原發(fā)性心包血管肉瘤侵及右心房一例

黃文鵬 韓懿靜 李莉明 高劍波

血管肉瘤（angiosarcoma，AS）是起源于血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的高度惡性軟組織腫瘤，發(fā)生于心包侵及右心房更為罕見［1］。筆者回顧性分析一例原發(fā)性心包AS 侵及右心房的臨床及影像表現(xiàn)，旨在增加對心包AS 的認(rèn)識。

病例資料患者，女，34 歲，因咳嗽、發(fā)熱1 個(gè)月余，加重1 d 至我院就診。患者1 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，伴少量咳痰，于當(dāng)?shù)卦\所口服藥物、輸液治療，熱退，咳嗽加重，伴惡心、干嘔、頭暈、乏力。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲提示少-中量心包積液，CT 考慮雙下肺支氣管擴(kuò)張并感染，給予利尿、抗感染等對癥支持治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至我院治療。入院后體格檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（10.20×109/L），血小板計(jì)數(shù)556×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.16×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.70×109/L，纖維蛋白原5.49 g/L，D-二聚體2.89 mg/L，腫瘤標(biāo)志物CA-125 84.59 U/ml?；颊呒韧w健，無相關(guān)家族史。自發(fā)病以來精神、飲食、睡眠、大小便正常，體重?zé)o減輕。

超聲示右側(cè)房室交界處心包內(nèi)見深約6 cm 的液性暗區(qū)，右心房偏外稍偏上見一大小約52 mm×49 mm 的稍強(qiáng)回聲，與右心房關(guān)系密切，右心房飽滿，形態(tài)正常；診斷考慮心包實(shí)性腫塊（圖1）。CT 見心包右緣不規(guī)則軟組織密度，邊界不清，平掃CT 值約48 HU，增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期CT值約70 HU，靜脈期CT 值約87 HU，呈漸近性不均勻明顯強(qiáng)化，大小約29.38 mm×39.22 mm×46.12 mm；診斷心包腫塊伴右心房受侵（圖2）。心臟MRI 示右心房頂及外側(cè)壁旁見團(tuán)塊狀T1WI 等信號（圖3a），T2WI 稍高信號（圖3b），Trufi電影序列呈混雜等高信號（圖3c），與房壁邊界不清，短軸面最大范圍約36 mm×45 mm（圖3d），鄰近心包增厚，與病變分界不清，首過增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化，延遲增強(qiáng)呈輕-中度不均勻強(qiáng)化（圖3e）；診斷考慮腫瘤性病變。SPECT：全身骨骼顯影清晰，脊柱放射性分布不均勻，枕骨、胸骨、左側(cè)第7 前肋、左側(cè)第5 后肋及右側(cè)髂骨放射性分布濃聚；診斷全身多發(fā)骨代謝活躍，考慮轉(zhuǎn)移（圖4）。PET-CT：心包內(nèi)見軟組織結(jié)節(jié)影放射性分布濃聚，SUVmax值約20.0，大小約2.4 cm×2.8 cm，CT 值約61 HU，與心包膜及右心房分界不清，鄰近心包膜增厚放射性分布濃聚，SUVmax值約8.7；診斷心包內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)代謝活躍，鄰近心包膜疑受侵（圖5）。

術(shù)中所見：心包腔廣泛粘連，見大小約4 cm×3 cm 腫物，外有不完整包膜，鄰近右心房壁受侵。病理檢查：（1）大體觀：灰紅組織一塊，大小約5.2 cm×4.2 cm×2.3 cm，切面灰紅質(zhì)軟。（2）鏡下觀：腫瘤組織由內(nèi)皮細(xì)胞圍成不規(guī)則相互吻合的血管腔，管腔大小不一，內(nèi)皮細(xì)胞呈巢狀彌漫性排列，襯覆于血管壁，核有明顯的異型性，分裂像多見，間質(zhì)內(nèi)可見出血壞死（圖6a）；免疫組化檢測：AE1/AE3（-）、SMA（部分+）、Desmin（-）、CD31（+）（圖6b）、CD34（+）（圖6c）、ERG（+）、S-100（-）、MyoD1（-）、Myogenin（-）、EMA（-）、INT-1（+）、PD-1（少數(shù)淋巴細(xì)胞+）、PD-L1（-）、Ki-67（約50%+）。病理診斷：心包原發(fā)性血管肉瘤。

術(shù)后4 個(gè)月，患者隨訪CT 示右心房旁類橢圓形低密度，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，最大截面積約47 mm×31 mm，右側(cè)髂骨見軟組織腫塊，直徑約32 mm，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，相鄰骨質(zhì)破壞。臨床建議行輔助放、化療治療，患者及家屬拒絕進(jìn)一步治療。電話隨訪6 個(gè)月，患者死亡。

討論1.血管肉瘤的定義和病理

血管肉瘤是起源于血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞少見的高度惡性軟組織腫瘤，占軟組織肉瘤的1%～2%，為軟組織肉瘤中進(jìn)展最快、惡性程度最大的惡性腫瘤，也稱惡性血管內(nèi)皮瘤，常見于頭面部，其次為肝、胸腹壁、心肺及四肢等，位于心臟的血管肉瘤多起源于右心房，少數(shù)發(fā)生于右心室，發(fā)生于心包少見，不同部位的血管肉瘤異質(zhì)性大［1-3］。血管肉瘤鏡下腫瘤細(xì)胞多沿已存在的血管腔道、竇狀或海綿狀腔生長，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多數(shù)不規(guī)則，相互溝通吻合的血管腔隙為其病理特征，管腔大小不一，表面被覆著不典型內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞核深染，有明顯的異型性，核分裂像多見，腫瘤內(nèi)常發(fā)生出血、壞死。免疫組織化學(xué)方面，通過檢測CD31、CD34、EMA、P53、VEGF 等即可確診，CD31、CD34對血管內(nèi)皮的敏感性和特異性均較高，最具有特異性［4］。

2.血管肉瘤的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制

血管肉瘤臨床表現(xiàn)多為與發(fā)生部位有關(guān)的癥狀，心臟血管肉瘤臨床表現(xiàn)為腫物腫大、侵犯以及由此引起的繼發(fā)癥狀，如胸痛、咳嗽、呼吸困難、咯血等，此外也可因腫瘤的快速浸潤性生長出現(xiàn)嚴(yán)重右心衰竭、心肌破裂和心臟壓塞等［5］，本例發(fā)生于心包，位置比較隱匿，臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱，難以早期確診，初診為感染性病變，延誤了抗腫瘤治療。病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，目前普遍認(rèn)為的危險(xiǎn)因素包括長期的慢性淋巴水腫、放射治療、電離輻射和化學(xué)物質(zhì)接觸史和家族綜合征等［6,7］。本例患者既往體健，無相關(guān)危險(xiǎn)因素。

3.心包血管肉瘤的影像表現(xiàn)分析

超聲心動(dòng)圖是早期發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤的首選方法，有學(xué)者報(bào)道心包血管肉瘤的超聲表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的不均質(zhì)回聲腫塊，伴有不同程度的心包積液［8］，本例聲像圖上表現(xiàn)為右房偏外稍偏上稍強(qiáng)回聲合并心包積液，與右房關(guān)系密切，其檢查視野有限，難以全面顯示心包血管肉瘤向心腔內(nèi)外侵犯情況及與周圍組織關(guān)系，CT 和MRI 對進(jìn)一步診斷是必要的。本例CT 特點(diǎn)為腫瘤包膜不完整，具有較強(qiáng)的侵襲性向右房內(nèi)生長，邊界不清，平掃未見脂肪和鈣化成分，增強(qiáng)后腫瘤呈不均勻明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化，其強(qiáng)化方式和特征與組織病理和供應(yīng)腫瘤的血管分布相關(guān)，漸進(jìn)性的填充式強(qiáng)化具有血管源性腫瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)。心臟MRI 表現(xiàn)為Trufi 電影序列混雜等高信號，與房壁邊界不清，考慮與血管肉瘤生長快，極易出現(xiàn)壞死囊變、出血有關(guān)。血管肉瘤的惡性程度高，容易轉(zhuǎn)移，SPECT 提示全身多發(fā)骨代謝活躍，與腫瘤組織通過血性擴(kuò)散的侵犯方式有關(guān)。PET-CT 顯像從分子水平直觀評價(jià)腫瘤組織內(nèi)葡萄糖功能代謝狀況，本例見軟組織結(jié)節(jié)影放射性分布濃聚，說明心包血管肉瘤具有高葡萄糖代謝特點(diǎn)。心包血管肉瘤發(fā)病部位及影像表現(xiàn)不典型，需與心包間皮瘤和心臟海綿狀血管瘤相鑒別：（1）心包間皮瘤：表現(xiàn)為廣泛彌漫浸潤生長的形態(tài)不規(guī)則的心包充填或孤立或多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)，常累及胸膜、肺，易被誤診為肺癌、胸膜腫瘤。（2）心臟海綿狀血管瘤：CT 平掃多表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)可表現(xiàn)為隨時(shí)間延遲從邊緣開始逐漸向中心填充的特點(diǎn)。

圖4 SPECT 圖示脊柱放射性分布不均勻，枕骨、胸骨、左側(cè)第7 前肋、左側(cè)第5 后肋及右側(cè)髂骨放射性分布濃聚 圖5 PET-CT 圖像示心包內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)影放射性分布濃聚，與心包膜及右心房分界不清 圖6 病理圖像。a)光鏡下見內(nèi)皮細(xì)胞呈巢狀彌漫性排列（HE染色，×100）；b)免疫組織化學(xué)CD31 陽性（HE 染色，×200）；c)免疫組織化學(xué)CD34 陽性（HE 染色，×200）

4.心包血管肉瘤的治療和診斷體會

心臟血管肉瘤多位于右心房，可發(fā)生于心包，其臨床表現(xiàn)不典型，惡性程度高，首選療法是根治性手術(shù)，但難以完全切除，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差，5 年生存率僅為10%～35%［9］，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血管肉瘤對放化療較為敏感，術(shù)后應(yīng)同時(shí)輔以放、化療并密切隨訪［10］。本例確診時(shí)已出現(xiàn)全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，且手術(shù)切除受到限制，不能大范圍地徹底切除，術(shù)后4 個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，預(yù)后差。心臟MRI 有利于明確心臟血管肉瘤與心臟組織及心外組織的解剖關(guān)系并判斷心肌灌注及心肌活性，PET-CT 能精確顯示AS 局部侵犯程度以及全身是否有其他轉(zhuǎn)移灶。