蛇毒清合劑、放血療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療眼鏡蛇咬傷的臨床效果

吳鑫鐘 曾林生 趙 強 劉 磊 曾仲意

深圳市中醫(yī)院急診科，廣東深圳 518033

毒蛇咬傷作為一種臨床常見急癥，時刻威脅人類的健康和生命安全。在我國，每年被毒蛇咬傷者達至少10 萬次，其中25%～30%的患者因蛇傷導致殘疾喪失勞動力，5%～10%因蛇傷而死亡[1-2]，其中眼鏡蛇咬傷致死、致殘率最高，早期主要表現(xiàn)為皮膚軟組織局部腫脹壞死，若無及時正規(guī)處理，嚴重者可出現(xiàn)肢體壞疽，需行植皮或截肢處理[3-4]。中西醫(yī)結(jié)合治療可有效緩解眼鏡蛇咬傷神經(jīng)毒和血循毒引起的臨床癥狀，并改善肢體腫脹和壞死程度[5-6]。本研究選取深圳市中醫(yī)院急診科收治的60 例眼鏡蛇咬傷患者作為研究對象，探討蛇毒清合劑、放血療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療眼鏡蛇咬傷的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月~2019年3月深圳市中醫(yī)院急診科收治的60 例眼鏡蛇咬傷患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組各30 例。兩組患者的性別、年齡、被咬傷時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（男/女，例）年齡（歲） 被咬傷時間（min）治療組對照組χ2/t 值P 值30 30 27/3 26/4 0.102 0.688 39.30±11.85 39.30±10.55 0.000 1.000 62.17±32.74 63.50±33.35 0.156 0.876

1.2 診斷標準

所有患者均參考《中國蛇毒學》第2 版[7]中眼鏡蛇咬傷的診斷標準：①確診為眼鏡蛇咬傷，患者看清為眼鏡蛇咬傷且所述蛇外形符合眼鏡蛇特征，或經(jīng)醫(yī)務(wù)人員鑒定為眼鏡蛇；②局部牙痕呈“..”“∴”或“：：”型，傷口無或少流血，牙痕處可見青紫或壞死，周圍和（或）患肢出現(xiàn)腫痛。

1.3 納入標準

①符合眼鏡蛇咬傷診斷標準的患者；②患者年齡18~60 歲，咬傷時間在2 h 內(nèi)；③患者自愿參加本項研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①資料不完整、影響療效判斷者；②其他蛇類咬傷者；③其他毒物如蜜蜂、蜈蚣、海蜇等咬傷（蜇傷）者；④咬傷部位于咬傷前有傷殘者；⑤合并腫瘤、血液系統(tǒng)、糖尿病、免疫缺陷，或有心、肝、腎功能不全的患者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦對抗眼鏡蛇毒血清或糜蛋白酶過敏者；⑧就診時存在意識障礙者；⑨依從性較差者。

1.5 方法

1.5.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括清創(chuàng)排毒、于牙痕中心以及周圍組織行利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：151116211）加糜蛋白酶（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：1510239）以及地塞米松（國藥集團容生制藥有限公司；生產(chǎn)批號：1703242）局部封閉、靜脈注射抗眼鏡蛇毒血清（上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司；生產(chǎn)批號：20170301、20181202）和呋塞米（河南潤弘制藥股份有限公司；生產(chǎn)批號：1702151）、注射破傷風抗毒素1500 U（蘭州生物制品研究所有限責任公司；生產(chǎn)批號：201511122）、二代頭孢類抗菌藥物頭孢替安（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司； 生產(chǎn)批號：170217） 防治局部感染等對癥處理，連續(xù)治療1 周。

1.5.2 治療組 治療組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予口服蛇毒清合劑（深圳市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由生大黃、毛冬青、青木香、蚤休、細辛、當歸等中藥組成；生產(chǎn)批號：20170108、20180227）和放血療法。其中，蛇毒清合劑30 mL/次，3 次/d； 放血療法采用三棱針在傷口周圍、阿是穴（腫脹壞死部位）、八風、八邪等穴點刺放血。操作如下：皮膚消毒后，用三棱針于以上穴位皮膚平刺刺入約1 cm，快速拔出后讓血液自然流出。1 次/d，連續(xù)治療1 周。

1.6 觀察指標及評價標準

1.6.1 血生化、凝血指標 兩組患者均于治療前和治療3 d 后采取肘部靜脈血5 mL，按照標準操作流程[8]快速離心（3000 r/min，15 min）并提取測定血清肌酸激酶（CK）水平，并于治療前和治療1 周后采取肘部靜脈血5 mL，離心方法同上，測定血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白原（Fg）水平[9]。

1.6.2 皮膚組織壞死積分 分別于治療第1、2、3 天比較兩組患者的皮膚組織壞死積分[10]。評定的蛇傷皮膚組織壞死積分共設(shè)有壞死范圍、壞死程度、水血泡情況3 個條目，每個條目評分1~6 分，得分越低，組織壞死程度越輕。

1.6.3 臨床療效 治療結(jié)束后，分別對兩組患者的療效進行評估，療效評判標準參考文獻[11-12]。痊愈：臨床癥狀全部消失，且肢體功能恢復；顯效：全身癥狀消失，局部腫痛癥狀有明顯緩解，肢體功能輕微受限，局部雖見壞死但病灶較前縮小，無需后期植皮；有效：全身/局部癥狀緩解，局部雖見壞死但病灶局限，未見擴大趨勢，需后期植皮但無截肢必要；無效：全身/局部癥狀未有明顯緩解，壞死灶仍見擴大趨勢，后期需植皮甚至截肢?？傦@效率（%）=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后外周血CK、Fg 水平的比較

治療前兩組患者的外周血CK 和Fg 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3 d 后，兩組患者的血清CK 水平低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。治療1 周后，兩組患者患者血漿Fg 水平均高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者治療前后外周血CK、Fg 水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后外周血CK、Fg 水平的比較（±s）

組別 例數(shù) CK（U/L）治療前 治療3 d 后 t 值 P 值Fg（g/L）治療前 治療1 周后 t 值 P 值治療組對照組t 值P 值30 30 479.70±76.37 478.10±74.24 0.082 0.935 74.47±29.60 323.50±38.56 28.059 0.000 27.098 10.122 0.000 0.000 2.65±0.21 2.64±0.17 0.341 0.735 3.67±0.28 2.95±0.23 10.819 0.000 16.080 5.999 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療前后血漿凝血指標的比較

治療前，兩組患者的外周血漿PT、APTT 和TT 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1 周后，兩組患者的血漿PT、APTT 和TT 均短于治療前，且治療組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后血漿凝血指標的比較（s，±s）

表3 兩組患者治療前后血漿凝血指標的比較（s，±s）

組別 例數(shù) PT治療前 治療1 周后 t 值 P 值TT APTT治療前 治療1 周后 t 值 P 值治療前 治療1 周后 t 值 P 值治療組對照組t 值P 值30 30 12.02±0.81 11.94±0.82 0.347 0.816 10.16±0.35 10.88±0.33 8.309 0.000 11.501 6.560 0.000 0.000 31.18±1.70 31.16±1.51 0.048 0.541 27.27±1.30 29.71±1.91 5.772 0.012 10.035 3.268 0.000 0.002 17.52±1.05 17.25±1.07 0.999 0.322 13.51±0.71 14.78±0.81 6.409 0.000 17.346 10.076 0.000 0.000

2.3 兩組患者皮膚組織壞死積分的比較

治療第1、2、3 天，治療組患者的皮膚組織壞死積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者治療第2、3 天的皮膚組織壞死積分均低于治療第1 天，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者皮膚組織壞死積分的比較（分，±s）

表4 兩組患者皮膚組織壞死積分的比較（分，±s）

與本組治療第1 天比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療第1 天 治療第2 天 治療第3 天治療組對照組t 值P 值30 30 11.23±1.36 14.20±0.76 10.446 0.000 8.93±1.29*10.73±1.51*4.978 0.000 5.80±1.16*8.43±1.07*9.143 0.000

2.4 兩組患者臨床療效的比較

治療后治療組患者的總顯效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表5）。

表5 兩組臨床療效的比較（n）

3 討論

根據(jù)臨床癥狀，毒蛇咬傷分為神經(jīng)毒類、血循毒類和混合毒類三大類[13]。中華眼鏡蛇分泌的是混合毒。其中神經(jīng)毒可阻滯神經(jīng)肌肉傳導，引起肌肉麻痹、呼吸衰竭；血循毒可破壞血液系統(tǒng)功能，導致循環(huán)衰竭、休克、心肌損害、肝腎等多器官功能衰竭而危及生命[14-15]。因眼鏡蛇毒里含有細胞毒素、磷脂酶A2 等，被咬傷后細胞毒素可直接侵犯皮膚組織，表現(xiàn)為壞死區(qū)周圍組織細胞嚴重腫脹、空泡變性、微血管栓塞等損傷性改變，繼而發(fā)展成廣泛性壞死，其傷口往往經(jīng)久難愈，甚至造成肢體殘廢或功能障礙[16-18]。治療上西醫(yī)強調(diào)早期及時處理理念，常規(guī)多采用早期切開引流、負壓吸引、局部封閉利多卡因、地塞米松加糜蛋白酶、抗蛇毒血清應用、抗感染等對癥處理[19-20]。其中，局封利多卡因、地塞米松加糜蛋白酶可止痛抗炎并分解破壞蛇毒分子；而作為特異性抗體，靜脈注射抗眼鏡蛇毒血清有利于對蛇毒的中和作用。既往研究表明，毒蛇咬傷可出現(xiàn)生化指標異常，如表現(xiàn)為CK 水平升高，PT、APTT 和TT 延長，而Fg 明顯下降等[21-22]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后兩組患者的外周血CK 和Fg 水平、PT、APTT 和TT 以及皮膚組織壞死積分均有明顯改善，提示常規(guī)西醫(yī)處理及蛇毒清合劑、放血療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對眼鏡蛇咬傷患者的癥狀和血指標的改善均具有積極的意義。

眼鏡蛇咬傷在中醫(yī)中屬于“風火毒”范疇?；鸲酒湫匝咨希瑸殛枱嶂?，毒蛇傷人后其火毒內(nèi)侵機體，熏蒸皮膚肌肉則引起局部組織壞死； 火毒直入血分，迫血妄行則成離經(jīng)瘀血，瘀血內(nèi)滯，郁而化熱則加重組織壞死。治療上當以清熱解毒、活血祛瘀為治法。中成藥蛇毒清合劑是用于治療毒蛇咬傷及毒蟲蟄傷的專用制劑，組方由生大黃、毛冬青、黃連、僵蠶、白芷、青木香、蚤休、細辛、當歸等中藥組成。方中黃連、蚤休、毛冬青等清熱解毒；僵蠶、白芷等祛風化痰；當歸、毛冬青、生大黃、細辛等活血祛瘀通脈。諸藥并用，具有清熱解毒、祛風通脈之功效，對風火毒俱盛的眼鏡蛇咬傷有顯著療效[23]。放血療法中，選取的穴位包括阿是穴、八風、八邪等。其中，八風和八邪穴屬于經(jīng)外奇穴，具有清熱解毒、祛風通絡(luò)、調(diào)和氣血之功效，主治局部趾痛、痹證、目痛等。通過對以上穴位刺絡(luò)放血，可發(fā)揮行氣活血，消腫止痛，祛瘀生新之功效[24-25]。本研究結(jié)果還顯示，與對照組單純常規(guī)西醫(yī)處理比較，治療組治療后的外周血CK、Fg 水平及PT、APTT、TT 改善情況、皮膚組織壞死積分以及臨床總顯效率均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示中西醫(yī)結(jié)合治療可有效緩解咬傷后組織壞死程度，改善其外周血凝血功能，并減輕腫脹疼痛。

綜上所述，蛇毒清合劑、放血療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療眼鏡蛇咬傷效果確切，可有效減輕局部皮膚組織壞死程度，改善凝血功能，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用，但其具體機制有待進一步深入研究。