側(cè)方入路腹腔鏡下完全腹膜外成人臍疝修補術(shù)5例經(jīng)驗

傅錦波，洪曉泉，曠鵬昊，林福生，嚴威，宋正福，傅藝龍

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 普通外科，福建 廈門 361004）

臍疝是較常見的腹壁疝之一[1]，不能自愈，且有嵌頓或絞窄的風(fēng)險[2-3]，需手術(shù)治療。目前手術(shù)有腔鏡和開放兩種術(shù)式。腹腔鏡下疝修補術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點越來越受歡迎[4]。1993年LeBlanc[5]等提出的腹腔內(nèi)補片植入術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）因其技術(shù)簡單，迅速在全世界范圍內(nèi)推廣[6-8]。IPOM雖有微創(chuàng)的優(yōu)點，但需要使用昂貴的防粘連補片和固定釘槍，日后還要面對腹腔內(nèi)移植物產(chǎn)生的一系列問題[9-11]。為了避免這些缺點，Reinpold等[12]提出了微小切口開放sublay（MILOS）的概念，Schwarz等[13]提出內(nèi)鏡小切口開放sublay（EMILOS）的術(shù)式，這些手術(shù)均是將補片放置于腹膜外[14-16]。廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科自2018年開始進行反向腹腔鏡全腹膜外（TEP）臍疝修補術(shù)，自2019年6月—2020年1月創(chuàng)新性的進行側(cè)方入路腹腔鏡下完全腹膜外臍疝修補術(shù)。目前共完成5例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年6月—2020年1月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院行5例經(jīng)側(cè)方入路腹腔鏡下完全腹膜外臍疝修補術(shù)。其中男3例，女2例；就診時年齡30～53歲，平均41.8歲。選擇病例標(biāo)準：術(shù)前行CT檢查明確臍疝（其中3例為難復(fù)性疝，CT證實為腹膜前脂肪），疝環(huán)大小2～5 cm，除1例既往曾行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)外，其他4例既往均無手術(shù)史，無其他手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

術(shù)前囑患者排空尿液，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取平臥位，顯示器位于患者右側(cè)（圖1A）。 觀察孔的建立：平臍取左側(cè)腹直肌近外側(cè)緣做1 cm切口，顯露腹直肌前鞘，切開前鞘，拉鉤向右側(cè)拉開腹直肌，顯露腹直肌后鞘，置入10 mm Trocar，注入CO2，壓力維持在10～15 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。操作孔的建立：觀察孔置入鏡頭后，采用鏡推法，在腹直肌后鞘前方，向兩側(cè)略作分離，建立腔隙。在觀察孔上下方約3～5 cm分別做長0.5 cm皮膚切口，直視下穿刺置入5 mm Trocar，左手疝抓鉗，右手電凝鉤，在左側(cè)腹直肌后鞘淺面，繼續(xù)擴大空間。靠近白線處縱行切開腹直肌后鞘（圖1B）。暫不處理疝囊，在疝囊頭尾側(cè)先做分離，避免分離疝囊時腹膜破損，影響操作空間。疝囊的處理：向背側(cè)牽拉疝囊，電凝鉤銳性分離，難復(fù)性疝在兩側(cè)后鞘融合處切開臍環(huán)，將疝內(nèi)容物回納（圖1C）。對于疝囊較大的臍疝，皮膚較為菲薄，分離疝囊應(yīng)注意避免損傷皮膚。一旦腹膜破損，需予以縫合關(guān)閉。對側(cè)的分離：緊貼著右側(cè)腹直肌后鞘與腹膜間進行分離（圖1D），盡量靠近后鞘，電凝鉤銳性分離，避免切破腹膜。分離范圍在臍頭尾側(cè)各5 cm以上，兩側(cè)超過缺損邊緣5 cm以上（圖1G）。分離結(jié)束后，關(guān)閉破損的腹膜，2-0 倒刺線縫合關(guān)閉疝環(huán)（圖1E-F）。補片的放置：取20 cm×20 cm強生聚丙烯輕量平片[17-19]，根據(jù)缺損范圍，適當(dāng)裁剪補片，補片上下兩邊用2-0普里靈或者1-0普迪絲各縫合1針作為懸吊，置入補片前先在體表做好定位，將補片卷曲后經(jīng)10 mm Trocar置入，將補片展平，穿刺針從體表定位處穿入，將補片兩邊的懸吊線穿出體外固定，將補片鋪平后，直視下解除氣腹（圖1H），并移除懸吊線。

圖1 術(shù)中照片 A：側(cè)方入路手術(shù)Trocar 分布；B：近白線處切開縱行左側(cè)腹直肌后鞘；C：疝囊的分離及疝內(nèi)容物回納；D：分離對側(cè)腹直肌后鞘后方的間隙；E：分離后的對側(cè)鞘后間隙；F：關(guān)閉疝環(huán)；G：關(guān)閉后的疝環(huán)；H：補片的放置Figure 1 Intraoperative views A: Trocar distribution of lateral approach surgery; B: Longitudinal incision of the posterior sheath of the left rectus abdominis near the linea alba; C: Separation of hernia sac and return of hernia contents; D: Separation of the posterior space of the contralateral rectus sheath; E: Posterior space of the contralateral sheath after separation; F: Closure of the hernia ring; G: Hernia ring after closure; H: Placement of mesh

2 結(jié) 果

5 例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間為5 0 ～ 80 min，平均手術(shù)時間（70.2±5.8）min。術(shù)前均未導(dǎo)尿，術(shù)后未置引流管。術(shù)后6～8 h下床活動，術(shù)后住院2～5 d，平均住院時間（3.2±0.7）d。術(shù)后常規(guī)給予腹帶加壓包扎。術(shù)后1 例出現(xiàn)臍部積液，術(shù)后第3天予以抽出20 mL血清樣液后痊愈。無出血、感染、復(fù)發(fā)、腸梗阻等并發(fā)癥。5例均獲得隨訪，中位隨訪期4.2（1～7）個月，無復(fù)發(fā)、臍部膨出、慢性疼痛等并發(fā)癥，所有患者對手術(shù)效果均滿意。5例患者的基本資料與相關(guān)臨床指標(biāo)見表1。

表1 5 例患者的基本資料Table 1 The general data of the 5 patients

3 討 論

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡在疝與腹壁外科得到了廣泛的應(yīng)用，目前臍疝的腔鏡修補手術(shù)，大部分采用IPOM的手術(shù)方式，該術(shù)式雖然操作簡單，但需要價格昂貴的防粘連補片，并且腔內(nèi)的操作，有可能損傷腸管及其他臟器，且補片置入腹腔內(nèi)有可能帶來腸管粘連，補片的侵蝕，甚至引起腸瘺，嚴重致死亡；補片需要昂貴的疝固定釘槍固定，可引起術(shù)中出血和術(shù)后疼痛等并發(fā)癥[10,20-21]。因此疝與腹壁外科的專家和同道，有越來越多的呼聲“將腹壁問題還給腹壁”。

與腹腔內(nèi)補片置入相比，完全腹膜外修補術(shù)的復(fù)發(fā)率更低、費用更少、補片與切口的并發(fā)癥更少[22]。蔣會勇等[23-25]受TEP的啟發(fā)，采用反向TEP的技術(shù)，將補片放置于腹膜前。該術(shù)方式為：患者取人字位，術(shù)者立于兩腿之間，穿刺孔所取的位置為下腹部，恥骨上方2 cm左右做觀察孔，兩側(cè)直視下作5 mm操作孔，因受兩側(cè)骨盆和下肢的阻擋，術(shù)中操作困難，手術(shù)時間往往較長。我們創(chuàng)新性的采用側(cè)方入路的方式，完全避免了這種操作的不適，大大縮短了手術(shù)時間。

補片可以置于腹直肌與腹直肌后鞘的肌后間隙或者腹直肌后鞘與腹膜之間的鞘后間隙[26]。(1) 放置于肌后間隙，需在靠近白線處切開雙側(cè)腹直肌后鞘，而切開的后鞘難以拉攏縫合，如不縫合，勢必降低了腹壁的強度，是否會因此帶來不良的后果，目前尚未知。Schwarz等[13]早期的EMILOS沒有縫合后鞘，觀察發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后出現(xiàn)腹壁膨出的情況，因此在后續(xù)的病例中常規(guī)進行了后鞘的縫合。(2) 放置于鞘后間隙，需在腹直肌后鞘與腹膜間分離，由于腹膜菲薄，極易造成腹膜的破損，造成操作空間狹小，增加了手術(shù)時間。且破損的腹膜縫合難度大，大大增加了學(xué)習(xí)曲線[5]。

將補片右側(cè)置于肌后間隙，左側(cè)置于鞘后間隙，這樣做的好處在于：3個Trocar的建立以及開始一側(cè)的分離均在腹直肌后鞘的前面進行，因有堅韌的后鞘阻擋，可以避免腹膜破損造成空間狹小。近疝囊處切開右側(cè)腹直肌后鞘，到對側(cè)后，則走行于鞘后間隙，這樣大部分的空間已經(jīng)建立，即便出現(xiàn)腹膜破損，也可以很容易的進行縫合，而且避免了切開雙側(cè)腹直肌后鞘，對腹壁強度影響不大。

反向TEP在置入兩個操作Trocar并建立操作空間過程中極易造成腹膜破損，造成操作空間狹小，且因為下肢和骨盆的阻擋，空間的游離和腹膜的縫合難度大，是手術(shù)的一個難點，學(xué)習(xí)曲線較長。我們發(fā)現(xiàn)采用側(cè)方入路，在腹直肌后鞘的前方置入Trocar和創(chuàng)建空間非常容易，這對于有腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生，掌握該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線就會明顯縮短，使得該技術(shù)的可行性大大提高。而且側(cè)方入路的手術(shù)方式，沒有肢體的阻擋，空間的游離和腹膜的縫合都比較簡單易行。

血清腫[27]的成因主要與患者自身因素及補片相關(guān)[28-30]。在本研究中，1例患者術(shù)后出現(xiàn)血清腫，術(shù)后第3天予以抽出20 mL血清樣液后痊愈。筆者認為應(yīng)從以下幾點預(yù)防血清腫的發(fā)生：(1) 嚴格做好術(shù)前準備，如戒煙、限酒、糾正低蛋白血癥等；(2) 術(shù)中注意精細操作以減少出血及創(chuàng)面滲血等；(3) 若術(shù)中出現(xiàn)明顯出血及滲血可放置引流管。

當(dāng)然，還需要將來更為大宗更加嚴格的研究設(shè)計對比該技術(shù)同其他腔鏡臍疝修補的優(yōu)勢，甚至是對患者復(fù)發(fā)的影響來證明是否存在這種優(yōu)勢。但無論如何，經(jīng)側(cè)方入路的臍疝修補術(shù)是腔鏡下臍疝修補術(shù)有利的補充，具有很好的臨床應(yīng)用前景。