重慶涪陵地區(qū)非瓣膜性房顫患者流行病學(xué)特征及抗栓治療現(xiàn)狀調(diào)查*

陳 霞，施 超，紀(jì)金金，穆 瑤，陳 歡，舒德忠

（重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408099）

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）為臨床常見的心律失常類型，其發(fā)病率和患病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。ZHOU 等［2］對(duì)我國13 個(gè)省和直轄市10 000 例流行病學(xué)的調(diào)查顯示，房顫患者年齡校正后患病率為0.65%，患病率隨年齡的增長而增加，在超過80 歲人群中高達(dá)7.5%，風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。⒏哐獕?、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及高齡是導(dǎo)致中國人群房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。房顫可誘發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，不但顯著降低患者的生存質(zhì)量，還帶來嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近幾年的研究顯示，房顫患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍，使心衰的患病率增加3 倍且心衰癥狀加重，發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4 ～5 倍，且導(dǎo)致近20%致死率和近60%致殘率［3］?！?010 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究》顯示，中國房顫及其相關(guān)性卒中負(fù)擔(dān)增加顯著，近11 年房顫患病率增加20 倍，房顫相關(guān)性腦卒中患者增加13倍［4］，故預(yù)防房顫相關(guān)性卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)成為房顫患者綜合管理的主要內(nèi)容。房顫患者中，絕大多數(shù)為非瓣膜性房顫（NVAF）。研究表明，抗凝治療是目前預(yù)防NVAF 患者腦卒中和體循環(huán)栓塞事件最有效的手段，規(guī)范化抗凝治療有助于降低缺血性卒中的發(fā)生及改善預(yù)后［5］。房顫患者不同地區(qū)患病率和流行病學(xué)特征均有差異，本研究中調(diào)查了重慶市涪陵地區(qū)NVAF 患者的流行病學(xué)特征和抗栓治療現(xiàn)狀，以規(guī)范化管理本地區(qū)NVAF患者。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：至少提供1 張明確診斷為房顫的心電圖；有規(guī)范、完整的內(nèi)科醫(yī)師記錄的房顫病史和用藥記錄；在醫(yī)院完成至少1 次心電圖、Holter 和心臟B 超檢查。以上3 項(xiàng)需同時(shí)滿足。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，缺失心電圖、Holter 或心臟B 超檢查；有陣發(fā)性房顫病史，但未能提供房顫發(fā)作時(shí)的心電圖；瓣膜性房顫；資料記錄和審查過程中發(fā)現(xiàn)基本項(xiàng)目或數(shù)據(jù)明顯錯(cuò)誤，且無法進(jìn)一步核實(shí)信息。以上3 項(xiàng)滿足1 項(xiàng)即可排除。

對(duì)象選擇：選取我院2014 年1 月至2017 年12 月診斷為NVAF 的患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共納入2 967 例患者。

1.2 方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。采用回顧性調(diào)查方式，采集患者基本信息、合并疾病、抗凝治療、抗血小板治療等情況，填寫NVAF 患者特征評(píng)估調(diào)查表，并計(jì)算CHA2DS2－VASc 和HAS－BLED 評(píng)分，CHA2DS2－VASc 評(píng)分≥2 分為卒中高危，HAS－BLED評(píng)分≥3 分為出血高?；颊?。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡抗凝率比較

2 967 例NVAF 患者的平均年齡（73.67±11.13）歲，≥75 歲占53.83% ；男1 499 例（50.52%），平均年齡（73.57±11.42）歲；女1 468 例（49.48% ），平均年齡（73.8±10.84）歲?？偪顾蕿?8.01% （831／2 967），男14.09% （418／2 967），女13.92% （413／2 967）。詳見表1。

2.2 心血管病合并癥

2 967 例NVAF 患者中，合并冠心病2 429 例（81.87%），合并高血壓1 213 例（40.88%），合并腦梗死742 例（25.01%），合并糖尿病441 例（14.86%），合并心衰3 例（0.10%）。CHA2DS2－VASc 評(píng)分見表2。

2.3 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及抗凝、抗血小板治療現(xiàn)狀

2 967 例NVAF 患者全部完成了CHA2DS2－VASc評(píng)分和抗血小板治療調(diào)查。其中，接受抗栓治療831 例（28.01% ），其中僅接受抗凝治療271 例（9.13%），接受抗血小板＋抗凝治療560 例（18.87% ）；接受抗血小板（包括單抗和雙抗）治療1 204 例（40.58%）；未采取抗凝或抗血小板治療（以下稱為姑息治療）932 例（31.41%）。詳見表3。

CHA2DS2－VASc 評(píng) 分 在2 ～5 分 的 共2 338 例（78.80%），其中接受抗凝治療659 例（28.19%），接受抗血小板治療941 例（40.25%），采取姑息治療738 例（31.57% ）。2014 年 至2017 年NVAF 住 院 患 者 以3.19% ～9.68%的年增長率遞增；接受抗凝治療比例波動(dòng)于24.02% ～30.82%，總體呈上升趨勢(shì)；接受抗血小板治療比例波動(dòng)于33.59% ～51.27%，呈逐年下降趨勢(shì)；接受姑息治療比例波動(dòng)于23.09% ～35.67%（見表2）。CHA2DS2－VASc 評(píng)分介于2 ～5 分時(shí)抗凝比例呈逐年下降趨勢(shì)，介于6 ～7 分時(shí)抗凝比例逐年上升，評(píng)分為8 分時(shí)抗凝比例最低；評(píng)分介于1 ～7 分時(shí)抗血小板比例逐年上升，評(píng)分為7 分時(shí)抗血小板比例最高，評(píng)分為8 分時(shí)抗血小板比例下降。

表2 NVAF 患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、抗凝、抗血小板治療情況Tab.2 Stroke risk score，anticoagulant and antiplatelet therapy in patients with NVAF

表3 NVAF 患者不同抗栓治療出血事件統(tǒng)計(jì)結(jié)果［例（%）］Tab.3 Statistical results of bleeding events in patients with NVAF receiving different antithrombotic therapy ［cases（%）］

腦卒中NVAF 組患者抗栓率為33.29%（247／742），非腦卒中NVAF 組為26.25% （584／2 225）組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；腦卒中NVAF 組抗血小板率為59.97% （445 ／742），非腦卒中NVAF 組抗血小板率為34.11% （759 ／ 2 225），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；腦卒中NVAF 組姑息治療率為6.74% （50／742），非 腦 卒 中NVAF 組 為39.64%（882／2 225），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。詳見表3。

2.4 抗栓治療與出血事件

抗凝藥物選擇上，99.76%（829／831）的患者予以華法林，腦卒中NVAF 組和非腦卒中NVAF 組無明顯傾向性；抗血小板藥物選擇上，61.47%（1 401／2 279）的患者予以氯吡格雷，腦卒中NVAF 組無明顯傾向性，非腦卒中NVAF 組更傾向于選用氯吡格雷。所有NVAF 患者總體出血率為5.93%（176／2 967），抗凝治療組出血風(fēng)險(xiǎn)為10.11%（84／2 967），抗血小板治療組出血風(fēng)險(xiǎn)為6.64%（80／2 967），姑息治療組出血風(fēng)險(xiǎn)為1.29%（12／2 967），組間出血風(fēng)險(xiǎn)比較，有顯著差異（P ＜0.01）；在所有治療方案中，抗凝＋雙抗出血風(fēng)險(xiǎn)最高，與其他出血風(fēng)險(xiǎn)比較均有顯著差異（P ＜0.05）。從藥物出血風(fēng)險(xiǎn)來看，阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)為2.16%（19 ／ 878），氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)為1.36%（19／1 401），無顯著差異（P ＝0.14）。腦卒中NVAF 組和非腦卒中NVAF 組出血風(fēng)險(xiǎn)比較，腦卒中NVAF 組出血風(fēng)險(xiǎn)為9.70%（72／742），顯著高于非腦卒中NVAF 組的4.67%（104／2 225），組間比較差異顯著（ P ＜0.01）；其中抗血小板治療組出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異（P ＝0.12），抗凝治療組出血風(fēng)險(xiǎn)有顯著差異（P ＜0.05），姑息治療組出血風(fēng)險(xiǎn)有顯著差異（P ＜0.01）。在不同治療方案分析中，腦卒中NVAF 組出血率均高于非腦卒中NVAF 組，但僅抗凝＋雙抗組和姑息治療組和其他組比較有顯著差異（P ＜0.01），其余均無顯著差異（P ＞0.05）。詳見表3。

3 討論

3.1 NVAF 患者的流行病學(xué)特點(diǎn)

本研究中患者平均年齡（73.67±11.13）歲，≥75歲人群占53.83%，男性多于女性，與既往多個(gè)研究結(jié)論［2，6－7］一致。本研究中合并疾病前3 位為冠心病、高血壓、腦梗死，與國內(nèi)多個(gè)地區(qū)的調(diào)研有區(qū)別［8－10］。HART等［11］通過長達(dá)44 年的人群隨訪認(rèn)為，高血壓、冠心病和心衰是房顫除了年齡增長以外最重要的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)研究顯示，在社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)（ARIC）研究中，高血壓是房顫疾病負(fù)擔(dān)的主要原因，導(dǎo)致了20%的新發(fā)房顫［12］。國內(nèi)外既往研究顯示，高血壓是房顫最常見的合并癥。同時(shí)許多大型臨床研究如AFFIRM 研究、ACTIV 研究、RELY 研究等均顯示了房顫患者中有49% ～90%合并高血壓。本次調(diào)研顯示，重慶涪陵地區(qū)房顫患者合并疾病首位的為冠心病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2014 年歐洲流行病學(xué)調(diào)研的數(shù)據(jù)（36.4%）［13］。2016 年，全球性房顫登記（GARFIELD－AF）研究提示，在新診斷的17 162 例NVAF 顫患者中，有19.9%合并冠心?。?4］。分析重慶涪陵地區(qū)冠心病成為房顫合并疾病第一的原因，可能與國內(nèi)近年來冠脈造影診斷冠心病的快速發(fā)展相關(guān)，且冠脈造影在重慶已納入醫(yī)保范疇，成為冠脈造影的助推劑，大幅度提高了冠心病的診斷率。

3.2 NVAF 與抗栓治療

腦卒中是NVAF 患者致死和致殘的主要危險(xiǎn)因素，有充分證據(jù)顯示，抗凝治療可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)來自美國長達(dá)18 年的隊(duì)列研究顯示，隨著抗凝治療比例的顯著增加（男女分別增長到63%和59%），不同年齡組的男女腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降了59% ～73%［15］。孫藝紅等［16］在全球注冊(cè)研究GARFIELD－AF 中對(duì)中國患者基線數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，揭示了目前中國NVAF 患者的抗栓治療現(xiàn)狀，該研究在中國按地域分布隨機(jī)選取29 家三甲醫(yī)院，其中接受抗凝治療的患者占28.7%。GLORIATM－AF的首批結(jié)果證實(shí)，我國房顫患者在抗凝藥物的使用率及抗血小板藥物的使用情況均與歐洲存在較大差異［14］。數(shù)據(jù)顯示，中國患者的華法林使用率較低（20.3%），歐洲最高（64.1%）；此外，大多數(shù)中國患者（53.7%）接受了抗血小板治療，而歐洲僅為27.2%。本次調(diào)研中，總抗凝率為28.01%，與全國多地區(qū)的抗凝率相當(dāng)，仍處于較低水平，與文獻(xiàn)［6］報(bào)道有顯著改善。腦卒中NVAF組抗凝率和抗血小板率均顯著高于非腦卒中NVAF 組，提示對(duì)于卒中人群，臨床醫(yī)師更易采取積極的治療措施；而對(duì)于非腦卒中NVAF 患者，姑息治療占比高達(dá)39.64%，提示該類人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)未引起足夠重視。目前的指南認(rèn)為，CHA2DS2－VASc 評(píng)分≥2 分的NVAF 患者接受抗凝治療能獲益，本次CHA2DS2－VASc 評(píng)分≥2分的NVAF 患者共2 752 例，770 例（27.98%）采用抗凝治 療，1 138 例（41.35% ）抗 血 小 板 治 療，844 例（30.67%）采取姑息治療；與既往研究相比，重慶涪陵地區(qū)NVAF 患者采用抗血小板（含單抗、雙抗、抗凝＋抗血小板）治療比例更高，可能與本地區(qū)房顫患者合并冠心病比例高密切相關(guān)；醫(yī)師對(duì)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的過度擔(dān)憂、患者對(duì)傳統(tǒng)抗凝藥物華法林頻繁監(jiān)測(cè)和藥物劑量調(diào)整的不依從，以及新型口服抗凝藥物價(jià)格昂貴、未進(jìn)入醫(yī)保目錄等多種因素影響下，NVAF 患者特別是合并冠心病患者，普遍采用抗血小板替代抗凝治療；此外，年齡也是限制NVAF 患者進(jìn)行抗凝治療的因素之一。綜合以上因素，重慶涪陵地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)房顫患者的抗凝治療形勢(shì)嚴(yán)峻，抗凝治療與指南要求仍有相當(dāng)差距，通過調(diào)研梳理抗凝治療率低的影響因素，有助于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)NVAF 患者的規(guī)范化管理。

3.3 不同抗栓治療和出血事件

由本調(diào)研結(jié)果顯示，重慶涪陵地區(qū)NVAF 患者的各種抗栓治療方案中，抗血小板（包括單抗和雙抗方案）治療和單純的抗凝方案、單抗＋抗凝療法方案比較，出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，而出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高僅體現(xiàn)在雙抗＋抗凝方案組，可能與醫(yī)師認(rèn)為抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)低于抗凝治療相關(guān)。有研究顯示，阿司匹林或氯吡格雷預(yù)防房顫患者卒中的有效性遠(yuǎn)不如華法林，氯吡格雷與阿司匹林合用減少房顫卒中、非中樞性血栓栓塞、心肌梗死和心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)的有效性也不如華法林［17－23］。此外，抗血小板治療尤其是雙聯(lián)抗血小板治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，與口服抗凝藥物有相似的出血風(fēng)險(xiǎn)［24－26］。因此，不推薦抗血小板治療用于房顫血栓的預(yù)防。本調(diào)研顯示，重慶涪陵地區(qū)NVAF 患者合并冠心病比例高，針對(duì)冠心病合并高卒中風(fēng)險(xiǎn)NVAF 患者，抗血小板治療和抗凝治療均有必要，關(guān)于采用何種聯(lián)合方式，有研究表明，三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林75 ～100 mg 和氯吡格雷75 mg）30 d 內(nèi)的嚴(yán)重出血發(fā)生率為2.6% ～4.6%，而延長至12 個(gè)月時(shí)則增加至7.4% ～10.3%。WOEST 和丹麥國家注冊(cè)研究提示，對(duì)于需要抗凝聯(lián)合抗血小板治療的患者，華法林聯(lián)合氯吡格雷的兩聯(lián)抗栓治療，在療效和安全性方面均不劣于甚至可能優(yōu)于三聯(lián)抗栓治療。

3.4 小結(jié)

本調(diào)研中收集了2014 年至2017 年我院尚未規(guī)范化開展房顫卒中預(yù)防和抗凝患者規(guī)范化管理階段的所有NVAF 患者的信息，作為重慶市涪陵地區(qū)唯一一家綜合性三甲醫(yī)院，輻射面較廣，患者來源于周邊18 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，9 個(gè)街道，數(shù)據(jù)調(diào)研能較大程度體現(xiàn)本地區(qū)NVAF患者的流行病學(xué)。由本調(diào)研結(jié)果顯示，重慶涪陵地區(qū)NVAF患者人群中，卒中高危風(fēng)險(xiǎn)占比較大，接受抗凝治療占比低，多數(shù)患者采取抗血小板治療和姑息治療，本地區(qū)NVAF 患者的卒中預(yù)防和抗栓治療急需進(jìn)行規(guī)范化管理，本調(diào)研數(shù)據(jù)可為本地區(qū)NVAF 患者的規(guī)范化管理，如房顫中心的建立和抗凝門診的管理提供重要依據(jù)。