早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合溫針灸對全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)和 日常生活能力的影響

牛建軍，馬立志，薛 杰

（濉溪縣醫(yī)院 1.骨科，2.中醫(yī)科，濉溪 235000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是常用的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteo arthritis，KOA）的治療方式［1］，由于治療中常發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙及出現(xiàn)腫脹等。為盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少腫脹發(fā)生率，臨床上多采用常規(guī)物理干預(yù)和藥物干預(yù)。本研究以我院收治的全膝關(guān)節(jié)置換患者為研究對象，將溫針灸配合到早期康復(fù)訓練中，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1～2019 年1 月我院收治的60 例全膝關(guān)節(jié)置換患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30 例。觀察組男性13 例，女性17 例，年齡40～78 歲，平均年齡（61.5±6.2）歲，病程2～18 年，平均病程（7.5±2.2）年。對照組男性14 例，女性16 例，年齡41～78 歲，平均年齡（61.0±6.5）歲，病程2～19 年，平均病程（7.8±2.4）年。 兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：經(jīng)影像學診斷達手術(shù)指征的膝骨關(guān)節(jié)炎患者；術(shù)前膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力正常；初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后凝血指標正常，經(jīng)CT 檢查假體安放位置理想；近3 月內(nèi)未進行針刺及艾灸治療者；年齡40～80 歲；意識清醒，積極配合術(shù)后功能訓練。

排除標準：嚴重心、腦血管疾病患者；血友病患者；嚴重糖尿病患者；腫瘤患者；精神障礙者；依從性差，未堅持治療者；其他因素所致的膝關(guān)節(jié)功能障礙者。

1.2 研究方法 對照組患者術(shù)后進行早期康復(fù)鍛煉，主要包括主動訓練，被動訓練，股四頭肌鍛煉。術(shù)后2天內(nèi)包扎彈力繃帶，采用冰袋進行局部冰敷，待麻醉消失后即開始指導(dǎo)進行股四頭肌等長收縮鍛煉。3 天起開始主動進行踝泵運動，踝部抬起10cm 高，包括踝部背伸、跖屈、順逆時針旋轉(zhuǎn)三種，每種練習50～60次，以不感到疲勞為度，1 天后加壓，每天2 次，每次40min。術(shù)后在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進行床旁坐、站或扶拐下地行走等訓練。術(shù)后4～7 天逐漸增大膝關(guān)節(jié)屈曲練習的角度并拉吊練習上肢力量。術(shù)后8～14 天進行靜蹲及俯臥勾腿練習，另根據(jù)患者的疼痛忍受程度進行行走、腰背肌練習等。術(shù)后第3 天開始配合持續(xù)被動活動（continuous passive motion，CPM）機械鍛煉，活動范圍從30°～45°開始，根據(jù)患者的耐受情況每日增加10°，直至膝關(guān)節(jié)屈曲達到95°～ 105°及伸直 0°，每天鍛煉50min，分2 次。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫針灸治療。取內(nèi)外膝眼、足三里、血海、陰陵泉、陽陵泉為主穴。 患者取坐位，膝關(guān)節(jié)自然彎曲，常規(guī)消毒后，選用0.35mm ×25 mm 的針灸針，注意避免刺入關(guān)節(jié)腔。采用平補平瀉法，捻轉(zhuǎn)，針刺得氣后取一段約1 cm 長的艾條套在針灸針的針柄上，點燃艾條施灸，為防燙傷應(yīng)在下方放置一張牛皮紙承接艾灰，至艾條燃燒完全后除去灰燼，并更換艾條重新施灸，再將針取出，每次持續(xù)約35min。兩組均以7 天為1 個療程，療程2 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS 疼痛評分 采用視覺模擬評分法（visualanalogue scale，VAS）記錄兩組患者的手術(shù)日及術(shù)后第1、3、5、7、14 天的疼痛評分。VAS 評分最高10 分，得分0 為無痛、得分1～3 為輕度疼痛、得分4～7 為重度疼痛、得分7～10 為重度疼痛，得分越高則疼痛程度越高。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)腫脹 分別于手術(shù)日及術(shù)后第1、3、5、7、14 天測量兩組患者的下肢周徑，在髕骨下緣10cm處。膝關(guān)節(jié)腫脹程度分為以下4 級：下肢周徑較術(shù)前增粗＞8cm，腫脹十分明顯為3 級；下肢周徑較術(shù)前增粗4～8cm，腫脹明顯為2 級；下肢周徑較術(shù)前增粗2～4cm，略腫脹為1 級；下肢周徑較手術(shù)前增粗＜2cm，基本正常為0 級。腫脹發(fā)生率為3 級例數(shù)、2 級例數(shù)及1 級例數(shù)之和除以總例數(shù)。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)活動度 采用膝關(guān)節(jié)屈伸角度（range of mation，ROM）量表動態(tài)觀察兩組患者術(shù)后1、3、7、14 天時康復(fù)鍛煉后的膝關(guān)節(jié)主動活動度。

1.3.4 膝關(guān)節(jié)功能 采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery keen score，HSS）對兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2 周的膝關(guān)節(jié)功能進行評分。HSS 評分總分為100 分，包括疼痛30 分、功能22 分、肌力10 分、活動度18 分、穩(wěn)定性10 分和屈曲畸形10 分這六部分。

1.3.5 日常生活能力 采用ADL 量表對兩組患者的治療前、治療后的日常生活能力進行評價，包括進餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45 米、上下樓梯等10 項，程度分為獨立、部分獨立、需極大幫助、完全依賴四級。評分越高則患者的自理能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以mean±SD 表示，兩組間比較采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS 疼痛評分比較 兩組患者的VAS疼痛評分比較見表1。兩組手術(shù)日VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后第1、3、5、7天VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后第14 天VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者VAS疼痛評分比較（分）

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹比較 兩組患者的膝關(guān)節(jié)腫脹比較見表2。兩組手術(shù)日膝關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后第1、3、5、7、14天膝關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹比較（n，%）

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度比較 兩組患者的膝關(guān)節(jié)主動活動度比較見表3。觀察組患者術(shù)后相同時間點膝關(guān)節(jié)主動活動度ROM 增長較對照組快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者的膝關(guān)節(jié)主動活動度比較（°）

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較見表4。兩組術(shù)前HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周及2 周觀察組HSS 評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較（分）

2.5 兩組患者日常生活能力比較 兩組患者的日常生活能力比較見表5。兩組患者治療前ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后ADL 評分為（29.6±5.3）分，明顯高于對照組的（21.1±4.1）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組患者的日常生活能力比較（分）

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退行性改變及骨質(zhì)增生，致使關(guān)節(jié)被破壞及產(chǎn)生畸形的疾病。KOA 是一種常見病，多發(fā)于中老年人，調(diào)查顯示，約50%的50 歲以上中老年人具有KOA 癥狀。隨著人口老齡化的加劇，該病的發(fā)病率逐年增加。膝關(guān)節(jié)主要負責機體的負重和屈伸，支持人體站立時的全部重力，KOA 患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)受力不均，引起膝關(guān)節(jié)疼痛，患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前常用的治療KOA 的療效確切的治療方式之一，其主要用于改善患者的嚴重膝關(guān)節(jié)疼痛和矯正畸形以改善膝關(guān)節(jié)功能［2-3］，適用于經(jīng)保守治療無效的患者。臨床發(fā)現(xiàn)，TKA 手術(shù)復(fù)雜，對人體損傷大［4］，患者常出現(xiàn)患側(cè)下肢腫痛，癥狀明顯且持續(xù)時間較長，嚴重影響了患者的切口愈合和后期康復(fù)訓練［5］。這主要是由于術(shù)后患者的微循環(huán)遭到破壞［6］，甚至會引發(fā)深靜脈血栓。

因此，減輕TKA 患者術(shù)后下肢疼痛成為亟待解決的問題。目前臨床多采用常規(guī)消腫措施，如進行早期康復(fù)鍛煉，主要包括主動訓練，被動訓練，股四頭肌鍛煉等干預(yù)方法［7-8］。主動訓練即主動完成屈伸活動，被動訓練多通過 CPM 輔助練習［9］。早期康復(fù)訓練不僅恢復(fù)四頭肌肌力，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時降低對假體的磨損，還可促進血液循環(huán)，減少下肢靜脈血栓的出現(xiàn)。 早期康復(fù)訓練主要用于訓練關(guān)節(jié)活動強度、增強肌力、盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［10-11］。其減少了關(guān)節(jié)囊攣縮率，配合CPM 機訓練可避免關(guān)節(jié)黏連［12-13］，明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。應(yīng)遵循以下原則：個體化、全面化、循序漸進化。早期康復(fù)訓練雖效果明顯，但依舊存在著患者依從性差、舒適度不佳等缺陷。腫脹在中醫(yī)上屬于“脈痹”“瘀血流注”“腫脹”等范疇［14］，是由于組織創(chuàng)傷導(dǎo)致的血瘀氣滯，其中血瘀為本，水停為標。治療血瘀證的常用腧穴有血海、陰陵泉、陽陵泉等［15］。溫灸是中醫(yī)常用外治療法，在針刺的基礎(chǔ)上借助艾條所傳導(dǎo)的緩和熱力刺激腧穴，達到行氣活血、祛濕逐寒的功效。溫針灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒、消腫散結(jié)等作用［16］。研究表明，溫針灸能增強機體免疫、加速細胞修復(fù)，還具有抗炎作用［17］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、3、5、7 天觀察組術(shù)后疼痛VAS 評分和膝關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生率均明顯低于對照組，提示TKA 術(shù)后在早期康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上加用足溫針灸干預(yù)可減輕疼痛，減少下肢腫脹發(fā)生率。本研究還考察了膝關(guān)節(jié)活動度和膝關(guān)節(jié)功能，結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后相同時間點膝關(guān)節(jié)主動活動度ROM 增長較對照組快，且術(shù)后1 周及2 周觀察組HSS 評分均明顯高于對照組，提示聯(lián)合溫針灸可明顯促進患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)。日常生活能力是指從事每天必需的日常生活能力，可一定程度反映患者的生活質(zhì)量水平。本研究中，采用ADL 量表評價了患者的治療前后的日常生活能力，治療后觀察組ADL 評分明顯高于對照組，說明早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合溫針灸能明顯恢復(fù)患者的日常生活能力。

早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合溫針灸對全膝關(guān)節(jié)置換患者可減輕疼痛，減少下肢腫脹發(fā)生率，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并能改善患者日常生活能力。