迷你臨床演練評(píng)估在兒科在線教學(xué)中的應(yīng)用

郝小生，王江濤，曲 歌，張洪波，梁建民

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical examination exercise, Mini-CEX)由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)于1995年提出[1]，在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于年輕醫(yī)師的臨床能力評(píng)估及教學(xué)。在國(guó)內(nèi)，由于其簡(jiǎn)單易行，目前已在一些醫(yī)學(xué)院校被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和護(hù)理人員等，考察其臨床技巧、態(tài)度及行為等[2-3]。不同的文獻(xiàn)中，Mini-CEX包含的測(cè)評(píng)指標(biāo)有所不同。一般包含7項(xiàng)測(cè)評(píng)指標(biāo)，分別為醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、臨床判斷、溝通技能、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、組織效能、整體表現(xiàn)，但也有包括人文關(guān)懷一項(xiàng)[2]。為了盡可能提高臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)效果，筆者將Mini-CEX改為8項(xiàng)測(cè)評(píng)指標(biāo)，即將人文關(guān)懷加入此前的7項(xiàng)指標(biāo)中。2020年醫(yī)學(xué)在線教學(xué)應(yīng)用較多，除理論課外，部分臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容也進(jìn)行了在線教學(xué)。為了提高醫(yī)學(xué)生的臨床崗位勝任力，特別是針對(duì)即將畢業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)五年制及5+3畢業(yè)實(shí)習(xí)，筆者以既往教學(xué)方法為基礎(chǔ)，嘗試將Mini-CEX與在線教學(xué)結(jié)合。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：選取在吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)的2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)5年制和臨床醫(yī)學(xué)5+3共63名學(xué)生作為研究對(duì)象，其中男32名，女31名。所有研究對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法：本研究將參加在線教學(xué)的學(xué)生作為全體組；其中，選取參加中國(guó)大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽培訓(xùn)[4](2019.10-2020.01)的24名學(xué)生作為技能組，未參加培訓(xùn)的39名學(xué)生作為普通組。通過(guò)Mini-CEX測(cè)評(píng)，比較兒科在線教學(xué)前后的教學(xué)效果。本研究中，Mini-CEX采用8個(gè)測(cè)評(píng)指標(biāo)，每次評(píng)測(cè)10～15 min，帶教教師反饋5～10 min，評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，每一個(gè)項(xiàng)目為0～9分，0分為未觀察到該項(xiàng)目，所有分值分三個(gè)等級(jí)，1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。并在教學(xué)結(jié)束后通過(guò)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷表調(diào)查學(xué)生對(duì)在線教學(xué)的觀點(diǎn)，其中問(wèn)卷調(diào)查表第2～6項(xiàng)采用0～10分或0～100%計(jì)分。

1.3教學(xué)實(shí)施：在疫情前，本屆學(xué)生已進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)5個(gè)月。在線教學(xué)開(kāi)始前，選擇4名具有豐富臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的教師，針對(duì)Mini-CEX進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。并針對(duì)測(cè)評(píng)指標(biāo)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，在線教學(xué)全程采用視頻形式，主要利用標(biāo)準(zhǔn)化病人，由于在線教學(xué)的局限性，體格檢查部分，教師采用模型進(jìn)行展示，每周1次，共4周。4位教師分別對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)前后Mini-CEX測(cè)評(píng)(涉及體格檢查時(shí)，描述回答查體項(xiàng)目即可)，對(duì)比入組學(xué)生在線教學(xué)前后評(píng)分差異。

2 結(jié)果

2.1在線教學(xué)前后Mini-CEX評(píng)分比較：本研究中，通過(guò)在線教學(xué)，醫(yī)學(xué)生在Mini-CEX單個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)及總分方面，均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在技能組和普通組中，對(duì)Mini-CEX單個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)及總分進(jìn)行組內(nèi)比較，在線教學(xué)后均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間相比時(shí)，兩組在臨床判斷、溝通技能、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)三個(gè)單項(xiàng)方面，在教學(xué)前后均無(wú)顯著性差異，而在其它五個(gè)單項(xiàng)及總分方面均有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 在線教學(xué)前后Mini-CEX評(píng)分比較

2.2教學(xué)后反饋：在線教學(xué)后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，包括11道題，實(shí)際回收40份，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 在線教學(xué)后問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

迷你臨床演練評(píng)估，作為重要的形成性評(píng)價(jià)手段，被英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)用來(lái)進(jìn)行工作場(chǎng)所評(píng)估，有助于提高多項(xiàng)崗位勝任力，涉及溝通和問(wèn)診技巧、數(shù)據(jù)收集及判讀、做出判斷或決定、臨床管理、處理復(fù)雜臨床問(wèn)題和保持高質(zhì)量醫(yī)療水準(zhǔn)、學(xué)習(xí)及帶教等[5-7]。

本次在線教學(xué)主要依托Mini-CEX進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，教學(xué)前對(duì)全體學(xué)生進(jìn)行了Mini-CEX初評(píng)，然后針對(duì)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行教學(xué)實(shí)施，教學(xué)后再次進(jìn)行測(cè)評(píng)。在教學(xué)前后，全體學(xué)生在各個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)及總分方面，均有顯著性提高，提示此前課堂教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)等有助于學(xué)生積累知識(shí)，此次在線教學(xué)進(jìn)行了整合及演練，體現(xiàn)了較好的在線教學(xué)效果。為準(zhǔn)備全國(guó)醫(yī)學(xué)生技能大賽，2019年10月份對(duì)本屆學(xué)生進(jìn)行考核篩選，最后選取24名學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，圍繞技能操作、病史采集、體格檢查等多方面進(jìn)行訓(xùn)練，其余未參加培訓(xùn)學(xué)生則進(jìn)行正常臨床實(shí)習(xí)。從培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)強(qiáng)度方面，技能組學(xué)生會(huì)強(qiáng)于普通組，所以，在Mini-CEX評(píng)分方面優(yōu)于普通組。

但在臨床判斷、溝通技能、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)等三方面，技能組和普通組無(wú)顯著性差異?？赡茉蛉缦拢涸谂R床判斷方面，兩組學(xué)生參加技能培訓(xùn)或臨床實(shí)習(xí)，普遍存在理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合差的問(wèn)題，臨床思維不足，缺乏系統(tǒng)性的知識(shí)架構(gòu)。專(zhuān)業(yè)素質(zhì)方面，由于臨床思維及知識(shí)架構(gòu)不足，影響了本項(xiàng)成績(jī)。在溝通技能方面，兩組學(xué)生體現(xiàn)了當(dāng)代大學(xué)生較好地與人溝通交流能力，教學(xué)后兩組有差異顯著趨勢(shì)，提示此前技能大賽培訓(xùn)積累，有益于知識(shí)的整合，進(jìn)而有助于提高溝通技能。本研究提示臨床思維、臨床素質(zhì)、臨床應(yīng)用等方面的提高，需要較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)是教學(xué)的難點(diǎn)。

在線教學(xué)后，我們針對(duì)可能的問(wèn)題自行設(shè)計(jì)了問(wèn)卷調(diào)查表。學(xué)生在線學(xué)習(xí)應(yīng)用設(shè)備依次為電腦、手機(jī)、Pad，其中有6例學(xué)生同時(shí)采用手機(jī)+電腦形式。從筆者經(jīng)驗(yàn)看，電腦體驗(yàn)最好，但由于音響、視頻等設(shè)備限制，可能涉及手機(jī)補(bǔ)充的問(wèn)題；單純手機(jī)學(xué)習(xí)，由于屏幕緣故，長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)易引起視覺(jué)疲勞，且可能會(huì)出現(xiàn)來(lái)電干擾等問(wèn)題。本次教學(xué)主要應(yīng)用釘釘平臺(tái)直播、視頻會(huì)議等形式，學(xué)生對(duì)平臺(tái)滿意度較高(8.02分)，但由于平臺(tái)設(shè)置略顯繁瑣，學(xué)生對(duì)平臺(tái)掌握情況略低(6.95分)。

本次在線教學(xué)也反映出一些問(wèn)題：①網(wǎng)絡(luò)信號(hào)的穩(wěn)定性。這是反應(yīng)最突出的問(wèn)題，教師端及學(xué)生端均可能會(huì)出現(xiàn)連接不暢。其次為所用軟件系統(tǒng)性延遲，如視頻、語(yǔ)音連接，有明顯的延遲，初期較難分清是網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題還是系統(tǒng)問(wèn)題，極大的影響了教學(xué)體驗(yàn)。特別是一些提問(wèn)環(huán)節(jié)，延遲時(shí)間甚至達(dá)幾十秒。②在線教學(xué)軟件的選擇。目前在線教學(xué)軟件繁多，功能不一，需要逐個(gè)嘗試，由于涉及人員較多，對(duì)軟件、平臺(tái)等熟悉程度不足，且部分平臺(tái)操作流程繁瑣，造成用戶(hù)體驗(yàn)較差。③部分教學(xué)內(nèi)容網(wǎng)上講解效果不佳。雖然這個(gè)條目反應(yīng)人數(shù)不太多，但這是臨床實(shí)習(xí)中最大的障礙，現(xiàn)場(chǎng)帶教直觀性強(qiáng)，特別是體格檢查、與真實(shí)患者互動(dòng)部分，在線教學(xué)劣勢(shì)明顯。

在線教學(xué)中，學(xué)生傾向于直播，但也有部分學(xué)生喜歡錄播，可能更有利于時(shí)間安排。此次所用平臺(tái)，會(huì)對(duì)直播內(nèi)容進(jìn)行錄播，方便后續(xù)回看。另外，在教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生認(rèn)可的互動(dòng)比例大概占課程43.3%，這是需要在線教學(xué)時(shí)注意的問(wèn)題，如果占比過(guò)高，學(xué)生體驗(yàn)感較差，而占比過(guò)低則教學(xué)會(huì)顯沉悶。具體互動(dòng)方式中，討論區(qū)留言、采用“+1”快捷回復(fù)更能被接受，平臺(tái)結(jié)合微信群方式選擇學(xué)生少，語(yǔ)音連麥則最少，提示程序繁瑣、網(wǎng)絡(luò)體驗(yàn)不佳等限制了學(xué)生的選擇，特別是頻繁連麥，學(xué)生意見(jiàn)較大，如果網(wǎng)絡(luò)延遲改善，可能更容易被接受。

此次在線教學(xué)是一次對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)的機(jī)會(huì)。在本次調(diào)查中，沒(méi)有學(xué)生愿意單純使用在線教學(xué)，僅20%學(xué)生更能接受傳統(tǒng)教學(xué)，80%學(xué)生愿意混合方式進(jìn)行教學(xué)，且認(rèn)為在線教學(xué)能達(dá)到傳統(tǒng)教學(xué)59.7%的效果。在線教學(xué)可培養(yǎng)學(xué)習(xí)者較強(qiáng)的自我管理能力，可與教學(xué)內(nèi)容緊密連接，但學(xué)習(xí)者與教學(xué)者和其他學(xué)習(xí)者之間互動(dòng)方式，仍需教學(xué)者統(tǒng)一管理[8]，不能做到即時(shí)性，也缺乏群體氛圍，而且存在學(xué)生學(xué)習(xí)自律性差，教師無(wú)法對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果及專(zhuān)注度進(jìn)行有效監(jiān)督[9]。而這些正是傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)。筆者在今后的教學(xué)工作中，兩種教學(xué)模式混合應(yīng)用是一種更能被學(xué)生接受的方式，取長(zhǎng)補(bǔ)短有助于提高教學(xué)的質(zhì)量，但兩者教學(xué)比例的安排可能是需要探索的問(wèn)題。

作為教師，也可能存在對(duì)眾多平臺(tái)缺乏比較，平臺(tái)應(yīng)用不熟練等問(wèn)題，故提出建議如下：①參加在線教學(xué)教師，需能熟練使用平臺(tái)，最好能提前演練，或者觀摩其他教師直播課程，親自體驗(yàn)學(xué)生經(jīng)歷；②教師課后應(yīng)積極與學(xué)生溝通，了解學(xué)生的訴求，及時(shí)改進(jìn)自己的教學(xué)設(shè)計(jì)；③教學(xué)部門(mén)應(yīng)積極掌握在線教學(xué)情況，及時(shí)對(duì)教學(xué)工作進(jìn)行階段性總結(jié)或座談，及時(shí)交流心得，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，并利用自己資源豐富的優(yōu)勢(shì)，尋求更加專(zhuān)業(yè)的平臺(tái)[9-10]。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床實(shí)習(xí)工作，傳統(tǒng)教學(xué)有不可取代的優(yōu)勢(shì)，而且未來(lái)也應(yīng)以此為基礎(chǔ)。但在線教學(xué)的優(yōu)勢(shì)也很明顯，可以彌補(bǔ)特殊時(shí)期的學(xué)習(xí)需求，將教學(xué)效果達(dá)到最大化。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，目前在線教學(xué)涉及的技術(shù)問(wèn)題會(huì)逐漸得到解決，在線教學(xué)體驗(yàn)會(huì)越來(lái)越好。本研究提示，Mini-CEX經(jīng)改良后，值得在在線教學(xué)中推廣。