張喜奎教授治療腎病綜合征經(jīng)驗采擷

吳瓊 張喜奎

【摘 要】 張喜奎教授運用六經(jīng)論治慢性腎病綜合征，病起太陰經(jīng)治以補(bǔ)肺健脾，利水消腫;遷期未愈，致太陰少陰合病，根據(jù)臨床癥狀不同，治以或滋陰健脾，或溫腎健脾;少陰寒化深入至厥陰，治以益氣溫陽，通腑泄?jié)?。疾病過程中重視利水祛濕，活血化瘀，扶正補(bǔ)虛，善用風(fēng)藥為其治療特色。

【關(guān)鍵詞】 腎病綜合癥;臨床經(jīng)驗;張喜奎

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）1-0093-03

Professor Zhang Xikuis Experience in the Treatment of Nephrotic Syndrome

WU Qiong ZHANG Xikui△

The second peoples Hospital Affiliated toFujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350003，China

Abstract：Professor Zhang Xikui used the theory of the six meridians to treat chronic nephrotic syndrome. The disease starts from Taiyin meridian to strengthen lung and spleen， promote water and detumescence; When the disease is not cured， it causes Taiyin Shaoyin syndrome. According to the clinical symptoms， it can nourish yin and invigorate spleen， or warm kidney and invigorate spleen; When Shaoyin cold changes to Jueyin， replenish qi and warm yang， dredge Fu organs and expel turbidity. In the course of the disease， it attaches importance to water clearing damp， promoting blood circulation and removing blood stasis， invigorating energy and nourishing deficiency， and uses wind medicine as its characteristics.

Keywords：Nephrotic Syndrome;Clinical Experience;Zhang Xikui

腎病綜合征是常見的由多種病理損傷累積而引起的腎小球疾病，以大量蛋白尿、低蛋白血癥（24h尿蛋白定量>3.5g;血漿白蛋白<30g/L）、伴水腫、高脂血癥或高血壓等為主要臨床表現(xiàn)。其發(fā)病年齡愈來愈趨于年輕化，該病病程較長，遷延不愈，治療不當(dāng)極易轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I衰，故該病的治療受到關(guān)注[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腎病綜合征主要運用糖皮質(zhì)激素，但有一定的局限性。中醫(yī)將此病歸屬于“水腫”“陰水”“腎風(fēng)”“關(guān)格”等范疇，近些年來，中醫(yī)治療該病的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。

張喜奎教授從醫(yī)30余載，擅長以《傷寒論》為指導(dǎo)，運用“六經(jīng)辨證”方法治療各類腎病，臨床療效確切。筆者有幸伺診左右，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 本虛標(biāo)實是基本病機(jī)

張喜奎教授認(rèn)為本病不外由外感邪氣（以風(fēng)邪為主，兼夾濕、瘡毒）、情志過極、飲食不節(jié)以及勞倦、房事過度等病因，致使臟腑陰陽失調(diào)，正氣虧虛無以抵抗?jié)撛凇肮绦啊?，外邪引動，?nèi)外相結(jié)而發(fā)病[2]，其病機(jī)主要有以下幾點：

1.1 脾腎臟腑功能失調(diào)、陰陽氣血不足是根本病機(jī) 《素問·水熱穴論》云：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出遂于風(fēng)……客于玄府，行于皮里，傳為跗腫。”《諸侯源候論·水腫病諸候》云：“水通身腫候：水病者，由脾腎俱虛故也?！苯匝运[與脾腎密切相關(guān)。腎居下焦，為先天之本，藏先天之精，主水，內(nèi)蘊真陰真陽，脾居中土，主運化水液之責(zé)，若腎陰陽失衡，影響對水液運行、輸布、排泄的調(diào)節(jié)作用，脾機(jī)不運，中氣虧虛，運化失職，水液輸布失常，則水濕之邪乃生，外溢腠理，浸漬局部或周身，易發(fā)為水腫;若脾腎氣虛，中氣下陷，統(tǒng)攝無權(quán)，腎關(guān)不固，封藏失司，腎中精微外露，遂發(fā)為蛋白尿。

1.2 水濕內(nèi)阻是重要病機(jī)，亦是本病難治的重要因素 水濕內(nèi)停，溯其原由，不外內(nèi)外兩端，一則脾腎氣虛，水液代謝失常，水濕之邪無處歸化，停聚于內(nèi);濕乃陰邪，久居體內(nèi)，耗傷脾腎陽氣，而陽氣愈虛，水濕愈盛;另則外感濕邪，乘脾腎臟腑虧虛、正氣不充時，引動潛伏于內(nèi)的“固邪”;二者互為因果，相互影響，使其糾纏難愈。

1.3 瘀血滯澀貫穿本病始末 腎病綜合征久病難愈，病程反復(fù)，在各個證型中，皆可存在“瘀血”這一病理產(chǎn)物，此為脾腎兩虛、陰陽氣血不和所致。一則脾腎氣虛，氣虛則不能行血，血液運行不暢，留置局部，故形成瘀血;二則陽虛生寒，無以溫煦血脈，血脈得寒則凝，故形成瘀血;三則臟腑氣血不足，血脈空虛，血不充而不運，亦可形成瘀血;四則脾腎兩虛，水液代謝失常，水濕之邪內(nèi)生，日久阻滯脈道，脈道不通，故形成瘀血;五則本病久病入絡(luò)，傷及營血，即見瘀血形成。

張喜奎教授認(rèn)為腎病綜合征常以外感引發(fā)潛伏內(nèi)在“固邪”而發(fā)病。風(fēng)為百病之長，常挾他邪侵犯人體，風(fēng)邪入里，與濕濁、瘀血膠著，潛伏機(jī)體成“固邪”，為發(fā)病之關(guān)鍵，故張師臨床善于運用祛風(fēng)藥治療慢性腎病綜合征。風(fēng)邪挾濕，風(fēng)性數(shù)動，泛溢肌膚，故見水腫;風(fēng)邪開泄，內(nèi)犯臟腑，致腎不藏經(jīng)，脾不統(tǒng)攝，故見蛋白尿;外風(fēng)易引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)擾動，故見血壓上升。

2 六經(jīng)分治是根本治法

“六經(jīng)病脈證治法者，蓋究萬病之本源”。張喜奎教授認(rèn)為腎病綜合征始發(fā)于太陰肺脾，肺為上水之源，居至高之位，為敷布之泉，蓋肺為氣之本，主宣發(fā)肅降，使津液正常運行，脾為中水之制，主運化，為水液輸布之樞紐，故太陰肺脾氣虛，水液失其常道，發(fā)于肌膚則為水腫。是故以麻黃湯合五苓散為主方加減補(bǔ)肺固脾，利水消腫。若太陰肺脾氣虛治不得法或遷移不愈，久病后影響三焦氣機(jī)，三焦乃水上入口至下出于陰之歷經(jīng)之處，膀胱受三焦之水，三焦氣機(jī)閉塞，水道不通，水濕攻脾，散于肌肉，而為水腫之病矣，可以小柴胡湯為主方，和解少陽，通調(diào)水道。害病日久，傳至少陰，太陰少陰共病，氣陰兩虛，太陰脾虛，運化失職，氣化無權(quán)，水濕不歸常道外溢，則為水腫;脾氣虧虛，健運失司，清濁不分，腎陰不足，虛火內(nèi)擾，腎關(guān)不約，封藏不固，精微外泄，則為蛋白尿;脾虛不化，精微物質(zhì)生源匱乏，加之大量精微物質(zhì)下泄，則見低蛋白血癥;少陰陰虛，陰虛則陽亢，脾虛清陽不升，則為高血壓。張喜奎教授認(rèn)為腎病綜合征臨床最多見證型便是氣陰兩虛，故張喜奎教授以黃芪二至丸為主方加減，堅持調(diào)服，必有良效。或因外感、或因久病耗傷臟腑陽氣而至脾腎陽虛，脾不運化，腎不固攝，陽不化氣，氣不行水，水液外溢肌膚，故見水腫;脾失健運，腎失固攝，精微外泄，故見蛋白尿。張喜奎教授以真武湯為主方加減。腎病綜合征遷延日久，少陰寒化深入至厥陰，肝脾腎陽虛，濁毒內(nèi)蘊，以大黃附子湯臨癥加減[3]。綜上所述，腎病綜合征的疾病過程并非一定不易，多虛實夾雜，故臨床當(dāng)以辨病與辨證相結(jié)合，具體分析，衡量虛實主次，靈活施治。

3 標(biāo)本兼顧是痊病之要

3.1 重視利水滲濕 水濕之邪貫穿腎病綜合征始末，是此病最為特殊之處。肺通暢水液失司，脾不運化水液，腎不氣化水，三焦氣機(jī)閉塞，水液代謝功能失常，水液或外溢肌膚，或內(nèi)蘊臟腑經(jīng)絡(luò)。發(fā)為肌膚為水腫，張喜奎教授多配伍利水滲濕瀉濁藥，如大腹皮、澤瀉、瞿麥、菖蒲;水氣犯肺，肺氣不利，見氣短，咳嗽等，予麻黃宣肺利水消腫，杏仁宣降肺氣，二藥與五味子相伍，能宣而不傷肺氣，葶藶子瀉肺間水氣;水濕困脾，清陽不升為頭暈，中焦脾機(jī)不運，見納差，惡心嘔吐等，脾氣不運，脾主四肢，四肢肌肉不榮，故見身困、面黃，此時多予姜半夏、黨參、谷芽、麥芽、陳皮、神曲、雞內(nèi)金、山楂等和胃燥濕，健中焦之氣之藥;水濕流于腸間，則見大便質(zhì)稀，多以砂仁、草果溫中燥濕，健脾止瀉，黃連燥濕厚腸，其可制約砂仁、草果二藥之燥;水濕蘊結(jié)膀胱，開闔失司，氣機(jī)壅遏，故為小便不利，予石韋、車前子利尿通淋。

3.2 注重扶正補(bǔ)虛 張喜奎教授認(rèn)為腎病綜合征在疾病各個階段，各個經(jīng)病中，都存在臟腑虧虛的現(xiàn)象，其中尤其以脾腎兩臟為主要。病發(fā)三陽經(jīng)時，以邪盛為主，但不能一昧運用祛邪之品，恐其傷正，故加入補(bǔ)腎健脾之品，固護(hù)先后天之品，以固后效;二則早期運用扶正補(bǔ)虛藥，可增強(qiáng)正氣以抗邪，防止疾病傳變。病發(fā)三陰經(jīng)，以補(bǔ)虛扶正為主，正氣得復(fù)，疾病告痊[4]。張喜奎教授常以桑寄生、杜仲、川斷、淫羊藿補(bǔ)腎固本，黃芪、谷芽、麥芽、黨參等健脾氣。

4 祛風(fēng)化瘀是治療特色

4.1 貫穿活血化瘀 腎病綜合征初起之初，三焦氣化失司，水濕為患，氣滯血瘀，瘀血由生;隨著水腫病日久，病情不愈，久病則瘀，腎中絡(luò)脈痹阻[5]，久病則虛，臟腑氣虛，氣無以行血，瘀滯更甚;疾病遷期不愈，耗傷真陰，脈道萎閉，從而成瘀?！把焕麆t為水”瘀血形成，影響氣機(jī)升降出入，水道不利，從而水濕內(nèi)生，可見水濕與瘀血二者互相影響。張喜奎教授認(rèn)為臨床多見的蛋白尿、血尿難消，多與于血瘀密切相關(guān)，故多合桃紅四物湯，祛瘀血，暢氣機(jī)，或加三七、仙鶴草化瘀止血，止血不留瘀，化瘀不動血。

4.2 運用“祛風(fēng)藥”為特色 腎病綜合征患者初起見外風(fēng)挾他邪侵襲機(jī)體，入里傳太陰，或直中太陰，張喜奎教授常以白鮮皮合蟬蛻祛風(fēng)解表，熱毒較甚者，舌質(zhì)紅，咽喉腫痛者，加金銀花、連翹;濕濁較甚者，以白鮮皮配伍地膚子等祛風(fēng)降濁;若出現(xiàn)血尿者，可白鮮皮配伍三七、白茅根等祛風(fēng)、涼血;后期見內(nèi)風(fēng)引起高血壓，則用天麻、鉤藤、牡蠣、鱉甲等滋陰潛陽，平息肝風(fēng)。

5 驗案舉隅

患者金某某，男，50歲。2018年2月8日初診?；颊?年前無誘因出現(xiàn)反復(fù)雙下肢浮腫，按之沒指，于西醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療，診斷為“腎病綜合征”，服用中成藥、西藥物治療（具體不詳），癥狀未見明顯緩解，尿蛋白一直2+～3+。2018年2月1日尿常規(guī)檢查示：尿蛋白3+，其他各項未見異常。辰下癥見：雙下肢高度凹陷性浮腫，面色晄白，畏寒，腹脹，小便量少，泡沫多，晨起口渴，腦脹，活動后氣短，納差，睡眠尚可，大便稀溏。證屬脾腎陽虛、瘀水互結(jié)之水腫。治以溫腎健脾、利水活血為法。處方：制附片9g（先煎），茯苓15g，白術(shù)6g，白芍12g，大腹皮12g，益母草20g，黃芪25g，川芎9g，桃仁6g，澤瀉9g，紅花6g，炒山楂20g。服上方隨癥加減月余。

2018年3月7日復(fù)診患者雙下肢浮腫較前減輕，呈中度凹陷性水腫，畏寒、腹脹、氣短較前改善，口稍渴，飲食增進(jìn)，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡暗苔白稍厚，脈沉滑。藥已中的，仍宗上法，上方加谷芽12g，麥芽12g。續(xù)服月余。

2018年4月6日復(fù)診時雙下肢水腫基本消失，但右下趾有拘緊感，納可，畏寒較前明顯改善，腹脹未作，大便不爽，頭暈，舌質(zhì)淡暗苔薄白，脈沉。于上方去大腹皮，加菊花15g，丹參易川芎9g，續(xù)服2月余，諸癥皆平，尿檢轉(zhuǎn)常，門診定期復(fù)查隨診，至今未發(fā)，疾病告痊。

按語：患者病久，正氣虧虛，耗傷脾腎陽氣，脾虛不能運化水液，腎虛不能主水，陽不化氣，氣不行水，水病及血，故形成脾腎陽虛、瘀水互結(jié)之象。張師治以溫腎健脾、利水活血，方選真武湯合桃紅四物湯加減。誠如張景岳所說：“溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然?！鼻液弦蕴壹t四物湯，使瘀血祛、新血生、氣機(jī)暢，如此補(bǔ)而不助邪，利而不傷正，可得邪去正安之效，實為妥帖。方中以附子溫固腎陽，以助陽化氣行水;黃芪與白術(shù)同用，益氣且健脾，脾機(jī)得復(fù)，水液輸布轉(zhuǎn)常，如此相配，腎陽得以溫化水液，脾氣得以運化輸布水液，故水濕泛溢之癥乃除;茯苓、豬苓、大腹皮利水滲濕之攻強(qiáng)，與澤瀉合用，利水之中兼以泄熱，利水濕而不傷陰;配合紅花、桃仁、山楂活血祛瘀之品，祛瘀通經(jīng)，暢通水道;益母草有利水活血之功;白芍養(yǎng)肝柔肝，以養(yǎng)肝體復(fù)其功，配合川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，使肝氣自和，血方歸經(jīng)。全方溫陽益氣之品與活血利水之藥相配，標(biāo)本兼治，行溫腎補(bǔ)脾、利水活血之功，補(bǔ)而不助邪，使水濕、瘀血等病理產(chǎn)物得清，以收邪去正安之效。二診時水腫減輕，余證皆緩，藥已中的，仍宗上法，加谷芽、麥芽健脾生津，固護(hù)胃氣。三診時水腫基本消失，故去大腹皮;丹參專入血分，祛瘀生新，以通為用，故有“一味丹參，功同四物”之說，故易川芎為丹參加強(qiáng)養(yǎng)血活血，祛瘀生新之力;患者頭暈，予加用菊花，既可平肝陽又可疏肝氣，使肝的生理功能得以恢復(fù)，氣血得以調(diào)暢。臨床上本病多虛實并見，故應(yīng)重以扶正，兼以祛邪，扶正不忘祛邪，兼活血行瘀，方機(jī)相符，效如桴鼓。

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（收稿日期：2020-08-12 編輯：程鵬飛）