換血治療新生兒高膽紅素血癥的量效關(guān)系

張寶瑩，韋 毅

（廣西桂林市婦女兒童醫(yī)院新生兒科，廣西 桂林 541001）

換血療法是指通過為患者大量輸入正常血液換去其原有部分或大部分血液治療某些疾病的一種治療方法。自1974 年P(guān)rodhom 提出換血療法后，該療法就被廣泛地應(yīng)用于新生兒高膽紅素血癥、嚴(yán)重的溶血反應(yīng)、尿毒癥、高鉀血癥、嚴(yán)重的一氧化碳中毒、某些類型肝昏迷等疾病的治療中。近半個(gè)世紀(jì)以來，醫(yī)務(wù)工作者在臨床應(yīng)用換血療法時(shí)，在對(duì)換血的標(biāo)準(zhǔn)、血源的選擇、換血的方式、換血后的并發(fā)癥等問題進(jìn)行大量對(duì)比研究的基礎(chǔ)上，不斷地改進(jìn)換血治療方案，在提高療效的同時(shí)降低了治療風(fēng)險(xiǎn)[1]。以往，臨床上無論患者在換血前其血清總膽紅素的水平是多少，均按照其循環(huán)血量的2 倍量進(jìn)行換血，約可換出其血液中85% 的致敏紅細(xì)胞和60% 的膽紅素及抗體[2]。近年來，有學(xué)者提出，采用患者循環(huán)血量的1 倍量進(jìn)行換血治療，同樣可達(dá)到采用患者循環(huán)血量的2 倍量對(duì)其進(jìn)行換血治療的效果。但是，對(duì)此療法的效果還存在一定的爭(zhēng)議。有研究表明，按照新生兒高膽紅素血癥患兒血清總膽紅素水平變化的規(guī)律，使用相應(yīng)倍數(shù)的換血量對(duì)其進(jìn)行換血治療，可在減少換血量的同時(shí)達(dá)到滿意的療效。本次研究主要是探討換血治療新生兒高膽紅素血癥的量效關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2012 年1 月至2018 年12 月期間在桂林市婦女兒童醫(yī)院新生兒病區(qū)接受換血治療的106 例新生兒高膽紅素血癥患兒。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患兒的病情符合新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并被確診。2）患兒的胎齡≥35 周。3）患兒間接膽紅素的水平升高，直接膽紅素的水平＜34.2 μmol/L（2 mg/dl），肝酶的水平正常。4）患兒出現(xiàn)早期膽紅素腦病的征象。5）患兒總膽紅素的水平達(dá)到《實(shí)用新生兒學(xué)》（第4 版）[3]中進(jìn)行換血治療的標(biāo)準(zhǔn)。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）在接受換血治療的過程中未監(jiān)測(cè)記錄膽紅素值的患兒。2）臨床資料不完整的患兒。在這106 例患兒中，有男75 例，女31 例；其平均胎齡為(37.9±2.2)周，平均日齡為（3.5±1.7）天；其出生時(shí)的平均體重為（2.9±0.5）kg；其中G-6-PD 缺陷癥患兒有53 例，AB0 溶血患兒有23 例，G-6-PD 缺陷癥合并AB0 溶血患兒有6 例，RH 溶血患兒有2 例，新生兒敗血癥患兒有4 例,其他原因所致新生兒高膽紅素血癥患兒有18 例。按照換血前患兒總膽紅素的水平將其分為Ⅰ組（n=23，總膽紅素的水平＜342 μmol/L）、Ⅱ組（n=33，總膽紅素的水平為342 ～428 μmol/L）、Ⅲ組（n=29，總膽紅素的水平為429 ～512 μmol/L）和Ⅳ組（n=21，總膽紅素的水平≥513 μmol/L）。四組患兒的一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)四組患兒均按照其循環(huán)血量的1 倍、1.5 倍、2 倍進(jìn)行換血治療，方法是：1）本次研究按照《實(shí)用新生兒學(xué)》（第4 版）[3]中換血治療的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒進(jìn)行換血治療，血源選擇參照換血治療指南中的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本次研究中患兒循環(huán)血量的1 倍換血量為80 ～100 mL/kg，1.5 倍換血量為100 ～150 mL/kg，2 倍換血量為150 ～180 mL/kg。2）進(jìn)行治療前，需與達(dá)到符合換血治療指征的患兒家屬進(jìn)行溝通，待其簽字同意后再對(duì)患兒進(jìn)行換血治療。3）采用手動(dòng)外周動(dòng)靜脈雙管同步換血法對(duì)患兒進(jìn)行等速外周動(dòng)靜脈血液換血治療。使用微量泵調(diào)節(jié)血液出入的速度，將血液出入的速度設(shè)為200 ～400 mL/h。在對(duì)患兒進(jìn)行換血治療的全程，需使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)其心率、呼吸、體溫及血氧飽和度、尿量等指標(biāo)。在進(jìn)行換血治療前后，分別對(duì)患兒進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、血?dú)?、血糖等?shí)驗(yàn)室檢測(cè)。4）在患兒換血治療結(jié)束后，對(duì)其進(jìn)行藍(lán)光照射治療，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行6 h 心電監(jiān)護(hù)。在患兒接受換血治療結(jié)束后的4 ～6 h，對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)和血清總膽紅素檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后，觀察四組患兒換血量與其總膽紅素值之間的關(guān)系、換血量與其膽紅素?fù)Q出率之間的關(guān)系及其后續(xù)接受光療的總時(shí)間。膽紅素?fù)Q出率=（換血前總膽紅素值-變化后的總膽紅素值）/ 換血前總膽紅素值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，多組間比較采用方差分析，事后兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患兒換血量與其總膽紅素值之間的關(guān)系

進(jìn)行組間比較的結(jié)果顯示，在換血前及用1 倍量換血、1.5 倍量換血、2 倍量換血后，四組患兒的總膽紅素值相比，P ＜0.05。進(jìn)行組內(nèi)比較的結(jié)果顯示，在換血前及用1 倍量換血、1.5 倍量換血、2 倍量換血后，Ⅰ組患兒、Ⅱ組患兒和Ⅲ組患兒的總膽紅素值相比，P ＜0.05 ；Ⅳ組患兒在1.5倍量換血后和1 倍量換血后，其總膽紅素值相比，P ＞0.05。這說明，接受相同的換血量治療，四組患兒的總膽紅素值與其初始膽紅素值呈高度線性相關(guān)。詳見表1。

表1 四組患兒換血量與其總膽紅素值的比較（mL/kg，± s）

表1 四組患兒換血量與其總膽紅素值的比較（mL/kg，± s）

注：1. 組間比較：a 與Ⅰ組相比，P ＜0.05 ；b 與Ⅱ組相比，P ＜0.05 ；c 與Ⅲ組相比，P ＜0.05。2. 組間換血量比較：* 與換血前相比，P ＜0.05 ；# 與1.5 倍量換血后相比，P ＜0.05。3.H 表示Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組進(jìn)行方差分析的結(jié)果。

組別例數(shù)換血前用1 倍量換血后用1.5 倍量換血后用2 倍量換血后Ⅰ組23291.95±36.30188.62±39.31*173135.36±29.45*#Ⅱ組33385.49±22.16a250.64±56.97a*205.76±54.68*#180.03±35.5a*#Ⅲ組29464.63±26.61ab300.84±56.06ab*241.5±43.08a*#226.05±39.27ab*#Ⅳ組21577.44±54.68abc378.32±102.61abc*386.6±30.26abc277.71±65.08abc*#F 值271.31933.85610.729H43.421 P 值＜0.001＜0.0010.003＜0.001

2.2 四組患兒換血量與其膽紅素?fù)Q出率之間的關(guān)系

進(jìn)行組間比較的結(jié)果顯示，在換血前、用1 倍量換血后、用1.5 倍量換血后和用2 倍量換血后，四組患兒的膽紅素?fù)Q出率相比，P ＞0.05。進(jìn)行組內(nèi)比較的結(jié)果顯示，在換血前、用1 倍量換血后、用1.5 倍量換血后和用2 倍量換血后，Ⅰ組患兒、Ⅱ組患兒和Ⅲ組患兒的膽紅素?fù)Q出率相比，P ＜0.05 ；在接受1 倍量換血和1.5 倍量換血后，Ⅳ組患兒的膽紅素?fù)Q出率相比，P ＞0.05。這說明，接受相同的換血量，四組患兒的膽紅素?fù)Q出率均不受換血前其膽紅素值的影響，且呈先快后慢的趨勢(shì)上升。詳見表2 和表3。

表2 四組患兒換血量與其膽紅素?fù)Q出率的比較（mL/kg，± s）

表2 四組患兒換血量與其膽紅素?fù)Q出率的比較（mL/kg，± s）

注：#與1 倍量換血后相比，P ＜0.05；H 表示Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組進(jìn)行方差分析的結(jié)果。

分組例數(shù) 用1 倍量換血后 用1.5 倍量換血后用2 倍量換血后Ⅰ組2335.6±9.5241.4053.46±9.37#Ⅱ組3335.95±12.8146.93±15.64#53.87±8.23#Ⅲ組2935.05±12.7948.65±9.24#51.35±8.33#Ⅳ組2132.77±16.1737.48±2.5450.58±10.15#F 值0.2840.676H0.763 P 值0.8370.5310.517

表3 相同換血量四組患兒平均膽紅素?fù)Q出率差值的變化（± s）

表3 相同換血量四組患兒平均膽紅素?fù)Q出率差值的變化（± s）

膽紅素?fù)Q出率t 值P 值用1 倍量換血后35.00±12.80用1.5 倍量換血后45.92±11.186.4250.000用2 倍量換血后52.45±8.9116.9430.000

2.3 換血后四組患兒接受光療總時(shí)間的比較

換血后，四組患兒接受光療的總時(shí)間相比，P ＞0.05。詳見表4。

表4 換血后四組患兒接受光療總時(shí)間的比較（h，± s）

表4 換血后四組患兒接受光療總時(shí)間的比較（h，± s）

分組例數(shù)接受光療的總時(shí)間F 值P 值Ⅰ組2337.89±14.84 0.7250.538Ⅱ組3344.14±15.36Ⅲ組2940.91±16.52Ⅳ組2142.48±17.53

3 討論

換血療法可快速降低患者血清膽紅素的水平，是目前臨床上治療高膽紅素血癥最快速、有效的治療方法。以往，臨床上對(duì)換血治療的臨床研究多注重于換血量與患者平均膽紅素值之間的關(guān)系，往往會(huì)忽略換血前患者體內(nèi)膽紅素水平的變異性，將全部樣本總體膽紅素下降的趨勢(shì)作為單一對(duì)象進(jìn)行分析研究。本研究發(fā)現(xiàn)，接受相同的換血量治療，四組患兒的總膽紅素值與其初始膽紅素值呈高度線性相關(guān)。此研究結(jié)果與林靜等[4]的研究結(jié)果相似。在本次研究中，在接受1.5 倍量換血后，Ⅳ組患兒總膽紅素的平均值比其接受1 倍量換血后其總膽紅素的平均值高，但兩者相比P ＞0.05。這可能與患兒總膽紅素的初始值高，在換血后其總膽紅素值出現(xiàn)的變異性大等因素有關(guān)。楊麗莎等[5]的研究結(jié)果顯示，1 倍量換血組患兒與2 倍量換血組患兒的膽紅素?fù)Q出率分別為(41.68±8.52)% 和(50.22±13.14)%。鄧皓輝等[6]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)50 mL /kg 的換血后，患者的累積膽紅素?fù)Q出率平均為（17.21±8.52）%；經(jīng)100 mL/kg 的換血后，患者的累積膽紅素?fù)Q出率平均為（30.02±10.67）%；經(jīng)150 mL/kg 的換血后，患者的累積膽紅素?fù)Q出率平均為（43.65±13.67）%。在Raja[7]的研究中，對(duì)20 例因ABO血型不合而需接受換血治療的溶血性黃疸足月嬰兒進(jìn)行隨機(jī)分配，然后分別使用1 倍量和2 倍量對(duì)其進(jìn)行換血治療，在換血后的即刻其總膽紅素的水平相比，P ＞0.05。上述研究結(jié)果均與本次研究結(jié)果相符。這說明，無論換血前新生兒高膽紅素血癥患兒總膽紅素水平高低，其膽紅素?fù)Q出率基本相同，而且在進(jìn)行換血過程中，其總膽紅素的水平會(huì)隨換血量的增加而遞增，等量換血量換出的總膽紅素量呈明顯下降趨勢(shì)。在本次研究中，四組患兒后續(xù)接受光療的總時(shí)間相比，P ＞0.05。這說明，即使換血后患兒總膽紅素的水平較高，其后續(xù)接受光療的時(shí)間并未顯著增加。這是因?yàn)?，患兒在接受光療的初始，其膽紅素的水平越高，在接受光療時(shí)其膽紅素水平的下降越快[7]。有研究表明，片面盲目地增加換血量，既會(huì)降低換血治療的效率，又會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也可因換血的時(shí)間過長增加患者循環(huán)血液的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響其機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[8]。但是，無論是采用1 倍量換血還是2 倍量換血，在接受換血治療后患兒均存在機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變的危險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）減少、血小板（PLT）數(shù)量減少、低蛋白血癥、低血鉀、低血鈉、低血氯、低血鈣、高血糖、代謝性酸中毒等[9]。但是，與采用2 倍量換血相比，接受1 倍量換血后患者體內(nèi)PLT 數(shù)量、血糖水平的改變較小，提示這兩項(xiàng)指標(biāo)的變化受患者換血量的影響較大，其原因是：1) 在進(jìn)行換血時(shí)，主要使用由RBC 懸液與血漿適宜配比的混合血，其中PLT 的數(shù)量甚微。2) 目前RBC 懸液主要是將枸櫞酸右旋葡萄糖作為保養(yǎng)液，其中血糖的濃度在儲(chǔ)存當(dāng)天為(27.10士2.01)mmol/L，而在儲(chǔ)存35 d 后血糖的濃度仍可達(dá)到(16.614-3.99)mmol/L，此濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人血糖的生理水平，故換血量越大對(duì)患者血糖水平的影響越大。雖然換血后患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化大多是暫時(shí)、可逆的，但對(duì)于高危患兒或早產(chǎn)兒卻是一次大的應(yīng)激，在短時(shí)間內(nèi)其很難通過自我調(diào)節(jié)改善由換血所致的內(nèi)環(huán)境失衡，進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生不可逆的損傷，甚至導(dǎo)致其死亡[10]。因此，對(duì)不同初始膽紅素值的高膽紅素血癥患兒，可先使用膽紅素?fù)Q出率預(yù)測(cè)換血結(jié)束時(shí)其膽紅素值，再為其制定個(gè)體化的換血量，以便應(yīng)用最少的換血量將其膽紅素的水平降至安全范圍。但是，本次研究為回顧性研究，部分?jǐn)?shù)據(jù)不完善，需在今后的研究中進(jìn)行前瞻性研究，以便對(duì)本次研究的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。