)師住院病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量[7-8]。

3.2.4 加強(qiáng)信息支持 《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》中有76 項(xiàng)為必填項(xiàng)目，信息中心可將其設(shè)置成必填項(xiàng)，要求病案首頁(yè)信息填寫人員進(jìn)行強(qiáng)制的數(shù)據(jù)填寫，若存在未填寫項(xiàng)，則不予以提交保存的相關(guān)操作[9]。并且，設(shè)置邏輯關(guān)系，如出院日期減去入院時(shí)間即為“住院天數(shù)”，結(jié)果取整數(shù)，若患者未住院，即入院當(dāng)天出院，則默認(rèn)為1 d，故“住院時(shí)間”的最小值強(qiáng)制設(shè)置為1。 信息中心提供數(shù)據(jù)自動(dòng)提取功能，即一次錄入，自動(dòng)提取。如“血型”自動(dòng)在化驗(yàn)單中提取，從而避免重復(fù)錄入造成填寫錯(cuò)誤，以及減輕臨床醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)[10]。

綜上所述，改進(jìn)措施的實(shí)施，可有效提高醫(yī)院住院病案首頁(yè)的信息質(zhì)量，減少缺失病歷數(shù)量。