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    超聲引導下近端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的應用

    2021-05-14 05:58:36譚林華彭俊敏
    吉林醫(yī)學 2021年5期
    關(guān)鍵詞:注藥電切術(shù)筋膜

    譚林華,彭俊敏

    (湖南省株洲市三三一醫(yī)院麻醉科,湖南 株洲 412002)

    目前淺表性膀胱側(cè)壁腫瘤的首選治療依然是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)。在切割膀胱側(cè)壁腫瘤時,電切環(huán)釋放的電流很容易刺激閉孔神經(jīng),為保證手術(shù)的成功,必須有效預防閉孔神經(jīng)反射。閉孔神經(jīng)阻滯就是預防閉孔神經(jīng)反射的一種有效方法。但是遠端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯仍然存在阻滯不完全的可能性[1]。鑒于此,本研究選擇120例經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的患者為研究對象,對近端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯的效果進行探討和評價,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料:本研究取得本院倫理委員會批準,并與患者或家屬簽署知情同意書。 選擇2017年3月~2019年8月在我院擇期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的患者120例,隨機分成觀察組和對照組,每組60例。觀察組男37例,女23例,年齡 40~76歲,平均(61.26±3.35)歲;ASAⅠ級18例,Ⅱ級42例。 對照組男35例,女25例;年齡41~74歲,平均(60.52±2.97)歲; ASAⅠ級20例,Ⅱ級40例。 兩組患者年齡、性別及ASA 分級情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:①所有患者均確診為膀胱側(cè)壁腫瘤,無手術(shù)禁忌證;②患者自愿參與本研究。排除標準:1個月內(nèi)使用過影響神經(jīng)肌肉傳導的藥物,椎管內(nèi)或全身麻醉禁忌證者,下肢神經(jīng)肌肉病變,糖尿病合并周圍神經(jīng)病變,癲癇病患者,嚴重心肺疾病患者。

    1.2研究方法:對照組采用超聲引導下遠端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯。超聲探頭置于腹股溝區(qū)顯示股血管。探頭向內(nèi)側(cè)滑動,可依次識別恥骨肌、長收肌、短收肌和大收肌。采用平面內(nèi)穿刺,穿刺針先進到大收肌與短收肌筋膜之間的中后 1/3,回抽無血后,在此注入 0.5% 羅派卡因 5 ml,注藥后將針尖退至長收肌與短收肌之間,同法給予相同的藥量。觀察組則在對照組掃查方法的基礎(chǔ)上,將超聲探頭向頭端傾斜約45°,識別恥骨肌、閉孔外肌及恥骨上支之間的筋膜,在恥骨肌、閉孔外肌之間的最內(nèi)側(cè)即為注藥點,給予0.5% 羅派卡因 5 ml。注藥過程中,局部麻醉藥呈條狀擴散則繼續(xù)給藥;若是呈球狀擴散,則調(diào)整穿刺針的位置,確保局部麻醉藥在筋膜內(nèi)擴散。注藥后15 min,大腿內(nèi)收肌收縮肌力評價完后,兩組患者均在腰3-4間隙給予1%羅哌卡因?qū)嵤┲刖W(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,調(diào)整體位,麻醉平面至胸10水平。以上操作均由同一熟練的麻醉醫(yī)師完成。

    1.3觀察指標:①記錄兩組患者神經(jīng)阻滯操作時間,從超聲掃查開始計算,至注藥完畢穿刺針拔出;②記錄手術(shù)時間;③對比阻滯成功率, 注藥后5 min、10 min、15 min 大腿內(nèi)收肌肌力下降率。阻滯成功評價標準:肌力下降程度>50%。大腿內(nèi)收肌肌力評估參照文獻[2]介紹的方法,將充氣至40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的袖帶置于患者兩膝之問,非阻滯側(cè)下肢固定。阻滯側(cè)下肢內(nèi)收擠壓袖帶。以最大壓力反映大腿內(nèi)收肌肌力;④膀胱穿孔、出血、腸道受損等并發(fā)癥。

    2 結(jié)果

    2.1兩組手術(shù)操作時間、阻滯成功率、手術(shù)時間比較:觀察組較對照組的神經(jīng)阻滯操作時間較短、阻滯成功率更高、手術(shù)時間更短,組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組患者操作時間、阻滯成功率及手術(shù)時間的比較

    2.2兩組注藥后大腿內(nèi)收肌肌力下降率升高情況:注藥后5 min,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在注藥后 10 min、15 min 的大腿內(nèi)收肌肌力下降率觀察組大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者注藥后大腿內(nèi)收肌肌力下降率情況

    2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較:對照組有1例膀胱穿孔,兩組均無出血、腸道受損等并發(fā)癥,總體并發(fā)癥方面比較,觀察組較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

    3 討論

    閉孔神經(jīng)來源于腰2-4神經(jīng)根的前支,為腰叢的一分支。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),術(shù)中需用灌洗液以使膀胱充盈。閉孔神經(jīng)在走行過程中緊貼膀胱側(cè)壁,這就是膀胱腫瘤電切時發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的解剖學基礎(chǔ)。據(jù)Bolat D報道[3],若不采用閉孔神經(jīng)阻滯,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔的發(fā)生率為5.7%,而大腿移動的發(fā)生率更是高達40%。采取閉孔神經(jīng)阻滯,可減少甚至避免發(fā)生閉孔神經(jīng)反射,特別是在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中,可減少閉孔神經(jīng)反射對手術(shù)造成的影響[4]。

    本研究顯示,觀察組在神經(jīng)阻滯操作時間上、阻滯成功率、大腿內(nèi)收肌肌力下降、手術(shù)時間、膀胱穿孔、出血、腸道受損、用藥劑量方面均較對照組有優(yōu)勢。在神經(jīng)阻滯操作時間方面,觀察組在判斷超聲時圖像時更容易,加上單點注藥也較雙點注藥節(jié)約時間,操作更便捷,所以操作時間較組更短。在神經(jīng)阻滯效果方面,觀察組(99%)成功率要優(yōu)于對照組(86%)。據(jù)Taha AM等報道[5],近端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯成功率類可達100%。本研究的成功率與其類似。觀察組成功率高于對照組的可能原因是:①觀察組定位標志更明確,超聲下可清晰的辨別閉孔外肌和恥骨肌之間的筋膜層;②觀察組阻滯范圍更廣泛,閉孔神經(jīng)總支或剛分開的前、后支均走行于閉孔外肌和恥骨肌之間的筋膜層[6];③可能存在閉孔神經(jīng)的解剖變異。遠端阻滯難以阻滯副閉孔神經(jīng)等,但近端閉孔神經(jīng)分支可能引起阻滯。據(jù) Manassero A等的研究[7],在閉孔外肌和恥骨肌之間的筋膜層注入染料,通過閉孔管逆行擴散至盆腔,所有的閉孔神經(jīng)的所有分支均被沾染,包括閉孔神經(jīng)髖關(guān)節(jié)支和副閉孔神經(jīng)。觀察組手術(shù)時間較對照組短,主要是觀察組閉孔神經(jīng)反射率低,減少了手術(shù)暫停時間。對照組發(fā)生1例膀胱穿孔,兩組均未出現(xiàn)出血、腸道受損等手術(shù)并發(fā)癥,說明觀察組較對照組并發(fā)癥更低,更安全。

    綜上所述,在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中,超聲引導下近端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯的效果更佳,操作更簡單,阻滯成功率更高,操作時間更短,并發(fā)癥少,安全性好,值得臨床進一步推廣。

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