扶陽理論指導(dǎo)下的慢性心力衰竭治療進(jìn)展

唐上益

摘要：慢性心力衰竭是由各類心臟疾病造成的心功能不全病癥，大部分患者心肌收縮力降低，從而導(dǎo)致心排血量無法滿足機(jī)體代謝的需要，使得機(jī)體組織、器官血液灌注不足，加上體循環(huán)或者肺循環(huán)淤血，臨床癥狀以疲乏、呼吸困難、體液潴留為主。隨著中醫(yī)技術(shù)的完善發(fā)展，扶陽法為我們提供了慢性心力衰竭治療的新思路和方法。本文展開綜述，對(duì)慢性心力衰竭治療中扶陽理論進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：扶陽理論;中醫(yī);慢性心力衰竭;心臟病

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)慢性心力衰竭產(chǎn)生的原因、臨床診斷方法、醫(yī)治手段等已經(jīng)得到了較大進(jìn)步，治療理念也從既往單純糾正血流動(dòng)力學(xué)異常問題而轉(zhuǎn)變?yōu)檎{(diào)整體液神經(jīng)、常識(shí)對(duì)心肌異常加以逆轉(zhuǎn)等方面，不過受到藥物毒副作用的影響，仍然存在較多不足。相關(guān)數(shù)據(jù)中曾顯示[1]，我國慢性心力衰竭患者的住院率約占心血管疾病的20%左右，而病死率高達(dá)40%，給患者帶來嚴(yán)重?fù)p傷，直接影響機(jī)體健康與生存質(zhì)量。目前西醫(yī)治療雖然獲得過較高的應(yīng)用價(jià)值，但仍存在較大的局限性。隨著中醫(yī)技術(shù)不斷改進(jìn)，尤其是扶陽理論被提出，成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2]。由此本文對(duì)扶陽理論治療慢性心力衰竭進(jìn)行綜述，為患者更好的恢復(fù)健康提供前提保障。

1扶陽理論的源流

中醫(yī)經(jīng)典著作中，重視陽氣的論述有較多的記載。《素問》有“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，證實(shí)陽氣的重要性，可與天、日相比，并貫穿始終?！秱s病論》中提及陽氣損傷的條目約占50%左右，共112個(gè)藥方中辛溫?zé)崴幈壤哌_(dá)75%左右，由此能夠看到損陽傷正的病理證治極為突出。此外，李忠梓、趙獻(xiàn)可、薛麗齋、張景岳等溫補(bǔ)學(xué)派醫(yī)學(xué)家對(duì)于陽氣的重視程度同樣很高。到了清末年代，鄭欽安宗于《易經(jīng)》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》之旨，開創(chuàng)了扶陽學(xué)派，著有《醫(yī)學(xué)三書》傳世，強(qiáng)調(diào)“人身所持以立命者，其惟此陽氣乎，陽氣無傷百病自然不作，有陽則生，無陽則死”，指出疾病的發(fā)生的根本原因是陽氣不足，百病皆由陽氣虛而發(fā)病。扶陽醫(yī)學(xué)在盧鑄之、吳佩衡、祝味菊等老一輩醫(yī)家及其門人的努力下得到傳承和發(fā)展，對(duì)近代中醫(yī)界和學(xué)術(shù)發(fā)展影響巨大。

2慢性心力衰竭扶陽病機(jī)理解

傳統(tǒng)中醫(yī)及古籍，并無慢性心力衰竭的病名，古代醫(yī)家將慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)歸屬于胸痹、心痹、水腫、心悸、喘咳等疾病的范疇，認(rèn)為陽氣虧虛是其發(fā)病之本，而痰濁、瘀血、水飲痹阻心脈為發(fā)病之標(biāo)。“陽化氣，陰成形”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的重要論述，指出陽氣氣化推動(dòng)無力，水濕痰濁凝聚，是疾病發(fā)生的總機(jī)理。通常來講，物質(zhì)的分化及合成、動(dòng)與靜、氣化及凝聚等都會(huì)通過陽與陰進(jìn)行表示。陽性熱，能夠?qū)㈥幓癁闅?陰性凝斂，可以經(jīng)過凝聚而形成具象的形態(tài)。同時(shí)陽主動(dòng)而散，能夠?qū)θf物氣化產(chǎn)生促進(jìn)作用;陰主靜而凝，能夠?qū)θf物凝聚成形產(chǎn)生促進(jìn)作用。以氣化的角度對(duì)疾病進(jìn)行分析，不難發(fā)現(xiàn)，其產(chǎn)生不外乎與本虛標(biāo)實(shí)關(guān)系密切。前者（即本虛）是指患者機(jī)體中的五臟六腑的氣化功能出現(xiàn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致其氣血陰陽無法得到良好化生，無法對(duì)形體、官竅、臟腑等產(chǎn)生濡養(yǎng)作用。后者（即標(biāo)實(shí)）是指患者機(jī)體五臟六腑氣化功能發(fā)生失常，進(jìn)而無法正常代謝其機(jī)體的精微物質(zhì)，此時(shí)患者體內(nèi)會(huì)有代謝性病理產(chǎn)物大量聚集。這便是“無形之氣”同“有形之體”之間的轉(zhuǎn)換及循環(huán)過程。導(dǎo)致慢性心力衰竭患者患病的病理基礎(chǔ)為陽化氣不足、陰成形太過。由于陽化氣不足，會(huì)造成患者臟腑中缺乏充足的陽氣，繼而導(dǎo)致氣化出現(xiàn)異常，其癥狀表現(xiàn)主要以水腫、虛寒等為主;由于陰成形太過，會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體中生成過多的有形物質(zhì)，進(jìn)而出現(xiàn)多種病理產(chǎn)物（如淤血、痰濁、水飲等）堆積或滯留在體內(nèi)。水即為濕，其屬陰邪，重濁粘滯、膠著難解、蘊(yùn)蒸不化，通常會(huì)在三焦分布，對(duì)陽氣產(chǎn)生困阻，使氣機(jī)出現(xiàn)阻滯，致使水液運(yùn)行出現(xiàn)異常，因而導(dǎo)致疾病的出現(xiàn)。對(duì)此可看出，陰精、陽氣在疾病機(jī)理中十分關(guān)鍵?！督饏T要略》中對(duì)胸痹心痛的發(fā)病機(jī)理概括為“陽微陰弦”，當(dāng)患者出現(xiàn)心陽不足、寒凝、氣滯、痰濕水飲停滯時(shí)，機(jī)體中的脈道會(huì)受陰邪阻滯的影響而出現(xiàn)胸痹癥狀[8]。綜上所述，筆者認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)是陽微陰弦、本虛標(biāo)實(shí)，心腎陽虛為本，水飲、痰濁、瘀血為標(biāo)。心腎陽虛，氣化不行，運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，水瘀互結(jié)，水飲停留痹阻心脈，發(fā)為心力衰竭。

3慢性心力衰竭扶陽治則及方藥

3.1 治則治法

從漢代開始，在對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施相關(guān)醫(yī)治工作時(shí)，都會(huì)以辨證施治的方法，且將其劃分為“痰飲”的范疇中，并按照“水證”、“飲證”、“水氣病”的辯證原則開展治療。痰濕水飲屬于陰邪，在治療的過程中應(yīng)當(dāng)主要按照溫化的原則。因此有醫(yī)學(xué)家表示，對(duì)于痰飲的患者來講，應(yīng)當(dāng)利用溫藥加以治療。這一思想也充分體現(xiàn)出“益火之源、可消除陰翳;壯水之主，可以對(duì)陽進(jìn)行增強(qiáng)”。有醫(yī)學(xué)家認(rèn)為中醫(yī)在對(duì)慢性心力衰竭實(shí)施治療時(shí)，祛邪是治標(biāo)的方法，將臟腑功能有效恢復(fù)是治本的方法。此外，中醫(yī)學(xué)在治療慢性心力衰竭方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但重陽扶陽作為治療心衰病的根本大法已成共識(shí)。扶陽可使氣血津液自生，促進(jìn)臟腑與機(jī)體各部獲得潤養(yǎng)。扶陽學(xué)派鄭欽安及其弟子盧鑄之認(rèn)為治病過程中應(yīng)重視溫補(bǔ)陽氣，提出“以火消陰”基本立論，并將“病在陽者，扶陽抑陰;病在陰者，用陽化陰”作為扶陽總治則;總結(jié)出桂枝法、附子法、填精法作為俱體落實(shí)扶陽總治則的三大治法。在扶陽理論的指導(dǎo)下，以桂枝法、附子法及填精法治療慢性心力衰竭為我們提供了新思路和方法。

3.2 桂枝法

慢性心力衰竭的發(fā)展過程中，水飲、痰濁、瘀血等陰邪、病理產(chǎn)物留滯體內(nèi)是導(dǎo)致疾病纏綿難愈的主要原因，也是導(dǎo)致疾病加重發(fā)作的直接誘因。急則治其標(biāo)。因此，在通陽化氣的基礎(chǔ)上，盡快祛除各種有形、無形之邪，宣通經(jīng)絡(luò)道路，恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)行尤為急需。依據(jù)“病在陰者，用陽化陰”的治則，首當(dāng)選用桂枝法治療[12]。桂枝法由桂枝湯演變而來，其基本藥物組成有桂枝、蒼術(shù)（或白術(shù)）、陳皮、法半夏、茯苓、生姜、石菖、南山楂、砂仁、炙甘草等。桂枝法具有通陽解表、蕩邪濁、通經(jīng)絡(luò)、和陰陽作用，宣通中上兩焦阻滯，發(fā)揮前驅(qū)作用?，F(xiàn)代醫(yī)家在扶陽理論的指導(dǎo)下，與活血化瘀、散結(jié)導(dǎo)滯、利水滲濕藥聯(lián)合使用，采用溫陽利水、溫化痰濁、溫通經(jīng)絡(luò)等法治療心力衰竭而獲良效。因此，用于治療慢性心衰病，能夠較好宣通上焦心肺陽氣、振奮中焦脾胃，清除機(jī)體中痰飲、水濕、淤血等陰邪。

3.3 附子法

慢性心力衰竭以心腎陽虛為本，治療當(dāng)以“扶陽抑陰”，以四逆法治之。四逆法由四逆湯演變而成，由附片、白術(shù)、干姜、淫羊藿、灸甘草等組成，主要用于陽氣虛損、表里俱寒和陰陽格拒的狀態(tài)。四逆法所用藥物以回陽救逆、溫陽益氣、溫補(bǔ)下焦元陽為主，所用藥物劑量大，力量雄厚，能溫補(bǔ)虛損陽氣，是對(duì)“病在陽者，扶陽抑陰”治則的體現(xiàn)。附子法作為心衰治療的重要方法。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦指出，溫陽法能夠提高心肌組織肌力水平、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及毛細(xì)血管管徑，改善循環(huán)以對(duì)抗缺氧以及休克。

3.4 填精法

填精法亦稱溫補(bǔ)填精法，使用滋陰、補(bǔ)血、益髓等滋補(bǔ)厚潤藥物，如枸杞子、巴戟、兔絲子、熟地等，旨在培元固本。針對(duì)長時(shí)間元陽不足者，其氣血生化可能出現(xiàn)改變，因此可在溫陽法基礎(chǔ)上增加補(bǔ)益氣血的藥物進(jìn)行聯(lián)合使用。使用填精藥物，最忌其滋補(bǔ)膩滯，妨礙脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)和陽氣升化，因此盧氏將填精法放在最后一步，僅作為輔助之法，其在三法中的地位相對(duì)次要。

4扶陽法次第治療策略

盧鑄之及其后人傳承和發(fā)揚(yáng)了鄭欽安扶陽學(xué)說，歸納出桂枝法、附子法和填精法三大重要治法即盧氏“扶陽三法”，明確了桂枝法、附子法及填精法應(yīng)用的先后次序原則，并形成了扶陽法次第治療疾病的策略。唐農(nóng)在《內(nèi)經(jīng)》重陽思想與扶陽學(xué)派盧氏心法的引導(dǎo)下，也認(rèn)為陽虛是慢性心力衰竭的發(fā)病根源，其病機(jī)以陽虛陰實(shí)，元陽虛損為主，并提出以“扶陽消陰，次第治療”作為治療心力衰竭的法則，特別強(qiáng)調(diào)了按三焦次第治療的重要性，即是先溫通中上焦;其次溫補(bǔ)下焦;最后固本培元。進(jìn)而達(dá)到五臟元真通暢，人即安和而取得良好療效。由此而知，扶陽法次第療法先以桂枝法治療，使邪濁祛除，三焦、經(jīng)絡(luò)宣暢，脾胃健運(yùn)，為溫陽扶陽發(fā)揮了前驅(qū)作用，是扶陽法次第治療的第一步;附子法次而用之，直入下焦，溫補(bǔ)命門元陽;盧氏將填精法放在最后一步，僅作為輔助之法。慢性心衰病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，最忌其滋補(bǔ)膩滯，妨礙陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，遵循扶陽法次第治療，可避免直行溫補(bǔ)或填精而致氣郁于里、加重病情。筆者認(rèn)為，臨證診治上應(yīng)注重審查患者的病情，厘清表里、內(nèi)外、三焦、上下、標(biāo)本、虛實(shí)、緩急等情況，遵循“先解表后溫里”、“先袪邪后扶正”、“先通陽后溫陽”、“急則治標(biāo)緩則治本”等先后關(guān)系和扶陽法次第治療原則。

5結(jié)論

綜上所述，慢性心力衰竭的病機(jī)是陽微陰弦、本虛標(biāo)實(shí)，心腎陽虛為本，水飲、痰濁、瘀血為標(biāo)。溫陽扶陽成為治療慢性心衰病的主要治法。扶陽法次第療法為我們提供了慢性心力衰竭治療的新思路和方法。在扶陽理論指導(dǎo)下，以扶陽法次第療法治療慢性心力衰竭，可獲得良好效果，能快速穩(wěn)定病情，達(dá)到溫陽化氣、利水復(fù)脈、扶陽固本的作用，為預(yù)后提供保障;另外，筆者認(rèn)為扶陽法次第療法是一系統(tǒng)的、有層次、分階段、有步驟、嚴(yán)謹(jǐn)而實(shí)用的治療法則，克服了長期以來中醫(yī)藥治療疾病普遍存在的、不注重制定治療計(jì)劃或方案的通病，能較好指導(dǎo)疾病治療和方案制定，值得推廣。

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