不同干預(yù)模式聽覺言語康復(fù)效果比較

黃瑋津 余樂茵 蔡穎琳 劉佳浩 王俊博 梁茂金

作者單位：1 廣東省中醫(yī)院 廣州 510000

2 廣州新華學(xué)院 廣州 510000

3 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣州 510120

4 廣東中山大學(xué) 廣州 510275

目前，多通道人工耳蝸植入（CI）成為治療成人和兒童重度/極重度感音神經(jīng)性聽力損失的主要方法。隨著人工耳蝸植入手術(shù)的進步及技術(shù)提升，患者的訴求由早期進行基本交流，發(fā)展為期望追求良好的聽覺能力和言語識別能力，以更好地適應(yīng)社會生活。

對于單側(cè)人工耳蝸植入，其在復(fù)雜聲音環(huán)境下聽覺和言語識別能力表現(xiàn)欠佳，行雙側(cè)雙模式及雙側(cè)人工耳蝸植入方式，康復(fù)效果明顯提高，且有大量數(shù)據(jù)證明上述兩種方式針對聽覺能力和言語識別能力有不同程度的改善作用[1，2]。

本文主要探討雙側(cè)雙模式及雙側(cè)人工耳蝸植入的治療，旨在為國內(nèi)研究人工耳蝸不同干預(yù)模式后康復(fù)數(shù)據(jù)提供依據(jù)，希望借助對人工耳蝸不同干預(yù)模式康復(fù)效果的探究，在一定程度上為重度/極重度感音神經(jīng)性聽力損失成人和兒童患者提供適宜的康復(fù)模式，幫助患者在術(shù)后更好地改善聽覺和言語識別能力。

1 資料與方法

1.1 被試

2012年12月～2018年5月以重度和極重度感音神經(jīng)性聽力損失在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院就診且行人工耳蝸植入手術(shù)的300例患兒。其中，單側(cè)人工耳蝸植入患者183例，雙側(cè)雙模式人工耳蝸植入患者77例，雙側(cè)人工耳蝸植入患者40例，見表1。

全部受試者術(shù)后均常規(guī)配戴人工耳蝸，接受言語康復(fù)訓(xùn)練。語言以漢語普通話為主。被試根據(jù)是否配戴助聽器及單或雙側(cè)植入人工耳蝸分為單側(cè)人工耳蝸植入組、雙側(cè)雙模式組和雙側(cè)人工耳蝸組，收集術(shù)前聽力學(xué)資料，隨訪術(shù)后人工耳蝸使用情況。

1.2 評估方法

聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)(CAP)：由諾丁漢大學(xué)等[3，4]研發(fā)，根據(jù)測試者對所有外界聲音的行為反應(yīng)程度，將患兒的聽覺能力分為1～7級，主要反映患兒日常生活環(huán)境中的聽覺水平[5]。

言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)(SIR)：用于評估患兒的言語可懂度。根據(jù)測試者自發(fā)言語可被理解的程度分為5個等級，得分1～5分。

唇讀評估量表：采用自制唇讀量表進行測量，得分越高，則患者對唇讀的依賴越弱。經(jīng)過spearman相關(guān)性檢驗，被試在唇讀量表中的得分與在聽理解能力（CAP，SIR）得分呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），說明唇讀對聽理解能力的反應(yīng)與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)不矛盾。根據(jù)測試者當(dāng)前的唇讀使用情況，分為只有在唇讀/肢體言語情況下才能交流、大部分交流依靠唇讀/肢體言語、只有少部分交流困難才使用唇讀/肢體言語、基本不依靠唇讀/肢體言語，分為1～4分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

通過R語言（the R progromin language)進行數(shù)據(jù)分析，采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較使用Nemenyi檢驗。

表1 植入者性別、年齡、植入年齡及對側(cè)配戴/植入年齡情況

表2 正態(tài)性檢驗

表3 300 例單、雙側(cè)人工耳蝸植入手術(shù)的患者CAP、SIR、唇讀評估量表得分情況

2 結(jié)果

2.1 測量結(jié)果的描述性統(tǒng)計與初步比較

在正態(tài)性檢驗中，3種評估指標(biāo)均不滿足正態(tài)分布（見表2），因而考慮使用K-W進行非參數(shù)檢驗（見表3）。結(jié)果顯示，雙側(cè)人工耳蝸植入、雙側(cè)雙模式與單側(cè)人工耳蝸植入患者的CAP評分結(jié)果中位數(shù)均為7；SIR評分結(jié)果中位數(shù)分別為5、4、4；唇讀能力評分中位數(shù)為4。3種被試僅在SIR評分中存在顯著差異（P＜0.05），見表3及圖1。

2.2 SIR的組間兩兩比較

SIR組間兩兩比較（見表4）結(jié)果顯示，單側(cè)人工耳蝸的SIR低于雙側(cè)人工耳蝸及雙側(cè)雙模式人群，但后兩者之間沒有顯著差異。

3 討論

針對單側(cè)人工耳蝸植入患者，Ching等[6]提出了給非植入耳配帶助聽器的雙耳雙模式（bimodal），人工耳蝸植入適應(yīng)癥可擴展到有殘余聽力的聽力損失患者，以此形成雙耳聽覺優(yōu)勢[7]。學(xué)者普遍認(rèn)同雙耳聆聽模式（雙側(cè)植入人工耳蝸或者一側(cè)植入人工耳蝸，另一側(cè)配戴助聽器）的聽聲效果明顯優(yōu)于單側(cè)耳蝸植入模式，但是雙側(cè)人工耳蝸植入與雙耳雙模式兩者的優(yōu)劣，目前沒有統(tǒng)一的定論[8]。

圖1 3類（A：CAP，B：SIR，C：唇讀）被試的CAP SIR、唇讀評估結(jié)果的箱線圖

表4 SIR 的兩兩比較

本文一方面通過CAP、SIR量表評分的統(tǒng)計學(xué)分析，反映不同模式下術(shù)后聽覺能力、言語可懂度的康復(fù)情況，并作為對患兒術(shù)后聽聲效果差異的主觀判斷。另一方面通過加入唇讀評估量表，觀察患兒術(shù)后交流對視覺依賴程度，從而判斷患兒對當(dāng)前聽覺系統(tǒng)的適應(yīng)及運用狀態(tài)。

本研究結(jié)果中，雙側(cè)人工耳蝸植入與單側(cè)人工耳蝸植入兩組患者SIR量表評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明雙側(cè)人工耳蝸植入患者在術(shù)后康復(fù)過程中對自然環(huán)境聲和言語感知識別方面優(yōu)于單側(cè)人工耳蝸植入患者。該結(jié)果與崔丹默[9]等研究總體相符，說明雙側(cè)人工耳蝸植入實現(xiàn)了雙側(cè)聆聽，在一定程度上恢復(fù)了雙耳聽覺的對稱性，展現(xiàn)雙耳聽覺優(yōu)勢，在言語可懂度等方面優(yōu)于單側(cè)人工耳蝸植入。

然而，雙側(cè)人工耳蝸與雙模式兩組的SIR及CAP并沒有差異。國內(nèi)外有關(guān)雙側(cè)耳蝸與雙模式研究的文章較多，但既往對于兩者直接對比的實驗總體較少，國內(nèi)外也缺少有較多的病例的文獻表明兩者的明顯優(yōu)劣性，但通過本次300名病例的分析中發(fā)現(xiàn)，兩者與單側(cè)人工耳蝸植入的量表數(shù)據(jù)及文獻對比中，發(fā)現(xiàn)兩者的區(qū)別主要體現(xiàn)在聲母、韻母、雙音節(jié)詞、句子與聲調(diào)的識別能力[10]。而在數(shù)據(jù)對比中未能體現(xiàn)，可能選擇患者中，大多CI使用的時間較長，SIR及CAP的評分均達到封頂水平，從而導(dǎo)致差異不大。需要以更精細(xì)的聽覺評估，如言語感知[11]、聲源定位能力等方向的實驗[12]，進一步深入比較。對側(cè)耳配戴助聽器，說明患者有一定的殘余聽力，可能是這部分患者術(shù)后聽覺恢復(fù)比較理想的重要原因。

雙側(cè)雙模式與單側(cè)人工耳蝸植入兩組患者在SIR量表評分中也呈現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。同時，鐘梅的研究[13]中也發(fā)現(xiàn)在兩組患者在日常言語聽覺能力無明顯差異，但結(jié)合其MAIS及上述SIR量表分析可知，雙側(cè)雙模式患者在聲音的察覺能力和理解能力方面均優(yōu)于單側(cè)人工耳蝸植入患者。Kong等[14]測試了5例成年雙耳雙模式聆聽患者，發(fā)現(xiàn)其中4例在雙耳雙模式下較單獨使用人工耳蝸時具有明顯的音調(diào)識別優(yōu)勢，可知以上差異源于助聽裝置的精細(xì)結(jié)構(gòu)可提高患者的音調(diào)識別能力，很大程度上影響患者的聽覺察覺和認(rèn)知能力[15]。

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)人工耳蝸及雙側(cè)雙模式相比較單側(cè)人工耳蝸植入康復(fù)效果良好，但是鑒于目前缺少更多不同模式效果比較以及其他檢測手段，且本研究中僅選用CAP和SIR作為測試材料，也易受患者植入時間影響導(dǎo)致產(chǎn)生“天花板”效應(yīng)，因此未來應(yīng)進行長遠(yuǎn)及大病例數(shù)據(jù)研究，為改善人工耳蝸術(shù)后康復(fù)問題提供更為理想有效的途徑。