掌側(cè)入路內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并尺背側(cè)骨折塊的臨床研究

吳世桐，寧仁德，方 閏，畢程浩,周道斌

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科,合肥 230061;2.西藏自治區(qū)山南市人民醫(yī)院骨科,西藏 山南 856000))

腕關(guān)節(jié)是上肢重要關(guān)節(jié)，其中橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)骨組織是構(gòu)成腕關(guān)節(jié)及其穩(wěn)定體系的重要組成部分，橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)骨組織結(jié)構(gòu)損傷會(huì)直接導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重者影響患者的腕關(guān)節(jié)功能。橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺背側(cè)骨折一般屬于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上尚未引起重視。目前此類(lèi)骨折治療多選擇掌側(cè)入路和(或)背側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，臨床報(bào)道掌側(cè)入路內(nèi)固定治療背側(cè)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折可取得不錯(cuò)的療效[1-3]，但對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，特別是合并尺背側(cè)粉碎骨折塊，卻常難以達(dá)到橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中尺背側(cè)骨折塊的有效復(fù)位和固定[4]。本研究回顧性分析2018年8月—2019年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科采用掌側(cè)入路內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并尺背側(cè)骨折塊患者31例，觀(guān)察其臨床治療效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；符合橈骨遠(yuǎn)端手術(shù)治療指征；初次新鮮閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折(外傷3周內(nèi)的骨折)；術(shù)前行腕關(guān)節(jié)CT檢查示橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)有骨折塊；采取掌側(cè)內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合橈骨遠(yuǎn)端手術(shù)治療指征；術(shù)前未行腕關(guān)節(jié)CT；開(kāi)放性骨折及病理性骨折；陳舊性骨折；合并有嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、有抑郁癥或其他精神疾；術(shù)后無(wú)定期隨訪(fǎng)資料。

本組橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并尺背側(cè)骨折塊患者31例，男性13例，女性18例；年齡20～70歲，平均48.8歲，均為新鮮骨折，均采取掌側(cè)入路內(nèi)固定治療。左側(cè)骨折10例，右側(cè)骨折21例；致傷原因均為暴力創(chuàng)傷，合并同側(cè)尺骨莖突骨折2例，下尺橈關(guān)節(jié)分離2例。AO分型：B1型3例，B2型3例，B3型5例；C1型8例，C2型7例，C3型5例。術(shù)前常規(guī)石膏托固定并給予脫水、止痛等對(duì)癥治療，常規(guī)行術(shù)前檢查、腕關(guān)節(jié)X線(xiàn)及CT平掃等檢查。本研究患者及家屬均簽署知情書(shū)。

2 手術(shù)方法

患者仰臥位，臂叢麻醉，取患側(cè)腕關(guān)節(jié)掌側(cè)Herry切口，橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈之間進(jìn)入,通過(guò)逐層分離組織顯露骨折部位。先暴露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨折塊，直視下復(fù)位掌側(cè)骨折塊，選合適長(zhǎng)度國(guó)產(chǎn)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鎖定鋼板(常州華森)放置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)。先通過(guò)鋼板部分螺釘對(duì)掌側(cè)主要骨折塊進(jìn)行固定，然后再通過(guò)牽引、擠壓、旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)等方法實(shí)現(xiàn)對(duì)尺背側(cè)骨折塊的復(fù)位。術(shù)中C型臂X線(xiàn)機(jī)透視觀(guān)察尺背側(cè)骨折塊復(fù)位情況，再通過(guò)掌側(cè)鎖定鋼板部分螺釘對(duì)尺背側(cè)骨折塊進(jìn)行固定。再次X線(xiàn)透視檢查橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位及固定情況滿(mǎn)意，最后檢查下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，若不穩(wěn)定，復(fù)位后自尺骨向橈骨橫向置入1枚克氏針固定；如下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)系尺骨莖突骨折所致，則行尺骨莖突切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。沖洗切口后修復(fù)旋前方肌，放置引流管1根，再縫合皮下及皮膚層，術(shù)后患側(cè)腕關(guān)節(jié)行石膏托固定2周。

3 術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)癥處理，24h后拔除引流管，指導(dǎo)患腕及手指關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后定期切口換藥，觀(guān)察切口愈合情況，術(shù)后14d切口折線(xiàn)。

4 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后第2天，1、3、6個(gè)月及1年行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片及CT平掃檢查，觀(guān)察橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨高度變化。

術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察掌側(cè)鎖定鋼板螺釘對(duì)尺背側(cè)骨折塊固定及尺背側(cè)骨折塊移位情況等。術(shù)后骨塊移位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]:骨折塊向任何方向移位，或關(guān)節(jié)面臺(tái)階>2mm，記為骨折未達(dá)解剖復(fù)位;鋼板位置超關(guān)節(jié)面，螺釘超過(guò)自身長(zhǎng)度30%外露，或穿透關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，記為內(nèi)固定位置不佳。

術(shù)后患者隨訪(fǎng)時(shí)采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，其中≥19分為差，7～18分為可，3～6分為良，0～2分為優(yōu)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。通過(guò)對(duì)患者橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨高度進(jìn)行評(píng)價(jià)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者均術(shù)后隨訪(fǎng)10～14個(gè)月，平均12.3個(gè)月。術(shù)后隨訪(fǎng)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片檢查發(fā)現(xiàn)：患者骨折均在3個(gè)月內(nèi)完全愈合，無(wú)一例出現(xiàn)切口感染、骨髓炎和神經(jīng)損傷等癥狀，也無(wú)明顯腕關(guān)節(jié)周?chē)旒〖と腔驌p傷癥狀。術(shù)后第2天與術(shù)后1年(末次隨訪(fǎng))時(shí)患側(cè)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并尺背側(cè)骨折塊患者術(shù)后第2天與術(shù)后1年末次隨訪(fǎng)CT表現(xiàn)上有明顯移位，見(jiàn)圖1～2；術(shù)后1年尺背側(cè)骨折塊向尺背側(cè)分離移位>2mm發(fā)生率16%顯著高于術(shù)后第2天3%。 見(jiàn)表2。

患者術(shù)后末次隨訪(fǎng)Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)17例，良10例，可4例，優(yōu)良率達(dá)87%。

表2 患者術(shù)后第2天與末次隨訪(fǎng)X線(xiàn)片及CT表現(xiàn)(n)

圖1 患者女性，48歲，墜落致右橈骨遠(yuǎn)端骨折。a、b.腕關(guān)節(jié)術(shù)前CT平掃;c.術(shù)前腕關(guān)節(jié)側(cè)位X線(xiàn)片示合并尺背側(cè)骨折塊；d、e.掌側(cè)入路內(nèi)固定治療尺背側(cè)移位骨塊后正、側(cè)位X線(xiàn)片;f.術(shù)后CT平掃示尺背側(cè)骨折塊已固定

圖2 患者女性，54歲，交通事故致左橈骨遠(yuǎn)端骨折。a、b.腕關(guān)節(jié)術(shù)前正、側(cè)位X線(xiàn)片；c.掌側(cè)入路內(nèi)固定治療尺背側(cè)移位骨塊后X線(xiàn)側(cè)位片;d.術(shù)后CT平掃示尺背側(cè)骨折塊未牢靠固定;e.術(shù)后1年CT示未固定牢靠的尺背側(cè)骨折塊移位

討 論

1 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并尺背側(cè)骨折塊手術(shù)治療的必要性

橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)關(guān)節(jié)面高于掌側(cè)面，受到外力時(shí)，背側(cè)面骨塊最易受到損傷。橈骨遠(yuǎn)端骨折波及背側(cè)骨塊結(jié)構(gòu)，處理不當(dāng)，腕關(guān)節(jié)旋前時(shí)，尺骨頭將會(huì)移位旋出至乙狀切跡的掌側(cè)；旋后時(shí)，尺背側(cè)骨折塊則將會(huì)相對(duì)于尺骨頭發(fā)生移位從而導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)的脫位。

文獻(xiàn)[7-12]顯示橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)骨折塊復(fù)位不佳時(shí)，其后期?？蓪?dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，并且腕關(guān)節(jié)的后期功能恢復(fù)也較差；此外文獻(xiàn)[13-16]報(bào)道此骨折塊如果沒(méi)有得到好的復(fù)位，后期可導(dǎo)致腕橈關(guān)節(jié)的力線(xiàn)異常，進(jìn)而影響腕橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。Walenkamp等[17]報(bào)道橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)粉碎是發(fā)生骨折再移位的重要危險(xiǎn)因素之一。本次研究發(fā)現(xiàn)患者背側(cè)骨折塊復(fù)位后固定不佳，部分后期出現(xiàn)骨折塊再移位情況，進(jìn)而影響腕關(guān)節(jié)部分功能。本組研究資料顯示，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并尺背側(cè)骨折塊能夠進(jìn)行確切復(fù)位和固定，能夠有效幫助腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中尺背側(cè)骨折塊的處理對(duì)腕關(guān)節(jié)后期功能的恢復(fù)顯得尤為關(guān)鍵。

2 掌側(cè)入路內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并尺背側(cè)骨折塊的優(yōu)缺點(diǎn)

本研究31例患者術(shù)后1年時(shí)Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率87%，術(shù)后第2天和末次隨訪(fǎng)時(shí)的腕關(guān)節(jié)放射學(xué)參數(shù)掌傾角、尺偏角和橈骨高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本研究的手術(shù)治療效果滿(mǎn)意。筆者分析單純通過(guò)掌側(cè)入路和掌側(cè)鎖定鋼板固定，不在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)另去切口去處理尺背側(cè)骨折塊具有以下優(yōu)點(diǎn)[18-20]：(1)掌側(cè)入路不涉及背側(cè)伸肌腱，能有效避免背側(cè)肌腱的刺激、磨損，甚至斷裂等情況的發(fā)生;(2)掌側(cè)入路不會(huì)剝離背側(cè)骨膜，不破壞背側(cè)血液循環(huán)，有利于骨折愈合，符合生物學(xué)內(nèi)固定(bio-logical osteosynthesis，BO)理念；(3)掌側(cè)入路能直視下恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角，從而為骨折達(dá)到解剖復(fù)位創(chuàng)造條件。

本組患者術(shù)后末次隨訪(fǎng)CT平掃檢查示橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)骨折塊解剖復(fù)位26例、未達(dá)解剖復(fù)位5例，后期尺背側(cè)分離移位>2mm，發(fā)生率達(dá)16%。分析尺背側(cè)骨折塊后期移位原因可能是因?yàn)楫?dāng)尺背側(cè)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)面塌陷時(shí),斷端骨小梁嵌插壓縮,經(jīng)拔伸牽引,斷端仍留下缺損區(qū),喪失了骨的支撐作用。關(guān)節(jié)囊、韌帶及伸腕肌不能有效地阻止尺背側(cè)的錯(cuò)位,骨折端穩(wěn)定性趨弱,固定相對(duì)不易牢靠,而導(dǎo)致再錯(cuò)位。另外背側(cè)骨塊較小，皮質(zhì)較薄，掌側(cè)鎖定鋼板的螺釘對(duì)其把持力有限，而尺背側(cè)骨折塊的后期移位患者，后期隨訪(fǎng)也發(fā)現(xiàn)其患側(cè)腕關(guān)節(jié)存在明顯不適及腕屈疼痛感。本研究顯示橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)骨折塊如能達(dá)到確切復(fù)位和固定固定，其較后期尺背側(cè)骨折塊移位患者的腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、橈尺偏活動(dòng)度明顯改善和提高，從而提示橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)骨折塊處理準(zhǔn)確與否對(duì)患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。

總之，經(jīng)掌側(cè)入路內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并尺背側(cè)骨折塊，總體臨床效果滿(mǎn)意，但也存在部分尺背側(cè)骨折塊復(fù)位不佳、固定不佳、后期再移位等情況。