支氣管覆膜支架封堵治療右肺中下葉切除術后支氣管殘端瘺經驗1例

黃淼 魯方亮 李少雷 裴宇權 王亮 楊躍

1 病例資料

患者男性，65歲，主因“間斷咳嗽伴痰中帶血3月余”，于2016年4月就診于我院。2016年1月起患者無誘因出現(xiàn)間斷咳嗽，干咳為主，伴少量黃痰，偶爾出現(xiàn)痰中帶血絲，咳嗽無明顯時相性特點，無胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等不適。后就診于當地醫(yī)院，行胸部計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查發(fā)現(xiàn)右肺占位性病變，懷疑惡性。于當地醫(yī)院完善纖維支氣管鏡檢查，于右肺中葉及下葉基底段支氣管開口可見腫物，活檢病理提示：鱗癌。為進一步診治來我院就診，完善全身正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission tomography, PET）‐CT提示：右下肺門區(qū)可見一高代謝腫塊（圖1A），大小約3.4 cm×3.4 cm，最大標準化攝取值（maximal standard uptake value, SUVmax）9.1，縱隔內見多個淋巴結影，較大者約1.1 cm×0.8 cm，未見異常放射性濃聚；全身其他部位未見異常濃聚灶。氣管鏡活檢組織切片送我院病理科會診報告顯示：（右中下葉）低分化鱗狀細胞癌?；颊呒韧加?型糖尿病5年余，口服二甲雙胍及阿卡波糖，血糖控制滿意；患高血壓5年，口服波依定及比索洛爾，血壓控制良好；吸煙50年，平均40支/天，已戒煙2周。否認藥物及食物過敏史。初步診斷為：①右肺中下葉鱗癌（cT2aN2，IIIa期）；②高血壓?。虎?型糖尿??；④左腎上腺結節(jié)。

患者于門診完善心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血等未見明顯異常，遂建議患者行術前新輔助化療，具體方案為吉西他濱（1,250 mg/m2d1+d8）+順鉑（75 mg d1、d2）?；颊哂?016年4月12日開始行2周期新輔助化療，過程較順利，化療期間曾出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，給予對癥治療，未出現(xiàn)脫發(fā)、骨髓抑制等不良反應?；?個周期后復查胸部CT，腫物大小3.2 cm×3.1 cm，評效為疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）（圖1B）。進一步完善肺功能、心臟超聲、頸部及下肢血管超聲、24 h動態(tài)心電圖等檢查，提示心肺功能大致正常，未見明確手術禁忌?；颊吣┐位熃Y束4周之后再次辦理入院，完善術前準備，于2016年6月27日在全麻下行胸腔鏡輔助右肺中下葉切除術、縱隔淋巴結清掃術、預防性胸導管結扎術。術中離斷血管及支氣管所使用的器械均為美國美敦力公司生產的腔鏡下吻合器（Endo‐GIATMReloads with Tri‐StapleTMTechnology）。手術結束之后仔細檢查創(chuàng)面未見明顯出血，沖洗胸腔，囑麻醉師雙肺通氣之后，未見明顯漏氣，放置24 F引流管行胸腔閉式引流術。手術共耗時3.5 h，術中出血約100 mL。

術后第1日，患者生命體征平穩(wěn)，胸腔引流880 mL，暗紅色血性液。給予蘇靈2 U止血治療，同時靜脈補充白蛋白減少滲出，常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、抑酸、預防性抗炎、化痰等藥物治療。術后第2日，引流750 mL，第3日引流450 mL，淡紅色血性液，咳嗽時胸瓶未見氣泡溢出。術后第3日下午，患者進食雞湯后，胸腔引流液變?yōu)殚偌t色稍渾濁液體，考慮乳糜漏，囑嚴格進食素食。術后第5日，全天胸腔引流量75 mL，形狀恢復為淡紅色血性液。

術后第5日上午10時左右，患者訴呼吸困難、咳痰無力，視診患者神志清楚，精神稍差，伴氣促。心電監(jiān)護顯示心率102次/分，鼻導管吸氧情況下，脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）88%‐90%。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及哮鳴音。立即給予床旁氣管鏡吸痰治療，主氣管及左右主支氣管開口內可見中等量稀薄樣痰液，吸痰后聽診雙肺呼吸音稍好轉，SpO2為85%‐90%。急查床旁胸片，可見雙肺紋理明顯增粗。急查血氣分析，動脈血氧分壓（arterial oxygen partial pressure, PaO2）為53.4 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）為40.9 mmHg，診斷為I型呼吸衰竭。急診行肺動脈CT血管造影技術檢查，未見肺動脈血栓形成，雙肺呈現(xiàn)出彌漫性水腫、滲出表現(xiàn)，診斷考慮為：急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）?；颊哐躏柡投冗M行性下降，心率加快120次/分，緊急呼叫麻醉科氣管插管后，將患者轉入重癥加強護理病房（intensive care unit, ICU），接呼吸機輔助通氣，同時給予鎮(zhèn)靜、降壓、平喘、化痰、抑酸、預防性抗凝等藥物支持治療。請呼吸科會診，診斷考慮為急性肺損傷，建議激素沖擊治療（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg/d，3 d），并聯(lián)合應用亞胺培南西司他丁納+萬古霉素抗感染，同時每日行支氣管鏡下吸痰清除氣道分泌物。監(jiān)測胸片提示患者病情趨于穩(wěn)定。

術后第7日下午15:00左右，患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，胸腔引流瓶中可見大量連續(xù)氣泡溢出，右側胸壁皮下氣腫，聽診發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音完全消失，急查床旁胸片：右側氣胸，右肺完全性不張。床旁支氣管鏡可見右側中間干支氣管殘端完全開放狀態(tài)，考慮合并支氣管胸膜瘺——右側中間干支氣管殘端瘺，瘺口直徑約15 mm。遂行氣管切開術，將氣管插管插入左主支氣管行單肺通氣，以保證有效氣體交換，并上調呼吸機參數，SpO2維持在92%‐95%。因患者合并ARDS及肺部感染，身體情況無法耐受二次手術，建議患者家屬考慮行內鏡下支架封堵治療，需定制一枚覆膜、可膨脹金屬鉸鏈支架（圖2A）。

術后第10天，擬在全麻下行“經支氣管鏡右側中間干支氣管殘端瘺口支架置入術”。術中經氣管切開處拔出氣管插管更換硬質支氣管鏡（圖2B），擬在高頻噴射呼吸機（圖2C）支持下行內鏡下操作時，患者血氧進行性下降，出現(xiàn)心跳驟停，立即行胸外按壓，3 min之后患者恢復自主心律?？紤]患者無法耐受操作，向家屬交代病情后，同意術中放置體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）后，再次嘗試行支架置入術。遂經股靜脈及頸靜脈置管，行VV模式ECMO置入術，接長效膜式氧合器之后，SpO2升至100%。再次嘗試行硬質支氣管鏡下支架置入術，操作過程順利，支架順利放置在右側中間干支氣管殘端（圖2D），后患者安返ICU病房。

圖2 經支氣管鏡下支架置入封堵術。A：定制的覆膜、可膨脹的金屬鉸鏈支架；B：硬質支氣管鏡；C：高頻噴射呼吸機；D：支架成功置入支氣管瘺口所在位置。Fig 2 Occlusion with bronchial stent under bronchoscopy. A: A personalized membrane covered, expandable, hinged, metal stent; B: rigid bronchoscope; C: high frequency jet respirometer; D: The stent was successfully placed at the site of the bronchial fistula.

支架術后第2天，患者ECMO支持+呼吸機輔助通氣狀態(tài)，吸入氣中的氧濃度分數（fraction of inspired oxygen,FiO2）為60%，PaO2為82 mmHg，動脈血二氧化碳分壓PaCO2為39 mmHg，SpO2為98%。胸腔引流瓶中氣泡明顯減少，復查床旁胸片提示：支架位置良好（圖3B），右肺逐漸復張（圖3C），考慮支架封堵治療有效。減停鎮(zhèn)靜藥之后，評估患者意識，患者有睜眼、點頭動作，呼之可應。因患者合并嚴重肺部感染、膿胸，患者出現(xiàn)間斷高熱，降鈣素原進行性升高（最高達19.93 ng/mL），繼續(xù)調整抗感染治療藥物，并聯(lián)合丙種球蛋白治療之后，體溫、血象、降鈣素原逐漸將至正常。支架術后25 d，因患者ARDS、雙肺間質纖維化未見明顯好轉跡象，患者家屬自行聯(lián)系轉院，后行雙肺移植手術治療。

圖3 支架置入前后患者胸片情況。A：支氣管殘端瘺發(fā)生之后，右全肺不張；B：支架置入術后第1天，胸片上支架所在位置；C：支架封堵殘端瘺口之后，右肺逐漸復張。Fig 3 Chest X-ray before and after stent implantation. A: Right lung atelectasis after the bronchial stump fistula occurred; B: Location of the stent on chest X-ray on the first day after stent implantation; C: The right lung gradually re-expanded after the stent blocked the stump fistula.

2 討論

近年來，盡管外科手術技術和圍手術期管理取得了長足的進步，肺切除術后的并發(fā)癥發(fā)生率仍在25%左右[1]。支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula, BPF）是肺外科術后致命的并發(fā)癥之一，既往報道[2‐4]顯示，BPF的發(fā)生率為1%‐4%，死亡率為16%‐72%。BPF常見危險因素，包括：右全肺切除術、術前大劑量放療、術前合并糖尿病、術前感染等，由于肺葉切除術后BPF較全肺切除術后BPF發(fā)生率及圍術期死亡率更低，故肺葉切除術后的BPF鮮有報道。據Nagahiro等[5]報道，肺葉切除術后BPF的發(fā)生率為1.56%，死亡率高達41.7%。高死亡率的主要原因是難治性肺部感染、持續(xù)性膿胸、合并ARDS和敗血癥等。多因素分析顯示鱗狀細胞癌、術前化療、下葉或中下葉切除術是肺癌術后BPF的重要危險因素。肺鱗狀細胞癌大多為中央型，與周圍型肺癌相比，支氣管周圍需要更廣泛的切除，這可能導致支氣管殘端的有效血流量減少，進而導致BPF。術前化療可能會影響支氣管殘端的愈合，因為化療常導致肺門組織及縱隔纖維化[6]，使得術中支氣管解剖和保留支氣管血供更加困難。下葉或中下葉切除后，由于殘端與縱隔軟組織的距離更長，支氣管殘端血流減少可能比上葉切除后更為嚴重。

多學科綜合治療模式已被證實是IIIa期‐IIIb期非小細胞肺癌（non‐small cell lung cancer, NSCLC）患者的首選治療方法。對于部分局部進展期NSCLC患者，術前行新輔助化療有助于減少腫瘤負荷、增加手術R0切除率并降低術后復發(fā)風險[7,8]。盡管有這些積極的作用，化療藥物的毒性對于術后組織愈合仍具有潛在的不利影響，特別是支氣管吻合口層面。結合以上分析，本例患者合并有鱗狀細胞癌、術前化療、中下葉切除術、術前合并糖尿病等BPF高危因素，且因為術后出現(xiàn)ARDS需二次氣管插管接呼吸機輔助通氣，并使用激素沖擊治療，這兩項因素亦會增加支氣管胸膜瘺發(fā)生風險，故該患者的確為BPF高?；颊摺?/p>

在BPF發(fā)生之初，若發(fā)現(xiàn)及時，且患者一般情況良好，二次手術縫合加固支氣管殘端是一個較為理想的治療方法。但BPF的直接后遺癥是呼吸功能不全、吸入性肺炎以及膿胸，進而引起嚴重的敗血癥，危及生命，無法耐受全麻手術。此種情況之下，內鏡下治療手段更為可取，以避免麻醉和手術的風險。Imai等[9]回顧性分析了45例肺葉切除術后支氣管胸膜瘺患者，29例（64%）實施了單純內鏡下治療，9例通過支氣管鏡下密封膠（如聚乙醇酸纖維蛋白膠等）封堵治療得以治愈。研究發(fā)現(xiàn)，<3 mm的瘺口對內鏡下密封膠治療反應特別好，但超過8 mm的瘺口不適合行單純內鏡下密封膠治療，而應考慮內鏡下支架置入或聯(lián)合外科手術治療。

目前，已經有多種氣道支架可供選擇，常用的如硅膠管支架（Dumon支架）和可膨脹金屬支架，文獻報道均有成功治療BPF的先例[10]，但這兩種支架均需要在全麻下經硬質支氣管鏡放置到瘺口所在的位置。覆膜、可膨脹金屬鉸鏈支架與硅膠支架相比，其優(yōu)勢在于，金屬支架更容易固定，減少移位，從而避免反復支氣管鏡調整支架位置，而且金屬支架強度更大，不易斷裂，表面覆膜可以有效封堵瘺口。金屬支架內的網狀物可以誘導組織增殖和肉芽組織的生長，促進瘺口愈合，然而，這種愈合往往需要2個月甚至更久的時間[11]。這種支架的局限性還在于，覆膜支架可能會阻礙支氣管黏膜纖毛對分泌物的清除，從而導致痰液潴留，而支架的放置和取出則有可能會損傷氣管或聲帶，并導致出血或氣道阻塞等并發(fā)癥。

本例患者因支氣管殘端瘺口較大（約15 mm），因此選用的是覆膜金屬支架，且封堵效果良好。因為瘺口較大，支氣管鏡下支架封堵只是一個臨時的過渡性治療方法，為后續(xù)控制肺部感染及膿胸創(chuàng)造了有利條件，幫助患者改善臨床狀況，為接下來的手術治療提供了充足的時間和空間。

總之，目前還沒有比較不同方案治療BPF的隨機對照研究，加上患者病情的復雜性，幾乎所有的相關文獻都是個案報道及個人經驗總結。因此，臨床上對于BPF的處理較為棘手，缺乏較為理想的治療方案。而內鏡下治療，為BPF的治療提供了新的思路。本案例報道的意義在于，內鏡下放置覆膜支架是一種簡單、安全、有效的支氣管殘端瘺閉合術。當患者的臨床情況不適合立即手術時，內鏡下支架植入可作為一種優(yōu)選的治療方法，為后續(xù)治療創(chuàng)造機會。