持續(xù)腰大池引流術(shù)與腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效比較

黃豪俊

(廈門市第五醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361101)

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)內(nèi)科、外科的危重急癥之一，特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，而腦血管痙攣和腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的主要并發(fā)癥，是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的重要因素[1]。目前臨床上常用的治療手段包括持續(xù)腰大池引流術(shù)和腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)，在長(zhǎng)期應(yīng)用中，不同學(xué)者對(duì)不同的治療方法有不同見解[2-4]。為了探討治療蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣患者的有效治療手段，本研究現(xiàn)選擇80例我院近兩年收治的符合要求的患者，對(duì)其臨床資料展開對(duì)比討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：從我院2016年1月～2018年12月間收治的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中選出80例納入本研究，所選患者入院時(shí)均經(jīng)頭顱CT診斷結(jié)果證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，所有患者及其家屬均自愿配合本研究，簽署知情同意書，排除非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并急性梗阻性腦積水、存在意識(shí)障礙、頭痛癥狀以及行外科開顱手術(shù)治療的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將這些患者分為觀察組與對(duì)照組，各計(jì)40例。觀察組患者中，男22例，女18例，年齡45～72歲，平均(56.8±2.7)歲；對(duì)照組患者年齡48～74歲，平均(57.0±2.8)歲。兩組患者一般數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：我院為80例患者均提供綜合性療法，監(jiān)測(cè)患者生命體征與神經(jīng)功能，提供尼莫地平靜脈泵入緩解血管痙攣的藥物，通過甘露醇脫水為患者降低顱內(nèi)壓，在患者發(fā)病1～3 d內(nèi)介入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤治療。我院提供給觀察組患者持續(xù)腰大池引流術(shù)進(jìn)行治療。取患者側(cè)臥位，以L4～L5椎間隙作為穿刺點(diǎn)，采用一次性腰大池引流管穿刺，同時(shí)配合顱內(nèi)壓的測(cè)量，取患者腦脊液行細(xì)胞學(xué)檢查，并進(jìn)行導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入引流管。采用穿刺點(diǎn)引流管縫線固定，并予無(wú)菌透明敷貼密閉外固定后進(jìn)行持續(xù)引流，引流量200～250 ml/d。醫(yī)療人員每2天為患者抽取5 ml引流液行細(xì)胞學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)連續(xù)兩次檢查結(jié)果顯示患者紅細(xì)胞低于300×103/L，就可拔除引流管。我院提供給對(duì)照組患者腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)進(jìn)行治療，取患者側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)的選擇與操作與觀察組相同，測(cè)量患者顱內(nèi)壓，取出患者10 ml腦脊液行細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)采用8 ml無(wú)菌生理鹽水緩慢注入鞘內(nèi)，再次放出8 ml腦脊液，連續(xù)操作5次并保持全程持續(xù)30 min，每2天置換一次，持續(xù)操作10 d，待患者連續(xù)兩次檢測(cè)紅細(xì)胞低于300×103/L即可停止。

1.3觀察指標(biāo)：醫(yī)療人員詳細(xì)為兩組患者記錄，通過臨床觀察神經(jīng)臨床癥狀，如頭痛、意識(shí)狀況、肢體活動(dòng)等，并定期行頭顱CT，經(jīng)顱多普勒(TCD) 檢測(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度，以及必要時(shí)DSA檢查，來(lái)比較血管痙攣發(fā)生率和血管痙攣發(fā)生程度，同時(shí)對(duì)比兩組患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染、穿刺處感染、低顱壓等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1血管痙攣發(fā)生情況：經(jīng)過治療后，觀察組患者發(fā)生血管痙攣有8例，發(fā)生率為20%，對(duì)照組患者有15例，發(fā)生率為37.5%，比觀察組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2血管痙攣程度：兩組患者介入治療后1天血管痙攣程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1周和2周中觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療4周兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)段血管痙攣程度比較

2.3不良反應(yīng)情況：兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率接近，觀察組患者略低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、意識(shí)障礙或腦膜刺激征，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是其主要發(fā)病原因。引發(fā)患者死亡的因素主要是再出血、腦疝、腦水腫、血管痙攣等，特別是遲發(fā)性血管痙攣的誘發(fā)與治療直接與患者的預(yù)后有關(guān)[5]。腦血管痙攣一般于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～5 d開始，5～14 d達(dá)到高峰期，一般會(huì)引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗死，加重蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床癥狀，是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致死、致殘的重要因素。有動(dòng)物研究[6]顯示，短期內(nèi)清除蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊后腦血管痙攣發(fā)生率較低，而3 d后再清除蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊者可出現(xiàn)顯著腦血管痙攣發(fā)生。通過放射學(xué)檢查也能發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在5～15 d后誘發(fā)遲發(fā)性血管痙攣的情況，有資料顯示這種情況的發(fā)生率高達(dá)50%～70%之間，且有一半可能為癥狀性腦梗死，致死率接近25%，因此必須引起臨床醫(yī)療人員的高度重視[7]。

在實(shí)際臨床工作中，運(yùn)用介入栓塞行病因治療并應(yīng)用鈣離子拮抗劑治療的同時(shí)，通過腦脊液引流清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)大量的血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物，能有效減低腦血管痙攣的發(fā)生率，顯著改善蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后[8]。腦脊液置換術(shù)是針對(duì)腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血比較常用的手術(shù)方式，可以選擇定期、定量行腰椎穿刺置換術(shù)，或者行持續(xù)腰大池外引流術(shù)，但相比發(fā)現(xiàn)在緩解血管痙攣療效方面存在一定的差異性。本研究采用持續(xù)腰大池引流術(shù)的觀察組患者治療1周和2周時(shí)段的血管痙攣程度低于采用腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)的對(duì)照組患者，而在治療1 d和4周時(shí)段的血管痙攣程度控制情況比較接近。這一結(jié)果，與蛛網(wǎng)膜下腔出血所致血管痙攣高峰期在1～2周是相符的，且置換腦脊液量大的持續(xù)腰大池引流術(shù)效果更好。有學(xué)者認(rèn)為，少量腦脊液置換并不能充分清除蛛網(wǎng)膜下腔中的凝血塊，腦脊液置換僅成為一種形式[9]。另外，應(yīng)用兩種治療方法的患者在血管痙攣程度與低顱壓、顱內(nèi)感染等不良反應(yīng)發(fā)生方面的數(shù)據(jù)比較接近，該研究結(jié)果與趙建凱研究結(jié)果[10]相似。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)早期應(yīng)用腰大池外引流術(shù)行腦脊液置換術(shù)進(jìn)行治療，能夠快速緩解頭痛，降低血管痙攣發(fā)生率，尤其針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血所致遲發(fā)性血管痙攣患者效果良好，安全可靠。