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    178例川崎病患者的臨床用藥分析

    2021-05-20 11:33:10郭煥利劉家華西安市兒童醫(yī)院陜西西安710003
    中國藥物應用與監(jiān)測 2021年2期
    關鍵詞:體溫激素我院

    米 潔,成 華,郭煥利,李 媛,李 洋,劉家華(西安市兒童醫(yī)院,陜西 西安 710003)

    川崎?。↘awasaki disease,KD)又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征,發(fā)病率呈逐年增高趨勢,已成為小兒的常見疾病。靜脈注射丙種球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)聯合阿司匹林(acetylsalicylic acid,ASA)作為臨床上的常規(guī)治療藥物,已取得了較好的臨床效果[1]。但國內IVIG有多種不同的給藥方式和給藥時機,ASA的劑量也存在爭議,對IVIG無反應型KD給藥方案多樣。為此,筆者對我院收治的KD病例進行回顧性分析,了解KD用藥情況,并探討IVIG給藥時機、給藥方式及急性期ASA給藥劑量對疾病預后的影響,旨為IVIG無反應型KD給藥方案的選擇提供依據。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象與方法

    采用回顧性研究的方法,提取我院2019年10月1日 - 12月31日診斷為KD的住院患者病歷信息,共計178例,對患者姓名、性別、年齡、就診科室、臨床用藥情況(IVIG用藥時機、給藥方式、急性期ASA劑量、IVIG無反應患者給藥方案)等進行匯總并分析。

    1.2 觀察指標

    觀察不同IVIG給藥時機下出現IVIG無反應患者例數及第2次用藥后的結局。觀察不同IVIG給藥方式、不同ASA劑量治療后24 h、48 h退熱的例數,以體溫降至37.0 ℃以下并維持正常水平48 h以上為標準。

    1.3 統(tǒng)計學分析

    采用SPSS 20.0軟件進行分析,計數資料以百分比表示,采用χ2檢驗,P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 一般資料

    共計納入KD患者178例,男女比例為1.74∶1,發(fā)病年齡為2個月13天 ~ 14歲,高峰年齡為 3 ~ 5 歲(見表1);就診科室主要分布在心血管內科和免疫科(見表2)。

    表1 川崎病患者性別及年齡分布Tab 1 Distribution of gender and age in patients with Kawasaki disease

    表2 川崎病患者就診科室分布Tab 2 Department distribution of patients with Kawasaki disease

    2.2 KD患者臨床用藥情況

    2.2.1 IVIG給藥時機 IVIG給藥時機按使用時間分為早期組(病程1 ~ 4 d)、常規(guī)組(病程5 ~ 9 d)及晚期組(病程≥ 10 d)3組[2]?;颊卟〕贪凑瞻l(fā)熱時間計算,發(fā)熱第l天定義為病程第l天。不同給藥時機下IVIG無反應患者例數見表3,三組間無統(tǒng)計學差異(χ2=1.200,P> 0.05)。

    表3 不同給藥時機下患者IVIG無反應發(fā)生情況Tab 3 IVIG non-response in patients at different time of administration

    2.2.2 IVIG給藥方式 我院IVIG給藥方式主要有如下兩種:1)1 g·kg-1·d-1,2 d(一組);2)2 g·kg-1·d-1,1 d(二組)。其中,11.8%為第一種給藥方式且主要在免疫科,88.2%為第二種給藥方式,這可能與科室用藥習慣有關。兩種給藥方式下,患者體溫恢復正常情況見表4,兩組間無統(tǒng)計學差異(χ2=2.033,P> 0.05)。

    表4 兩組患者體溫恢復正常情況比較Tab 4 Comparison of temperature recovery in patients between two groups

    2.2.3 ASA給藥劑量 我院ASA給藥劑量主要有三種:高劑量:50 ~ 80 mg·kg-1·d-1;中劑量:30 ~ 50 mg·kg-1·d-1;低劑量:< 30 mg·kg-1·d-1。三種給藥方式下,患者體溫恢復正常情況見表5,三組間無統(tǒng)計學差異(χ2=3.412,P> 0.05)。

    表5 三組患者體溫恢復正常情況比較Tab 5 Comparison of temperature recovery of patients in three groups

    2.2.4 IVIG無反應患者給藥情況 IVIG無反應患者指初次使用IVIG后仍持續(xù)發(fā)熱≥36 h,或再度發(fā)熱(T≥38.5 ℃)[3],其中10 - 12月我院有41例(23.03%)。對于IVIG無反應患者大部分醫(yī)生再次予一劑IVIG治療,也有醫(yī)生給予激素沖擊治療;采用兩種給藥方式后患者體溫恢復正常情況見表6,兩組間有統(tǒng)計學差異(χ2=6.153,P< 0.05)。

    表6 兩組患者體溫恢復正常情況比較Tab 6 Comparison of temperature recovery of patients between two groups

    3 討論

    3.1 IVIG給藥時機探討

    早年國內研究[2]認為,KD病程1 ~ 4 d應用IVIG增加了患者IVIG無反應的發(fā)生率,第5 ~ 9天是最好的IVIG使用時機。2004年美國心臟病協(xié)會曾指出熱程5 d內應用IVIG并不能夠降低冠狀動脈病變發(fā)生率,且有發(fā)生IVIG無反應風險。但2017年美國心臟病學會更新指出診斷為KD的患者,應盡早使用IVIG,不再強調發(fā)熱5 d后用藥。2018年歐洲共識[4]也強烈建議,一旦患者被診斷出KD,應立即給予IVIG。當前,KD診斷標準也不斷更新,最新指南[3,5]不再規(guī)定診斷KD發(fā)熱時間必須> 5 d,對于癥狀典型者,有經驗的醫(yī)生可以在熱程3 d作出診斷。從我院用藥情況來看,病程5 d內給予IVIG治療并未增加IVIG無反應發(fā)生風險,早期組IVIG無反應發(fā)生率為17.78%,與常規(guī)組和晚期組之間無統(tǒng)計學差異(P > 0.05)。因此,出于醫(yī)學倫理和臨床實踐考慮,建議醫(yī)師早診斷早治療,不用等發(fā)熱至5 d后再用藥。

    3.2 IVIG的給藥方式探討

    KD急性期應用IVIG可減輕冠狀動脈異常已被廣泛證實。研究[6-7]表明,IVIG劑量與療效呈正相關,單次輸注IVIG劑量越大療效越好。目前國內臨床應用IVIG的給藥方式[8]包括三種:2 g·kg-1·d-1,單次;1 g·kg-1·d-1,1 ~ 2 d;200 ~ 400 mg·kg-1·d-1,3 ~ 5 d。最新指南共識[3,4,9]明確推薦IVIG的用法為2 g·kg-1·d-1,一次性輸注。從我院兩組給藥方案患者退熱情況來看,2 g·kg-1·d-1×1 d組61.1%的患者在24 h內體溫恢復正常,83.4%的患者在48 h內體溫恢復正常;1 g·kg-1·d-1×2 d組71.4%的患者體溫在24 h內恢復正常,95.2%的患者體溫在48 h內恢復正常,兩組患者體溫恢復情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。Meta分析結果[10]表明兩種給藥方式患者冠狀動脈病變發(fā)生率及臨床癥狀、體征、炎性指標恢復方面療效相似,差異無統(tǒng)計學意義。從我院收集到的不良反應來看,單次大劑量注射IVIG(2 g·kg-1·d-1,1 d)個別患者出現一過性頭痛、心慌、惡心等不良反應??紤]一次性給予大劑量IVIG可能存在潛在的血液黏度增高、栓塞等風險,對于年齡小的患者建議采取1 g·kg-1·d-1,2 d的給藥方式,同時在輸注過程中密切關注患者的生命體征,必要時減慢輸注速度或暫停輸注。

    3.3 急性期ASA給藥劑量探討

    在疾病早期使用ASA的劑量目前仍存在爭議[11],國外指南[3,4,9]推薦KD急性期ASA劑量為30 ~50 mg·kg-1·d-1或80 ~ 120 mg·kg-1·d-1。在美國,高劑量(80 ~ 120 mg·kg-1·d-1)ASA應用最為廣泛;在日本,考慮到藥物的肝臟毒性,更推薦中等劑量(30 ~50 mg·kg-1·d-1)ASA[3]。我國無KD治療相關指南,ASA劑量多參照日本標準。文獻[12]顯示KD初始治療時,小劑量ASA(3 ~ 5 mg·kg-1·d-1)與大劑量ASA(≥30 mg·kg-1·d-1)同樣有效。更有研究[13]指出,ASA在治療KD急性期的作用沒有顯示出明確的益處。從我院三組不同給藥方案患者退熱情況來看,50 ~ 80 mg·kg-1·d-1組44.4%的患者在24 h內體溫恢復正常,88.8%的患者在48 h內體溫恢復正常;30 ~ 50 mg·kg-1·d-1組64.9%的患者在24 h內體溫恢復正常,84.7%的患者在48 h內體溫恢復正常,< 30 mg·kg-1·d-1組57.9%的患者在24 h內體溫恢復正常,84.2%的患者在48 h內體溫恢復正常,三組患者體溫恢復情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。從我院收集到的不良反應來看,中高劑量ASA(≥ 30 mg·kg-1·d-1)組患者出現肝功能異常、胃腸道不適發(fā)生率更高,基于文獻報道[14]和臨床實踐,對于有胃腸道不適、哮喘、肝功能異常、病毒感染的患者,推薦給予低劑量ASA,避免不良反應的發(fā)生。

    3.4 IVIG無反應型KD用藥選擇

    本研究結果表明,我院IVIG無反應患者有41例(23.03%)。2017年美國心臟病協(xié)會推薦IVIG無反應型KD,可再次給予IVIG治療,亦可大劑量給予甲潑尼龍沖擊治療[3]。糖皮質激素在KD治療中一直存在爭議,以往研究認為激素有增加冠狀動脈病變的風險,影響冠脈修復,而近年來的研究證實激素能夠縮短熱程、降低冠狀動脈病變風險[15]。從我院兩種給藥方案患者體溫恢復情況來看,激素組退熱效果更好。激素沖擊組患者治療24 h退熱比例高于IVIG治療組。治療48 h后激素沖擊組患者體溫全部降至正常,而IVIG組有7例仍發(fā)熱,其中3例為IVIG無反應型KD,治療無效需進一步治療。文獻[16-17]探討IVIG無反應型KD的最佳藥物治療方法,顯示IVIG或激素治療患者冠狀動脈病變發(fā)生率無差別,但激素在降低患者體溫方面更快更有效。同時考慮激素價格方面的優(yōu)勢和IVIG的不良反應,建議我院醫(yī)師對IVIG無反應型KD患者可優(yōu)先選擇激素沖擊治療。

    綜上,KD應盡早診斷盡早給予IVIG,不必等發(fā)熱5 d后才用藥。指南均推薦IVIG的給藥方案為2 g·kg-1·d-1× 1 d,但若考慮單次大劑量輸注IVIG的不良反應可1 g·kg-1·d-1×2 d給藥??紤]兒童人群對ASA胃腸道反應的耐受性較差,推薦ASA中等劑量30 ~50 mg·kg-1·d-1,對于有胃腸道不適、哮喘、肝功能異常、病毒感染的患者,給予低劑量ASA(< 30 mg·kg-1·d-1)。IVIG無反應患者,考慮到藥物經濟性、退熱效果及不良反應等綜合因素,推薦優(yōu)先選擇激素沖擊治療。

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