經(jīng)方治療慢性自發(fā)性難治性蕁麻疹體會(huì)

溫馨 汪晴 劉毅 張鐘

【摘 要】 慢性自發(fā)性難治性蕁麻疹有逐年增多的趨勢(shì)，患者或因長(zhǎng)時(shí)間口服大量抗組胺藥物導(dǎo)致精神不佳影響日常生活，或無法耐受糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑副作用而求治于中醫(yī)。目前中醫(yī)治療該類疾病多以“祛風(fēng)、養(yǎng)血、除濕、止癢”等經(jīng)驗(yàn)方治療為主，以致處方藥物繁雜、價(jià)格高昂，且臨床療效欠佳。筆者多年應(yīng)用六經(jīng)辨證體系治療該類疾病，療效顯著，且組方簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。六經(jīng)辨證是中醫(yī)理論重要的核心，值得不斷學(xué)習(xí)、研究以及臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 慢性自發(fā)性蕁麻疹;難治性;經(jīng)方

【中圖分類號(hào)】R758.24 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2021）1-0087-03

Experience of Treating Refractory Chronic Spontaneous Urticaria by Classical Prescriptions

WEN Xin1 WANG Qing2 LIU Yi1 ZHANG Zhong1*

1.Chongqing traditional Chinese medicine hospital/Chongqing first people's hospital， department of dermatology，Chongqing400010，China;2.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410000，China

Abstract：Chronic spontaneous refractory urticaria tends to increase year by year. Such patients may seek treatment in traditionalChinesemedicine.because of the mental disorder caused by oral administration of large amount of antihistamine for a long time， which affects their daily life， or they cannot tolerate the side effects of glucocorticoids and immunosuppressive agents.At present， the traditional Chinese medicine mainly treats such diseases as “dispelling wind， nourishing blood， dehumidifying， relieving itching” experienced prescriptions. As a result， the prescription drugs are complicated， expensive and of poor clinical efficacy.The author has applied the six channels syndrome differentiation system to treat this kind of disease for many years with remarkable curative effect， simple prescription and low cost.Differentiation of symptoms and signs of the six meridians is the core of TCM theory， which is worthy of continuous study， research and clinical promotion.

Keywords：Chronic Spontaneous Urticaria;Refractory;Classical Prescriptions

慢性自發(fā)性蕁麻疹（Chronic spontaneous urticaria，CSU）是指由已知的非物理因素（如自身反應(yīng)性等） 或未知因素引起的慢性瘙癢性皮膚疾病，表現(xiàn)為皮膚黏膜反復(fù)起一過性風(fēng)團(tuán)或水腫，病程通常超過6周[1]。目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦以二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥作為 CSU 的一線治療，但臨床中仍有部分患者使用二代抗組胺藥不能有效控制癥狀，即使常規(guī)劑量加倍仍無效，對(duì)于這類組胺類藥物抵抗的蕁麻疹被學(xué)者稱為慢性難治性蕁麻疹[2]。臨床發(fā)現(xiàn)慢性難治性蕁麻疹有逐年增多的趨勢(shì)，西醫(yī)一般采用綜合治療，即二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥物加倍聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑或聯(lián)合白三烯受體拮抗劑、抗凝劑等，但該類藥物在許多患者中耐受性較差，不良反應(yīng)大[2]。目前中醫(yī)仍以時(shí)方辨證為主，其藥物組方多數(shù)包含養(yǎng)血、祛風(fēng)、除濕、止癢等藥物，以致處方藥味繁多，價(jià)格較貴，無法體現(xiàn)中醫(yī)簡(jiǎn)、便、效、廉的優(yōu)勢(shì)，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)此類患者應(yīng)用經(jīng)方治療往往能取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)蕁麻疹的認(rèn)識(shí)

《諸病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》中曰 ： “邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法》記載：“此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人?！薄镀嫘Я挤健?認(rèn)為：“今富貴之人， 不知其節(jié)， 以飲食久煿、 膏粱厚味、 醇酒辛辣之物， 日久太過， 其味具厚， 乃陽(yáng)中之陽(yáng)。 逆于肉理則濕氣太勝， 濕熱之化而上行， 其風(fēng)塊多出于胸部、 或見于四肢?！狈泊朔N種， 不一而足。即中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)多責(zé)于： 先天稟賦不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛侵襲所致;或表虛不固，風(fēng)寒、風(fēng)熱外襲，客于肌表，致使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)而發(fā); 或飲食不潔，過食肥甘厚膩辛辣之品;或腸道寄生蟲使腸 胃積熱，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮毛腠理而發(fā)[3]。

2 經(jīng)方治療蕁麻疹

廣義之經(jīng)方指古代醫(yī)家經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，反復(fù)摸索后得到的療效確切之經(jīng)驗(yàn)方。狹義之經(jīng)方指張仲景《傷寒雜病論》里面所記載的方劑。而此著作涉及皮膚病者，寥寥無幾，且《傷寒論》 辨證注重 “審證求因”，強(qiáng)調(diào)病邪傳變及病機(jī)轉(zhuǎn)化。觀之癮疹，其病程長(zhǎng)，病機(jī)轉(zhuǎn)化復(fù)雜，故不少初學(xué)者認(rèn)為經(jīng)方治療皮膚病頗難。而真正指導(dǎo)皮膚病的治療者，乃三陰三陽(yáng)辨證，即六經(jīng)辨證[4]，即太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰、少陰之病脈證并治。

應(yīng)用六經(jīng)辨證辨治皮膚病，需先辨六經(jīng)，次辨方證。傷寒大家胡希恕認(rèn)為：“方證是辨證的尖端”?？梢姳娣阶C之重要性。而辨方證關(guān)鍵在于抓主證。主證不等于主訴，主訴是患者最主要、最痛苦的癥狀及體征，對(duì)于皮膚科患者，大多以皮損為主訴;而主證是反映整體病機(jī)狀態(tài)的關(guān)鍵癥候表現(xiàn)，這些關(guān)鍵表現(xiàn)，一般在方證條文中有高度概括。“有諸形于內(nèi)，必形于外”，皮膚科的辨證與內(nèi)科辨證并無大的差別，僅是在整體辨證上加皮損辨證。在很多情況下，往往無需考慮皮損，可達(dá)到不治皮而皮疾愈。

筆者據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合各經(jīng)方大家經(jīng)驗(yàn)心得，簡(jiǎn)單總結(jié)六經(jīng)辨證與方證如下：太陽(yáng)病多用麻黃類方、桂枝類方;少陽(yáng)病多用小柴胡湯、四逆散;陽(yáng)明病多用清營(yíng)湯、犀角地黃湯;少陰病多用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯;厥陰病多用烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、麻黃升麻湯;太陰病多用真武湯、小建中湯級(jí)類方、當(dāng)歸芍藥散。太陽(yáng)少陽(yáng)合病多用柴胡桂枝湯、小柴胡湯合葛根湯;太陽(yáng)陽(yáng)明合病，多用麻黃連軺赤小豆湯、大青龍湯、越婢（加術(shù)）湯、桂枝二越婢一湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、消風(fēng)散、銀翹散;少陽(yáng)陽(yáng)明合病，多用小柴胡加石膏湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯;太陽(yáng)太陰合病，多用當(dāng)歸四逆湯、苓桂劑、防己茯苓湯、麻黃加術(shù)湯、小青龍湯、藿樸夏苓湯、桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散;少陽(yáng)太陰合病，多用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散、逍遙丸。

3 案例舉隅

3.1 慢性蕁麻疹（麻黃連翹赤小豆湯） 患者張某，女，27歲。初診：2015年1月19日。因“全身風(fēng)團(tuán)瘙癢1月余”就診，癥見：惡寒，頭昏，口苦，口渴多飲，月經(jīng)量少，多夢(mèng)，大便干。舌紅苔黃，雙關(guān)小滑、沉弱。辨證為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，血虛水飲兼夾表邪，治以養(yǎng)血利水、祛風(fēng)除濕。方用五苓散合當(dāng)歸芍藥散加減：桂枝6g，茯苓20g，澤瀉20g，豬苓10g，白術(shù)12g，當(dāng)歸10g，白芍10g，丹參10g，茵陳15g，藿香10g。7劑，日1劑。二診：2015年1月26日。癥見：全身風(fēng)團(tuán)瘙癢加重。平素汗出少，大便干、口渴明顯好轉(zhuǎn)，難入睡。舌紅苔黃膩，脈沉弱。辨證為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，風(fēng)寒郁表、濕熱蘊(yùn)里，治以解表散寒、清熱除濕。擬麻黃連翹赤小豆湯加減：紫蘇葉10g，連翹10g，赤小豆10g，茯苓10g，薏苡仁10g，豬苓10g，白術(shù)6g，當(dāng)歸10g，白芍10g，藿香10g，防風(fēng)10g。5劑， 日1劑。三診：2015年1月30日。癥見：風(fēng)團(tuán)瘙癢明顯減輕。多夢(mèng)減輕，發(fā)作時(shí)惡心，大便難。效不更方，守前方，加生姜6g，大棗10g。5劑，日1劑。隨訪治愈。

按語(yǔ)：初診時(shí)，患者有惡寒之太陽(yáng)表證，有口渴多飲、大便干，舌紅苔黃等陽(yáng)明里熱證，同時(shí)伴有頭昏、失眠、多夢(mèng)、月經(jīng)量少，脈沉弱等太陰血虛水飲內(nèi)停之證?！秱摗け嫣?yáng)病脈癥并治》72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》謂：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”故予五苓散合當(dāng)歸芍藥散加減。二診時(shí)，患者口渴、大便干等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌象轉(zhuǎn)為苔黃膩，風(fēng)團(tuán)瘙癢劇烈。再次追問患者病史，自訴平素汗少，故考慮為風(fēng)寒郁表、濕熱蘊(yùn)里之太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，初診后病情加重是因患者兼有風(fēng)寒表實(shí)證，而僅用治療風(fēng)寒表虛證桂枝一味藥，不但不能祛邪外出，反而引動(dòng)邪氣導(dǎo)致病情加重。《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈癥并治》262條：傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。故二診改以麻黃連軺赤小豆湯合當(dāng)歸芍藥散加減，紫蘇、防風(fēng)性味較麻黃更為平和，解表散寒同時(shí)兼有行氣和胃、勝濕之功，患者在里本有水飲內(nèi)停證，故用紫蘇、防風(fēng)代替麻黃，以防麻黃解表太過引動(dòng)內(nèi)飲而誘發(fā)諸多變證;《傷寒論》原方用連軺，連軺為連翹根，今藥房一般無此藥，故用連翹代替;同時(shí)加用薏苡仁、藿香以加強(qiáng)清熱利濕之效。三診時(shí)患者出現(xiàn)惡心不適，此為脾虛里飲所致，故加用生姜、大棗健胃行水止嘔。

3.2 慢性蕁麻疹（當(dāng)歸芍藥散合豬苓湯） 向某，女，27歲。初診：2015年8月26日。因“全身風(fēng)團(tuán)瘙癢5年”就診。癥見：多夢(mèng)，脫發(fā)，怕熱，便秘，口渴，頭暈，月經(jīng)量少。舌紅胖少苔，脈沉細(xì)。辨證為太陰陽(yáng)明合病，血虛水飲，化熱傷陰，治以養(yǎng)血利水、清熱養(yǎng)陰，予當(dāng)歸芍藥散合豬苓湯加減：豬苓10g，滑石10g，茯苓20g，澤瀉30g，阿膠4g，當(dāng)歸10g，白芍10g，白術(shù)6g，川芎6g。7劑，日1劑。二診：2015年9月3日。癥見：全身風(fēng)團(tuán)瘙癢偶發(fā)，便秘。效不更方，前方稍作調(diào)整，豬苓加為20g，澤瀉減為10g，余同前方。20劑，日1劑。三診：2015年9月27日。病情較二診時(shí)無明顯變化。效不更方，一診方去滑石、阿膠，加丹參、茜草，其余藥物劑量稍作調(diào)整：豬苓10g，茯苓20g，澤瀉10g，當(dāng)歸10g，白芍20g，白術(shù)12g，川芎6g，丹參20g，茜草10g。15劑，日1劑。四診：2015年10月15日。癥見：全身風(fēng)團(tuán)瘙癢明顯好轉(zhuǎn)。予前方茜草加為20g，余不變。15劑，日1劑，分兩次溫服。隨訪治愈。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)，有口渴、便秘、舌紅少苔等里熱津傷之陽(yáng)明熱證，頭暈、脫發(fā)、多夢(mèng)、月經(jīng)量少、舌胖之太陰血虛水飲之證?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》謂：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！薄秱摗け嫣?yáng)病脈癥并治》223條：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！秱摗け嫔訇幉∶}癥并治》319條：少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。故予當(dāng)歸芍藥散合豬苓湯治之。二診患者未訴口渴，此為陽(yáng)明熱證減輕，故減少澤瀉用量;水飲證仍重，故加大豬苓用量以利水。三診皮損仍偶發(fā)，便秘未好轉(zhuǎn)，考慮與阿膠相關(guān)，阿膠本為養(yǎng)血之平，但目前市售阿膠非驢皮所熬制，服藥后易助熱，故予丹參、茜草代替阿膠以養(yǎng)血涼血。四診病情明顯好轉(zhuǎn)，確乃水飲化熱，熱入血分所致，故加大茜草劑量以涼血。

3.3 慢性蕁麻疹（柴胡桂枝干姜湯） 肖某，男，50歲。初診：2019年2月28日。因“全身風(fēng)團(tuán)伴有瘙癢反復(fù)發(fā)作6月”就診。癥見：體型較胖，面部油膩，全身潮熱明顯，口苦，便秘，唇暗。軀干及四肢無風(fēng)團(tuán)紅斑，皮膚劃痕癥陽(yáng)性。舌質(zhì)暗紅，舌面較干燥，舌苔薄白，雙手脈象均沉細(xì)。 辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，少陽(yáng)疏機(jī)不利，陽(yáng)明郁熱內(nèi)停，治以和解少陽(yáng)、清瀉里熱。予大柴胡湯加減：石膏30g，茯苓12g，北柴胡20g，桂枝15g，黃芩12g，牡丹皮12g，桃仁12g，酒大黃6g，法半夏12g，生姜15g，枳實(shí)15g，白芍15g。共7劑，日1劑。二診：2019年3月7日。癥見：上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔膩，右脈象沉弱，且左脈象沉滑有力。補(bǔ)充現(xiàn)病史：2018年5～6月份第1次發(fā)病，2019年起始怕冷，心煩、反酸，頭部出汗，時(shí)有脅肋部不適或脹感，2018年起始出現(xiàn)小便不暢，大便稀，平均2～3次/日。辨證為厥陰病，膽郁化火，脾虛水停兼有風(fēng)邪。治以利膽清熱、溫脾利水兼以祛風(fēng)止癢。予柴胡桂枝干姜湯加減：天花粉12g，黃芩12g，北柴胡12g，川芎10g，干姜8g，牡蠣10g，澤瀉24g，甘草6g，桂枝9g。共14劑，日1劑。三診：2019年3月28日。癥見：風(fēng)團(tuán)瘙癢較上次就診明顯緩解，間隔1～2日瘙癢。小便不暢及心煩好轉(zhuǎn)，頭部依舊出汗，反酸、脅肋部不適同前。右手脈不易摸出，左手脈緩弱。效不更方，二診基礎(chǔ)上去澤瀉，北柴胡加至15g，桂枝15g，加用木香10g。共9劑，日1劑。四診：2019年4月4日。癥見：風(fēng)團(tuán)瘙癢同前，進(jìn)食魚、羊肉后加重，唇紫紅，舌紅苔細(xì)膩。效不更方，三診基礎(chǔ)上桂枝12g，北柴胡12g，加用茯苓10g，澤瀉10g，丹參15g，檀香6g，赤芍10g。共14劑，日1劑。隨訪治愈。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)，有紅斑、風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作伴口苦之少陽(yáng)證，全身潮熱、便秘，舌質(zhì)暗紅，舌上干燥之陽(yáng)明里熱證?！秱摗け嫣?yáng)病脈癥并治》103條：太陽(yáng)病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯;嘔不止、心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。165條：傷寒發(fā)熱、汗出不解，心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。故初予大柴胡湯加減以和解少陽(yáng)，清瀉里熱。二診時(shí)訴未見好轉(zhuǎn)，追問病史，患者怕冷，為太陽(yáng)表邪未解所致;表邪內(nèi)陷于中、上兩焦，故頭部汗出;中、上兩焦受邪，脾為胃行其津液，中焦受損，津液不化，故而小便不暢;脾胃氣滯，里氣不降反升而現(xiàn)反酸，脾虛運(yùn)化失司而現(xiàn)大便稀;足少陽(yáng)膽經(jīng)循行于兩側(cè)脅肋部，少陽(yáng)經(jīng)受邪，則脅肋部不適或脹痛明顯。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈癥并治》147條：傷寒五六日，已發(fā)汗，而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。故予柴胡桂枝干姜湯解外、利膽、溫脾、清熱。三診時(shí)，患者風(fēng)團(tuán)瘙癢程度緩解，瘙癢減輕，患者小便癥狀緩解，去澤瀉，以防傷及津液;頭部汗出同前，故桂枝、柴胡加量，加用木香以行氣。四診時(shí)，患者飲食未忌，食用魚、羊肉等發(fā)物燥熱之品后反復(fù)發(fā)作，結(jié)合患者唇紫紅，舌紅等，考慮到血瘀證可能，故加用丹參、赤芍以活血化瘀，茯苓、澤瀉以利水滲濕，檀香以行氣，使血瘀與濕邪二者散去。

4 小結(jié)

綜上所述，經(jīng)方治療蕁麻疹，通過辨證論治，可以緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。而慢性難治性蕁麻疹的病情復(fù)雜，只有掌握六經(jīng)辨證，方能“執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以應(yīng)無窮之變”。六經(jīng)辨證是中醫(yī)理論重要的核心，值得不斷學(xué)習(xí)、研究以及臨床推廣。

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（收稿日期：2020-07-03 編輯：程鵬飛）