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    190例萬古霉素不良反應(yīng)的文獻分析

    2021-05-20 11:33:06白延寧張媛媛楊志福西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科陜西西安71008延安大學(xué)附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科陜西延安716000陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科陜西咸陽7100空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科陜西西安7100
    關(guān)鍵詞:全身性過敏史萬古霉素

    孫 寶,白延寧,張媛媛,喬 逸,楊志福(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科,陜西 西安 71008;.延安大學(xué)附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科,陜西 延安 716000;.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科,陜西 咸陽 7100;.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科,陜西 西安 7100)

    萬古霉素是一種糖肽類抗菌藥物,是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的首選藥物[1],隨著其廣泛應(yīng)用,不良反應(yīng)報道也日益增多[2]。筆者探討萬古霉素所致不良反應(yīng)的發(fā)生特點和一般規(guī)律,旨為臨床合理用藥提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    以“萬古霉素”、“穩(wěn)可信”、“不良反應(yīng)”為關(guān)鍵詞,檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于萬古霉素不良反應(yīng)的文獻報道,檢索時間為1986年1月 -2019年12月。對原始文獻進行提取和分析。收集萬古霉素致不良反應(yīng)的相關(guān)文獻218篇,主要包括個案報道、文獻綜述等,剔除同一文獻的重復(fù)報道以及過于簡單的文獻報道。共納入161篇文獻,提取病例共計190例。

    1.2 統(tǒng)計方法

    將收集的病例按照患者年齡、性別、原患疾病、用法用量、給藥途徑、ADR出現(xiàn)的時間、累及系統(tǒng)/器官、具體的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸情況等信息進行提取,利用Excel表格進行歸納和分析。對性別、年齡、過敏史、合并用藥、用法用量等用χ2進行比較,并以全身性損害為自變量,以上述因素為因變量,進行二分類Logistic回歸分析,探討全身性損害的主要危險因素,以雙側(cè)α= 0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。全身性損害主要包括發(fā)熱、過敏性休克、過敏樣反應(yīng)等[3]。

    2 結(jié)果

    2.1 性別與年齡的分布

    190例萬古霉素所致ADR中,男性104例(54.74%),女性86例(45.26%),男女比例為1.21∶1。年齡最小者為出生4 h的嬰兒,最大的為91歲老年患者,其中45 ~ 65歲患者ADR發(fā)生率最高,共計66例(34.74%)。詳見表1。

    表1 萬古霉素引起ADR的患者年齡分布Tab 1 Age distribution of the patients with ADR induced by vancomycin

    2.2 原患疾病情況

    190例萬古霉素引起的ADR中,原患疾病以感染性疾病為主,其中呼吸系統(tǒng)疾病共計65例次(33.34%),神經(jīng)系統(tǒng)疾病共計30例次(15.39%)。詳見表2。

    表2 萬古霉素引起ADR原患疾病分布情況Tab 2 The primary disease distribution of the patients with ADR induced by vancomycin

    2.3 過敏史

    190例萬古霉素所致ADR中,23例具有過敏史(12.11%)。過敏藥物主要包括青霉素類17例次,頭孢類6例次,磺胺類、喹諾酮類、利奈唑胺、紅霉素、血必凈和萬古霉素各1例次。

    2.4 聯(lián)合用藥

    190例萬古霉素所致ADR中,文獻中明確聯(lián)合用藥的共計82例(43.16%),共計111例次,碳青霉烯類占比最多,共計31例次(27.92%)。詳見表3。

    表3 萬古霉素引起ADR聯(lián)合用藥情況Tab 3 Combination therapy distribution of the patients with ADRs induced by vancomycin

    2.5 用法用量

    190例萬古霉素所致ADR中,萬古霉素159例,去甲萬古霉素31例。日劑量范圍在0.024 ~ 4 g,其中88例(46.31%)日劑量2 ~ 3 g;57例(30.00%)日劑量1 ~ 2 g;41例(21.58%)日劑量小于1 g。2例(1.05%)日劑量3 g,1例(0.53%)日劑量4 g,單次劑量均未超過2 g,1例不詳。

    文獻中明確寫明溶媒的共54例,按藥品說明書規(guī)定,每0.5 g萬古霉素加入10 mL注射用水溶解,再以至少100 mL 0.9%氯化鈉注射液(NS)或5%葡萄糖注射液(GS)稀釋,靜脈滴注1 h以上。有11例濃度過大,其中9例為1 g萬古霉素溶于NS或5%GS 100 mL中,2例分別是0.3 g和0.5 g藥品溶于30 mL NS中。

    2.6 ADR發(fā)生時間

    190例萬古霉素所致ADR中,發(fā)生于30 min以內(nèi)的共29例(15.26%);30 min ~ 1 d的共17例(8.95%);2 ~ 10 d的共101例(53.16%);大于10 d的共43例(22.63%)。ADR最快發(fā)生于用藥后2 min,最晚為用藥后第36天。

    2.7 ADR累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現(xiàn)

    萬古霉素所致ADR累及多個系統(tǒng)/器官,主要涉及皮膚及其附件、全身系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)。其中導(dǎo)致皮膚及其附件的ADR最多,共182例次(40.53%),主要臨床表現(xiàn)為瘙癢、皮疹等。詳見表4。

    表4 ADR累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現(xiàn)Tab 4 Systems/organs involved in ADR and main clinical manifestations

    2.8 轉(zhuǎn)歸

    萬古霉素所致190例ADR中,179例(94.21%)患者停藥經(jīng)對癥治療后ADR癥狀消失或好轉(zhuǎn);11例(5.79%)患者最終死亡。

    2.9 全身性損害危險因素分析

    190例萬古霉素所致的ADR中,其中發(fā)熱、過敏性休克、過敏樣反應(yīng)等全身性損害共98例,利用SPSS 25.0軟件對全身不良反應(yīng)進行統(tǒng)計分析。賦值情況見表5。單因素分析結(jié)果見表6。二分類Logistic回歸分析結(jié)果見表7。

    表5 全身性損害危險因素與賦值說明Tab 5 Risk factors of systemic damage and its evaluation

    表6 全身性損害單因素分析Tab 6 Single factor analysis of influencing factors of systemic injury

    表7 全身性損害影響因素的二分類Logistic回歸分析Tab 7 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of systemic damage

    單因素χ2檢驗分析結(jié)果顯示,年齡過低、每天用量小于2 g是引起全身性損害的主要危險因素。而在Logistic回歸中,年齡和日劑量都不是全身性損害的危險因素??赡苁瞧渌幕祀s因素影響了χ2檢驗的結(jié)果。

    3 討論

    3.1 性別與年齡

    190例萬古霉素所致ADR中,男性多于女性;以45 ~ 65歲發(fā)病最多。一方面可能與臨床上男性使用萬古霉素多于女性,以及該年齡段患者使用萬古霉素居多有關(guān)[4];另一方面可能與醫(yī)師在遇到特殊人群(如兒童、老年人)時,會按照藥品說明書的藥代動力學(xué)參數(shù),準(zhǔn)確計算劑量,以及在特殊人群中血藥濃度監(jiān)測的開展有關(guān)[2]。

    3.2 ADR發(fā)生與轉(zhuǎn)歸

    萬古霉素所致ADR中,發(fā)生在給藥后30 min內(nèi)的構(gòu)成比為15.26%,以紅人綜合征和過敏反應(yīng)為主。發(fā)生在10 d以內(nèi)的構(gòu)成比為77.37%,主要為腎功能損害、血細胞減少和藥物熱。所以在使用萬古霉素的全過程中,都應(yīng)該對患者進行密切的監(jiān)測。尤其是血藥濃度以及聯(lián)合用藥的監(jiān)測,當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時及時停藥或采取相應(yīng)的治療措施。

    萬古霉素所致ADR中,臨床上可累及多個系統(tǒng)/器官,以皮膚及其附件累及最多。全身性損害以過敏性休克為主。在臨床上應(yīng)該留心觀察、快速識別,如出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,立即停藥,給予抗組胺、糖皮質(zhì)激素等藥物對癥處理。腎損害同樣是萬古霉素引起的主要不良反應(yīng)之一,主要表現(xiàn)為急性腎功能不全,在使用該藥時應(yīng)該監(jiān)測肌酐、尿素氮等腎功指標(biāo),同時避免合用腎損害藥物。

    萬古霉素所致ADR中,大部分ADR在停藥或?qū)ΠY處理后癥狀減輕或者消失。11例死亡病例中,男性7例,女性4例;平均年齡(59.1±26.1)歲,使用萬古霉素最長為36 d,最短為30 min;急性腎衰竭4例,Stevens-Johnson綜合征2例,表皮松解型藥疹,過敏性剝脫性皮炎,皮疹,中性粒細胞減少和過敏反應(yīng)各1例;平均死亡時間為(14.9±15.9)d,最快為過敏反應(yīng)后20 min死亡,最慢為發(fā)生皮疹對癥處理后8 d好轉(zhuǎn),最終因多臟器衰竭死亡。

    萬古霉素的治療窗窄,臨床上不同患者的年齡、性別、疾病狀態(tài)、遺傳因素以及病理生理的不同,可能影響藥代動力學(xué)過程,從而影響藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用[5]。因此建議醫(yī)藥護應(yīng)密切配合,有條件時進行血藥濃度監(jiān)測,進行個體化用藥,且在治療過程中,定期評估療效和可能發(fā)生的不良反應(yīng),根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整用藥方案,以達到藥物最佳的治療效果[6]。

    3.3 萬古霉素致全身性損害的危險因素

    本文分析了190例萬古霉素引起全身性損害的危險因素,主要包括性別、年齡、過敏史、合并用藥、用法用量、濃度和輸注時間,從χ2檢驗和二分類Logistic回歸的結(jié)果得知,萬古霉素引起的全身損害可能與以上因素?zé)o關(guān)。

    綜上,萬古霉素引起的ADR可發(fā)生在用藥的全過程,以全身性損害為主,累及多個系統(tǒng)/器官,建議臨床藥師在實際工作中可從以下幾方面著力:1)用藥前收集患者的基本資料,明確患者的過敏史,根據(jù)患者的情況,結(jié)合PK/PD原理,制定個體化的用藥方案;2)對于高危人群加強用藥監(jiān)護;3)對患者進行用藥教育,使其了解藥物的基本特性,幫助患者及早識別ADR;4)同時告知護士,按照說明書規(guī)定溶媒、濃度及輸注時間給藥,并在輸液過程中密切觀察患者情況[7-8];5)藥師定期對藥物的療效和可能發(fā)生的ADR進行評估,根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果,及時調(diào)整用量,從而降低藥品ADR的發(fā)生風(fēng)險;6)治療結(jié)束后,整理治療相關(guān)數(shù)據(jù),總結(jié)治療經(jīng)驗,為臨床合理用藥提供參考。

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