手術(shù)糾正高原地區(qū)鏡面右位心合并法樂氏四聯(lián)癥孕產(chǎn)婦一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王旭，張朋賓，盧曉峰，李勇男，高秉仁

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，甘肅 蘭州 730030

鏡面右位心是心臟的主要部分位于右側(cè)胸腔，心尖指向胸腔的右側(cè)，心室、心房和大動靜脈的位置和正常心臟如鏡中像的一種臨床上較為罕見的先天性心血管疾病。本文報(bào)道一例手術(shù)糾正高原地區(qū)鏡面右位心合并法樂氏四聯(lián)癥伴腹腔臟器反位經(jīng)產(chǎn)婦，同時復(fù)習(xí)近年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為臨床醫(yī)師對此疾病的診治提供參考。

1 病例簡介

患者，女，40 歲，因“發(fā)現(xiàn)先心病15 年”于2016年2 月3 日入院，患者15 年前臨分娩時行超聲檢查示：先天性心臟病，建議行手術(shù)治療，因家庭經(jīng)濟(jì)原因拒絕手術(shù)，分娩2.6 kg 健康女嬰后出院。入院查體：體溫36.3℃，脈搏58 次/min，呼吸20 次/min，血壓102/67 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，身高160 cm，體質(zhì)量65 kg，口唇及四肢末梢發(fā)紺，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。心前區(qū)無異常隆起及凹陷，右鎖骨中線第4 肋間可見心尖搏動，未捫及震顫，心界在正常范圍，心音有力、律齊，在胸骨右緣的第3～4 肋間可聞及收縮期3/6級吹風(fēng)樣雜音。血常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC)6.28×1012/L，血紅蛋白(HGB)170 g/L。心電圖示：右位心心電圖。胸部X線(圖1)示：心尖指向胸腔的右下方且右側(cè)胸腔可見大部分心影，右側(cè)膈下可見胃泡。超聲檢查(圖2)示：(1)左肺動脈內(nèi)徑15 mm、右肺動脈內(nèi)徑12 mm、降主動脈穿膈肌裂孔處內(nèi)徑18 mm、左心舒張末期容量(EDV) 108 mL、心輸出量(CO) 5.6 L/min、心指數(shù)(CI)3.4 L/(min·m2)、射血分?jǐn)?shù)(EF)68%；(2)二維及M型超聲心動圖示：心房反位，心室左袢，室間隔缺損18 mm(嵴下型)，房間隔連續(xù)完整；肺動脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)，開放受限；(3)多普勒超聲檢查示：心室水平雙向分流(收縮早期左向右分流，收縮中、晚期右向左分流)、重度肺動脈瓣狹窄(跨瓣壓差89 mmHg)。心臟及鄰近血管CTA(圖3)示：心臟房室反位，嵴下型室間隔缺損(大小約2.0 cm)，右向左少量分流，主動脈內(nèi)徑增寬，騎跨于缺口，肺動脈與右室相連，右心房、室增大，左心房減小，房間隔連續(xù)完整。腹部CT(圖4)示：腹腔臟器反位、右上腹可見脾臟，左上腹可見肝臟?；颊呤中g(shù)指征明確，于全身麻醉、低溫、體外循環(huán)下行“法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)”。

圖1 術(shù)前胸片示：右位心及典型靴狀心

圖2 術(shù)前超聲示：心房反位，心室左袢，室間隔缺損

圖3 術(shù)前CTA示：室間隔缺損，主動脈騎跨于缺口

圖4 術(shù)前腹部CT示：腹腔反位臟器

2 手術(shù)及預(yù)后

胸骨正中切口進(jìn)胸，探查見心臟為鏡面右位心，主動脈直徑與肺動脈直徑之比大約為2：1。常規(guī)建立體外循環(huán)，切開右心房，見肝靜脈直接匯入右房。探查室間隔缺損位于室上嵴下，約20 mm 大小，切開右室流出道探查發(fā)現(xiàn)右室流出道肌性狹窄，僅能通過9#探子，切除肥厚的肌束。取戊二醛固定過的自體心包片修補(bǔ)室間隔缺損，并行跨肺動脈瓣瓣環(huán)補(bǔ)片加寬右室流出道，可順利通過20#探子。升主動脈根部排氣，開放循環(huán)，心臟自動復(fù)跳、縫合右房切口，至循環(huán)穩(wěn)定后逐一停機(jī)、拔管，魚精蛋白中和肝素，嚴(yán)密止血，放置心包、縱隔引流管，逐層關(guān)胸，術(shù)后轉(zhuǎn)CICU 行監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后第1 天未行抗凝治療。術(shù)后第2 天，心包、縱隔引流管突發(fā)引流出鮮紅色液體約330 mL，給予對應(yīng)處理后血壓仍進(jìn)行性下降，患者出現(xiàn)室性心律、意識喪失，考慮心包填塞或有活動性出血急診行開胸探查術(shù)。術(shù)中見胸骨前、后膜無明顯出血，縱隔腔未見出血，剪開心包縫合線，涌出大量暗紅色不凝血，徹底吸引積血，有創(chuàng)血壓迅速回升至正常水平，自心底部及左室側(cè)壁清理出中等量凝血塊，仔細(xì)探查見左心室后壁有活動性出血點(diǎn)，縫合出血點(diǎn)，多次檢查術(shù)野無明顯出血后，留置引流管，逐層關(guān)胸?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，3個月后心臟彩超結(jié)果示：右心室流出道和肺動脈瓣速度：121 cm/s，室壁運(yùn)動幅度正常，心室水平未見分流，右室流出道及肺動脈瓣流速正常范圍，心功能正常。術(shù)后一年復(fù)查心臟彩超示：EF 60%，心功能正常。術(shù)后3年復(fù)查心電圖、心臟彩超提示：竇性心率，未見傳導(dǎo)阻滯；心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動大致正常，右位置心，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)61%，心功能Ⅰ～Ⅱ級。

3 討論

在正常人體中，心臟位于縱隔內(nèi)，心尖朝向左側(cè)，其2/3凸向中線的左側(cè)。右位心是一種心臟大部分位于右半胸，其基底至心尖軸指向右側(cè)的罕見的心臟位置異常，據(jù)報(bào)道發(fā)病率約為1/12 000[1-2]。右位心可分為先天性右位心和繼發(fā)性右位心。根據(jù)心房和體腔臟器的位置，先天性右位心通常分為以下三種類型：鏡像右位心、單發(fā)右位心或右旋心、未定型右位心[3]。有些繼發(fā)性心外因素，如右肺葉切除術(shù)后，右肺發(fā)育不良、左側(cè)胸腔大量積液、橫膈、胸膜等疾病可導(dǎo)致心臟大部分被迫移至胸腔右側(cè)，在診斷右位心時，以上因素應(yīng)排除。

大多數(shù)右位心常伴內(nèi)臟反位，而據(jù)報(bào)道只有3%～10%的右位心合并復(fù)雜的心血管畸形[4]。法洛四聯(lián)癥在先天性發(fā)紺型心臟病中居首位[5]，患者自幼出現(xiàn)發(fā)紺癥狀，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性青紫和呼吸困難。劉勇等[6]曾報(bào)道11例鏡面右位心患者，其中3例合并法樂四聯(lián)癥。冀亞琦等[7]曾報(bào)道手術(shù)治療8例鏡面右位心，其中1例患者合并法樂四聯(lián)癥。曹勇等[8]曾報(bào)道手術(shù)治療3例先天性右位心合并復(fù)雜心內(nèi)畸形，其中1 例為鏡面右位心合并法樂四聯(lián)癥的患者。上述文獻(xiàn)及后續(xù)的鏡面右位心合并法樂四聯(lián)癥的個案報(bào)道均未報(bào)道過高原地區(qū)合并腹腔臟器反位的孕產(chǎn)婦患者[9]。本例患者長期生活在高原地區(qū)，缺氧耐受性逐漸增加，血紅蛋白水平明顯高于平原地區(qū)，患者缺氧癥狀出現(xiàn)的時間較晚。最近一項(xiàng)納入3 295例先天性心臟病孕婦患者(其中1 059 例患者懷孕前未經(jīng)手術(shù)糾正先心病)的隊(duì)列研究顯示：與孕前接受手術(shù)糾正的先心病患者相比，未手術(shù)的先心病孕婦死亡率和孕期心力衰竭發(fā)生率明顯增高[10]。BOLCAL等[11]指出右位心伴血管畸形積極手術(shù)糾正，可有效降低后期妊娠死亡率及并發(fā)癥。故應(yīng)對鏡面右位心合并復(fù)雜心內(nèi)畸形女性患者孕前實(shí)施手術(shù)矯正。本例患者雖合并腹腔臟器反位，但腹腔臟器功能良好，完善相關(guān)檢查后行“法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)”手術(shù)順利，術(shù)后出現(xiàn)心包填塞，可能與患者在高原低氧情況下代償性高血紅蛋白、高凝狀態(tài)隨之抗凝過量，增加術(shù)后出血風(fēng)險，導(dǎo)致心包填塞。

對于鏡面右位心患者，首先應(yīng)明確是否合并心血管畸形，作為一種無創(chuàng)的診斷手段，與其他影像學(xué)方法相比，超聲心動圖可作為首選或篩選方法，右位心合并先天性心血管畸形的治療結(jié)果很大程度上取決于心血管病變的復(fù)雜性。若未合并心血管畸形，則心臟血流動力學(xué)及心功能可完全正常，無需特殊處理，預(yù)期壽命和正常人相仿。鏡面右位心合并心血管畸形則為外科治療的指征。未經(jīng)手術(shù)而存活至成年的鏡面右位心合并法樂四聯(lián)癥患者，唯一可選擇的治療方法為手術(shù)糾正畸形。對于鏡面右位心合并法樂氏四聯(lián)癥伴腹腔臟器反位的患者，可以按照診治法洛氏四聯(lián)癥的程序和方法制定該類患者的手術(shù)程序，明確手術(shù)適應(yīng)證，制訂個體化的手術(shù)方案。矯治法樂四聯(lián)癥的手術(shù)方法有多種，首選根治術(shù)。由于鏡面右位心特殊的組織結(jié)構(gòu)極可能存在與此相關(guān)的傳導(dǎo)束走向異常，手術(shù)操作的難點(diǎn)及挑戰(zhàn)是注意防止冠狀動脈損傷和避免殘留畸形以及避免損傷傳導(dǎo)束。其次，心臟空間結(jié)構(gòu)的改變在很大程度上對手術(shù)也是一種挑戰(zhàn)，按照左位心手術(shù)入路行法樂四聯(lián)癥根治術(shù)時，需特別注意左心室后壁操作，本例患者二次開胸見左心室后壁有活動性出血點(diǎn)。

西北地區(qū)屬于高原缺氧地區(qū)，在低氧環(huán)境下，機(jī)體易發(fā)生低氧血癥，削弱了機(jī)體對心臟手術(shù)的耐受力與應(yīng)激能力。有研究報(bào)道高原地區(qū)心臟手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥較平原地區(qū)高[12]。因此，需在圍術(shù)期實(shí)施特殊管理，以取得良好的預(yù)后效果。術(shù)前應(yīng)給予間斷低流量吸氧，伴有中重度肺動脈肺動脈高壓則用硝普鈉降壓。呼堿代酸是高原地區(qū)患者的共同特點(diǎn)，手術(shù)更加劇了這種代謝性中毒表現(xiàn)，術(shù)前給予碳酸氫鈉(NaHCO3)糾正這種代謝異常。同時予改善循環(huán)藥物及極化液并保持水電解質(zhì)平衡，增強(qiáng)手術(shù)耐受性。此外，也應(yīng)注意加強(qiáng)術(shù)前心理疏導(dǎo)，西北地區(qū)患者與醫(yī)生溝通交流較南方地區(qū)少，醫(yī)生術(shù)前應(yīng)給予患者充分關(guān)心及疏導(dǎo)，使其保持良好的心理狀態(tài)，提高手術(shù)治療效果。高原地區(qū)患者有高紅細(xì)胞比容、高粘滯性、高凝狀態(tài)等特點(diǎn)，術(shù)中可加大肝素用量為3.5 mg/kg，本例患者可能由于抗凝過度出現(xiàn)心包填塞。另外，注意監(jiān)測中心靜脈壓、血?dú)狻⒀躏柡投?、尿量、?yán)格控制輸液量，熟練手術(shù)步驟，縮短體外循環(huán)時間，可減少手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者放于暖床上，環(huán)境溫度維持在30°C左右。密切觀察患者神志、瞳孔、血氧飽和度，適當(dāng)控制補(bǔ)液量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防肺水腫，繼續(xù)硝普鈉降壓，及時注意血?dú)庾兓?，調(diào)整NaHCO3用量。

總之，對于高原地區(qū)鏡面右位心合并法洛四聯(lián)癥伴腹腔臟器反位的患者，臨床應(yīng)根據(jù)患者心內(nèi)畸形的復(fù)雜程度，制訂個體化的手術(shù)方案，同時依據(jù)高原獨(dú)特的特點(diǎn)，給予特殊的圍手術(shù)期處理，積極糾正心內(nèi)畸形后，患者一般可實(shí)現(xiàn)較好的預(yù)后。