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    全動脈化冠狀動脈旁路移植術中右側乳內(nèi)動脈橋與橈動脈橋的選擇與評估

    2021-12-07 23:29:57唐茂華綜述夏宇審校
    海南醫(yī)學 2021年8期
    關鍵詞:胸骨移植物生存率

    唐茂華 綜述 夏宇 審校

    遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管外科,貴州 遵義 563000

    2016 年我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)死亡人數(shù)約240萬,占心血管疾病死亡人數(shù)的61%,占全部死亡人數(shù)的25%[1]。雖然新一代藥物洗脫支架、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑和比伐盧定的使用,使得經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術后的臨床療效有了顯著的改善,但是臨床工作中患者往往是冠脈多支血管病變,心肌血運的完整性決定患者的預后及生存率,2014 年的歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會(ESC/EACTS)關于心肌血運重建的指南仍然建議有左主干或三支病變的患者,應首選冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)[2],CABG能達到緩解癥狀、延長患者生存率的目的,改善ASCVD患者心肌缺血缺氧狀態(tài)[3]。

    1986 年Loop 發(fā)表了里程碑式的研究,證實了左側乳內(nèi)動脈(left internal mammary artery,LIMA)移植對ASCVD患者10年生存率和其他心臟事件的積極影響[4]。標準的手術入路是將LIMA 與左前降支(left anterior descending,LAD)吻合,并使用選擇大隱靜脈橋(saphenous vein graft,SVG)或橈動脈(radial artery,RA)移植至旁路及其他冠狀動脈[5-6]。LAD選擇LIMA橋行再血管化的患者,術后1 年內(nèi)橋血管通暢率為90%~95%,10年橋血管通暢率為85%~90%,優(yōu)于選擇SVG 行再血管化的患者[7]。既往的文獻已報道,冠脈多支血管病變的患者行CABG術采用全動脈橋,術后不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生率顯著降低,影像學造影結果顯示具有良好中遠期通暢率及遠期生存率[8-9],但在全世界范圍內(nèi)接受第二動脈導管冠狀動脈搭橋術的患者比例僅為15%~20%[10-11]。

    CABG 術后無MACE 患者的預后及存活率與心肌血運重建的完整性相關,臨床實際工作中重建患者血運的完整性往往需要多根血管橋。慮到LIMA移植術術后對患者帶來心肌缺血癥狀改善及良好的遠期通暢率,也缺乏選擇右冠系統(tǒng)最佳第二動脈導管的明確證據(jù)基礎,除LIMA 外的動脈移植物在很大程度上仍然沒有得到充分利用[12],全動脈化CABG 右冠脈系統(tǒng)第二血管橋的選擇成為外科醫(yī)生探究的焦點[13]。

    1 左側乳內(nèi)動脈

    1.1 LIMA 和SVG 的解剖特點 LIMA 是起源于左側鎖骨下動脈的彈性動脈,成人的LIMA 直徑為1.9~2.6 mm,壁厚180~430 μm,內(nèi)膜內(nèi)皮下層較薄,內(nèi)彈性膜明顯,幾乎不含肌肉組織的中膜由膠原纖維和平滑肌細胞(smooth muscle cells,SMCs)組成,位于彈性層間呈環(huán)形排列,彈性層的數(shù)量因LIMA 的壁厚為7~11層[14-15]。LIMA的這種結構使其移植后在高血流壓力下依然能保持順應性,以保證血液層流的維持,避免湍流發(fā)生。SVG 的直徑較大(3.1~8.5 mm),壁厚180~650 μm,內(nèi)膜沒有明顯的內(nèi)彈性層,中膜彈性纖維散在分布于膠原纖維間,而LIMA內(nèi)膜、中膜、外膜間有彈性層分布,其內(nèi)徑、管壁厚度更接近于冠狀動脈,相比于SVG能減少致動脈粥樣硬化的血液湍流發(fā)生。

    1.2 LIMA 和SVG 術后組織學變化 SVG 在行CABG 術后1 個月以上時出現(xiàn)彌漫性內(nèi)膜增厚,SVG中新生內(nèi)膜快速增厚的機制被認為與受到動脈血流影響后內(nèi)皮損傷及血流動力學應激相關。而移植術后一年的SVG 表現(xiàn)出了包括SMCs、蛋白多糖和Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維在內(nèi)的不同程度動脈化及纖維內(nèi)膜增厚情況,狹窄通常小于75%橫截面[16]。在1~3 年時間可觀察到粥樣硬化斑塊的壞死核心,植入5 年以上的SVG 通常表現(xiàn)出大的壞死核心,最終出現(xiàn)移植血管粥樣硬化斑塊破裂[17]。在LIMA 移植物中很少觀察到動脈粥樣硬化改變,術后1 周至2 個月內(nèi)檢查LIMA 移植物時,僅遠端吻合口處的內(nèi)膜增厚,而在移植物管腔內(nèi),只有少數(shù)區(qū)域出現(xiàn)輕微的內(nèi)膜增厚,可能是由于手術時對動脈的操作所致[18]。1 年以下的移植物內(nèi)膜增厚與1 年以上的移植物內(nèi)膜增厚相似,表明內(nèi)膜厚度不隨時間增加。在Otsuka 研究中,與吻合口相比LIMA 移植體部內(nèi)膜增厚最少[10/18,(0.03±0.04) mm],18 例 移 植 物 中 有2 例 在 移 植 后(5.22±4.76)年進行檢查,結果顯示LIMA移植體“小病灶,內(nèi)膜脂質(zhì)浸潤”[19]。

    1.3 LIMA 內(nèi)皮細胞術后抗動脈粥樣硬化機制 LIMA較SVG遠期通暢率高(10年>90%),可歸因于LIMA的結構和物理特性對動脈粥樣硬化具有顯著抵抗力。與SVG相比,LIMA內(nèi)皮細胞窗孔較少,細胞間連接通透性較低,可阻止脂蛋白進入內(nèi)皮下間隙。LIMA的內(nèi)皮細胞富含硫酸肝素和內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial cell nitric oxide synthas,eNOS)能釋放大量的一氧化氮(NO),有助于抗血栓形成及維持血管內(nèi)皮穩(wěn)態(tài)[19-20]。HE 等[21]研究顯示,LIMA 的內(nèi)皮細胞中eNOS 的基因表達水平和eNOS 蛋白的免疫反應性均高于RA,同時電化學測量結果顯示LIMA內(nèi)皮附近的NO 濃度高于RA。eNOS 在人LIMA 內(nèi)皮細胞中的高表達水平也可能具有抑制湍流形成的保護作用,從而預防動脈粥樣硬化斑塊的沉積。LIMA適應胸部高循環(huán)壓力,血流儲備高于SVG。內(nèi)皮細胞感受血流的剪切力,是動脈內(nèi)徑的重要調(diào)節(jié)因素,可能與NO的釋放有關,穩(wěn)定的層流誘導eNOS 促進合成NO[22]。

    2 右側乳內(nèi)動脈(right internal mammary artery,RIMA)

    隨著LIMA-LAD 顯示出的預后優(yōu)勢,LIMA 的相同益處被認為可以推斷到RIMA,少數(shù)中心開展RIMA+LIMA 作為移植策略。一些回顧性研究表明,接受RIMA 作為第二血管橋選擇的患者具有生存優(yōu)勢,可降低CABG 術后心肌缺血復發(fā)率,延長患者生存周期[23-27]。然而,RIMA 移植物并沒有被廣泛采用,主要原因有三個:RIMA+LIMA移植是一種更復雜的手術,有更高的胸骨創(chuàng)傷并發(fā)癥風險,并且缺乏隨機受益的證據(jù)[12,28]。這些原因限制了RIMA的進一步使用。

    2.1 雙側乳內(nèi)動脈(bilateral internal mammary arteries,BIMA)圍手術期胸骨并發(fā)癥 在BIMA 手術中,胸骨深部傷口感染(deep sternal wound infection,DSWI)發(fā)生率可高達14%,這被認為是胸骨灌注減少加重所致[29]。外科醫(yī)師因顧慮DSWI的高發(fā)生率、圍手術期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率增加以及對技術的使用和傳授帶來的挑戰(zhàn),使得BIMA移植的應用被限制,尤其是合并糖尿病、肥胖癥、呼吸系統(tǒng)問題、接受類固醇或免疫抑制治療及老年患者,應謹慎選擇BIMA[5,12,30]。BIMA 在美國接受移植的患者不到5%,在歐洲不到10%[31]。圍手術期BIMA的死亡率為1%~3%,中風和圍手術期心肌梗死占1%~2%,術后出血占2%~3%,深部胸骨傷口感染率為1%~3%[12]。糖尿病是DSWI 的危險因素,通過骨骼化BIMA 采集技術以及其他感染預防策略,可得到與單用LIMA 患者DSWI 發(fā)生率相當?shù)慕Y果,而通過帶蒂切取的BIMA 沒有出現(xiàn)類似比率[29]。糖尿病患者采取BIMA移植物方案的長期存活率已被證明優(yōu)于單用LIMA 的方案,雖然糖尿病患者的中位生存率均比整體隊列差,但在合適的糖尿病患者中仍應考慮采用BIMA移植物[32-33]。

    2.2 RIMA的使用缺乏統(tǒng)一標準 缺乏IMA移植物適當使用的標準是外科醫(yī)生不愿采用RIMA的另一個重要原因。在使用RIMA 移植物時,關于如何獲取它(骨骼化與帶蒂)、如何放置它(原位、游離與Y型移植物)以及放置位置(左冠狀動脈與右冠狀動脈系統(tǒng))背后的機理和規(guī)范尚未被清楚描述[25]。手術技術可能會影響CABG的療效和隨后的結果。RIMA骨骼化技術與降低胸骨創(chuàng)傷并發(fā)癥的風險相關[34],保留胸骨側支循環(huán),得到更高的胸骨營養(yǎng)血流量,降低胸骨感染風險[35]。RIMA有限的長度使其難達到右冠遠端,骨骼化獲取RIMA,可得到更長的移植血管,并增加遠端吻合部位的靈活性[36],但具有骨骼化技術存在耗時長、技術要求高等缺點,因此不推薦于急診手術[27]。

    2.3 LIMA 與BIMA 相較于LIMA,在冠脈多支血管病變中,BIMA 術后具有更高的生存率。2001年,TAGGART 等[37]對 包 括15 962 例 患 者(11 269 例LIMA 和4 693 例RIMA+LIMA)在內(nèi)的7 項觀察性研究進行了薈萃分析,BIMA 移植組的生存率明顯高于單LIMA組。另一研究中LOCKER等[10]在接受BIMA移植的患者和接受單LIMA的患者之間進行了傾向性評分匹配研究,結果顯示BIMA 具有生存優(yōu)勢。BIMA 移植術后早期胸骨傷口并發(fā)癥的發(fā)生率較高。在TAGGART 的隨機對照研究中,術后第一年內(nèi),BIMA 組再次開胸行二次手術的發(fā)生率為1.9%,而單LIMA 移植組為0.6%,而兩組的主要出血事件和重復血運重建的發(fā)生率相似,略高于6%,兩組的全因死亡率、心肌梗死或中風的綜合死亡率沒有顯著差異[8]。

    3 橈動脈(radial artery,RA)

    到目前為止,有證據(jù)表明RA 導管的CABG 術后通暢率高于SVG,與RIMA 相當,并且在選定的患者組中使用它可以帶來實質(zhì)性的臨床優(yōu)勢[38]。由于擔心RIMA的切除使胸骨傷口感染的風險增加,目前RA比RIMA 更常被用作右側冠脈系統(tǒng)動脈橋的選擇,使用RA或RIMA的生存率相似,且RA有更好的無事件生存率趨勢[30]。

    3.1 既往對RA使用的擔憂 20世紀70年代RA在冠狀動脈手術中引入,對前臂循環(huán)可能造成影響的擔憂,限制了外科界對該血管橋的采用。既往因獲取RA 經(jīng)驗不足,曾報道有遠端上肢缺血、皮溫異常、手部神經(jīng)感覺異常和活動受限情況。在RA移植后被證明向彈性肌型導管的漸進性形態(tài)功能重塑,外科醫(yī)生對其血管痙攣的擔憂減少[39]。RA 取材過程中易損傷其淺支及前臂外側皮神經(jīng),發(fā)生率為2.1%~32.0%[40]。使用RA 禁忌證是血液透析或慢性腎功能不全、雷諾氏病以及近期的橈動脈有創(chuàng)操作[30]。術前存在凝血機制障礙、合并糖尿病的患者,RA 取材術區(qū)血腫、感染的發(fā)生率也不低,術中采集完畢后應確切止血[41]。

    3.2 競爭血流對RA 的影響 當RA 用于重建≥90%狹窄的靶血管時,導管通暢率與IMA 結果相似,而冠狀動脈狹窄程度較低時,血管造影結果與SVG相似[12,42]。這是由于CABG術后競爭血流與靶血管狹窄程度高度相關,影響動脈橋通暢率,且相比于靜脈橋,動脈橋的對競爭血流更加敏感,而RA和胃網(wǎng)膜動脈這樣的肌層較厚的血管移植物更容易受到影響[23]。靶血管狹窄的嚴重程度是決定RA通暢性的關鍵因素,左冠狀動脈靶血管狹窄程度≥75%,右冠狀動脈系統(tǒng)狹窄程度≥90%,則CABG 術后發(fā)生閉塞的概率越小,尤其是在右冠狀動脈系統(tǒng)[6,43]。

    3.3 RA 的使用缺少長期隨機對照結果 RA 的使用相對不足,在美國胸外科學會成人心臟外科數(shù)據(jù)庫的報告中,2000—2009年期間,在美國所有的原發(fā)性孤立冠狀動脈搭橋術中,使用RA的比例不到6%[44]。既往其采用有限的原因之一可能是,使用RA 的長期結果信息有限,大多數(shù)研究報告平均隨訪<10 年。在2016年GAUDINO一項關于RA使用隨訪20年的研究中,RA通暢率為84.8%,完全通暢率為72.7%,在10年和20 年的對照研究中,兩組患者中只有2 例發(fā)生閉塞,RA 的長期通暢率與金標準LIMA 無統(tǒng)計學差異,且未發(fā)生前臂或手部缺血情況[42]。2019 年新英格蘭醫(yī)學雜志報道了ART(arterial revascularization trial)最新的中遠期冠狀動脈造影隨訪研究證實,RA 橋的通暢率僅次于LIMA[45]。

    4 RIMA與RA

    相比于RIMA,RA的使用給特定的患者能帶來更少的圍手術期胸骨相關并發(fā)癥,降低心血管不良事件發(fā)生率。TRANBAUGH等[30]報道了528對使用RA或RIMA進行心肌血管重建的患者的大傾向匹配比較結果,這兩種導管的總體存活率和通暢率類似,但在接受RA 移植的胸骨并發(fā)癥風險患者(老年人或受慢性阻塞性肺疾病影響的患者)中,報告的結果更好。BORGER發(fā)現(xiàn)在RA組有更低的術后并發(fā)癥的發(fā)生率(尤其是胸骨)和較短的重癥監(jiān)護室停留時間[41]。HOFFMAN 等[46]關于在接受RA 或RIMA 作為第二動脈橋的糖尿病患者的匹配研究中,RA 組的胸骨傷口感染和呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較低,不良事件也較少。HAYWARD 等[47]在一項針對70 歲以下患者的前瞻性隨機對照試驗中報告了使用RA與RIMA搭橋患者的5年存活率和通暢率,他們發(fā)現(xiàn)使用RA可以顯著減低18 個月的心血管不良事件發(fā)生率。所以在老年人、合并慢性阻塞性肺病、糖尿病患者中,RA 是更好的選擇。

    RA移植的獲取、放置和手術技術上的差異可能導致RA 的使用出現(xiàn)相當差的結果。RUTTMANN 等[48]報道了277 例RIMA 患者33 個月時的無心血管不良事件事件生存率,與277 例RA 患者的傾向相匹配。RA (62%)的通暢率低于RIMA (90%),甚至低于SV(79%)。這項研究的驚人發(fā)現(xiàn)RA患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率極高。RA患者術后心肌梗死(3.6%)和卒中(3.6%)的發(fā)生率分別是RIMA 患者的9 倍。RA 患者因出血(6.5%)和胸骨裂開(3.6%)而再次手術的比率也明顯高于以往報道[48]。出現(xiàn)這種研究報道的差異這可能與不同心臟中心對RA搭橋手術技術的掌握程度相關。

    也有研究者認為RIMA 遠期通暢率可能比RA 更佳。在TATOULIS 等[49]對991 例RIMA 血管造影的大型研究中發(fā)現(xiàn),RIMA導管10年和15年的通暢率分別為90%和79%,而10 年的RA 通暢率現(xiàn)在只有78%。POSSATI 等[50]的一項研究顯示,RA 移植物10 年的長期通暢率和完全通暢率分別為91.6%和88%,IMA 移植物為97.5%和96.3%。這些臨床研究表明RA 對術后動脈粥樣硬化的發(fā)展具有相對易感性,但RA 長期通暢數(shù)據(jù)有限,需要更多的長期研究來更好地定義RA移植物的遠期通暢結果。

    5 結語

    RIMA 因其組織結構和力學因素的獨特性,如剪切應力、緊密內(nèi)皮連接的附著、內(nèi)皮細胞NO和抗血栓因子等重要分子的生化生成,使其在抵抗動脈粥樣硬化方面更具優(yōu)勢。目前RIMA 使用率低的原因,可能與手術時間增加(通常為增加30 min)、手術復雜、對手術技術的不熟悉、外科醫(yī)師對圍手術期病并發(fā)癥的擔憂、潛在的心肌灌注不足、缺乏隨機試驗證據(jù)及DSWI高度易感性有關,特別是在肥胖、患有糖尿病和慢性阻塞性肺疾病患者中[12,23],通過合適患者篩選和采集技術的選擇,DSWI 發(fā)生率可以顯著降低。鑒于他們常存在嚴重的彌漫性冠狀動脈病變,此類患者可能從存在天然抵抗動脈粥樣硬化優(yōu)勢的BIMA移植中獲益最多[24]。

    RA橋易于采集且其長度足,相比RIMA,RA在手術時間、遠端吻合的數(shù)量方面具有很大的優(yōu)勢。RA獲取方便,長度又足夠,加之現(xiàn)階段鈣離子拮抗劑的局部和全身應用能有效減少RA 痙攣問題。使用RA可以消除縱隔感染的風險,并且可以安全地將第二動脈導管的使用擴展到有呼吸系統(tǒng)或胸骨創(chuàng)傷并發(fā)癥風險的患者。但RA作為診斷性血管造影時穿刺及上肢血透的常用血管通路,其通暢性是否受影響暫缺少相關研究。

    全動脈化冠狀動脈旁路移植術中,第二動脈的確定需結合患者的具體情況個體化選擇。RIMA 和RA是冠脈多支血管病變患者行LIMA-LAD 的CABG 中應用最廣泛的動脈導管。使用RA的長期結果信息有限,對于RIMA 橋的研究缺乏多中心、大樣本研究,相關回顧性研究結果缺乏普遍性,移植物使用也無統(tǒng)一標準,因此應進一步設計隨機對照試驗,以闡明使用多個動脈移植物時哪一種是最佳配置。

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