股骨惡性腫瘤行BⅢb 型旋轉(zhuǎn)成形手術(shù)護(hù)理

王 婷，盧承志，于美華，何麗云，謝瑋娜，沙 漠，沈翠蓉

作者單位：363000 福建 漳州，解放軍909 醫(yī)院麻醉科（王 婷，盧承志，于美華，謝瑋娜），護(hù)理部（何麗云），全軍骨科中心（沙 漠）；陸軍廈門特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)5 科（沈翠蓉）

隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，骨腫瘤的保肢治療已是臨床上常見的手術(shù)治療方法。但腫瘤病變廣泛累及軟組織病例， 實(shí)施腫瘤假體置換保肢手術(shù)存在假體反復(fù)翻修，功能差等缺點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)成形術(shù)是其中部分患者有價(jià)值的選擇[1]。 旋轉(zhuǎn)成形術(shù)是將腫瘤段截除后，小腿翻轉(zhuǎn)180°與髖關(guān)節(jié)相連，以踝關(guān)節(jié)代替膝關(guān)節(jié)，是一種替換性截肢遠(yuǎn)端重建手術(shù)[2]。 Win-kelmann[3]提出旋轉(zhuǎn)成形術(shù)分型，切除膝關(guān)節(jié)為A 型，切除髖關(guān)節(jié)為B 型，將脛骨與骨盆固定（BⅢa型)或行髖關(guān)節(jié)假體置換（BⅢb 型），BⅢ型旋轉(zhuǎn)成形術(shù)為全股骨切除最為復(fù)雜。BⅢb 型手術(shù)方式國內(nèi)外極為罕見，目前，國內(nèi)未見相關(guān)手術(shù)護(hù)理文獻(xiàn)，由于該手術(shù)方式復(fù)雜、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多。 該手術(shù)不僅涉及全股骨切除，還涉及軟組織覆蓋、血管及髖關(guān)節(jié)重建，對手術(shù)室護(hù)理提出了更高的要求。 近年來，解放軍909 醫(yī)院骨科醫(yī)院成功完成了4 例BⅢb 型旋轉(zhuǎn)成型手術(shù)， 術(shù)后肢體功能良好?，F(xiàn)將手術(shù)配合要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組 4 例，男3 例，女 1 例，年齡 18～75 歲；病程 3~21個(gè)月。 2 例股骨骨肉瘤，1 例股骨血管內(nèi)皮瘤，1 例股骨黏液樣脂肪肉瘤。 在氣管內(nèi)全麻下，由骨腫瘤?？漆t(yī)師和顯微外科醫(yī)師聯(lián)合完成，采取大腿部菱形切口，結(jié)合術(shù)中骨破壞和軟組織浸潤情況決定手術(shù)方式，實(shí)施全股骨切除后行雙極頭假體進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的置換。其中1 例血管內(nèi)皮瘤病變累及全股骨，上至大粗隆，血管被腫瘤包繞，分離坐骨神經(jīng)后，將腫瘤聯(lián)合血管進(jìn)行了整塊切除（圖1），由顯微外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行血管重新吻合，病變累及大粗隆將臀中肌帶部分骨組織從大粗隆上切斷, 修整脛骨端并擴(kuò)髓，將小腿外旋180°上移，選擇合適大小的假體安裝人工股骨頭，行關(guān)節(jié)囊縫合， 再將股血管及坐骨神經(jīng)放置于脛骨與人工股骨頭之間軟組織，重建兩斷端軟組織，逐層縫合置換切口并加壓包扎。 切口從髖部到大腿后側(cè)弧形切口長30～40 cm。 手術(shù)時(shí)間 4.25～5.5 h，術(shù)中出血量 2500～10 000 ml，術(shù)中輸血2700～10 550 ml，術(shù)后無護(hù)理不當(dāng)發(fā)生皮膚壓瘡，神經(jīng)損傷及肺部感染等并發(fā)癥， 術(shù)后切口放置2～4 根粗大引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引，引流管拔除后切口無淺表滲液、紅腫、皮下積液、深部感染等。 4 例患者均痊愈出院，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)良好，生活能自理（圖2）。

2 護(hù)理內(nèi)容

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）患者評估和準(zhǔn)備：術(shù)前主動參加手術(shù)多學(xué)科聯(lián)合會診， 了解患者病情手術(shù)方案和手術(shù)步驟，尤其關(guān)注患者凝血功能、外周血管及心理狀況，術(shù)前晚沐浴，患肢肥皂水清洗2 遍后更換清潔病號服。 （2）心理護(hù)理：BⅢb 型旋轉(zhuǎn)成形術(shù)因術(shù)后肢體外觀怪異， 容易使患者產(chǎn)生焦慮、悲觀、絕望以及恐懼等不良情緒。耐心講解疾病發(fā)生、發(fā)展及手術(shù)過程，以往類似病例外觀和功能情況，通過視頻形式讓患者及家屬直觀了解該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)及功能恢復(fù)效果，給予心理支持，減輕患者心理和精神上的傷害，提高其對外觀的接受和治療的信心。 （3）特殊器械、物品和環(huán)境準(zhǔn)備：特殊器械包括血管外科器械，電鋸，鋸片，線鋸，電鉆，磨鉆，髖關(guān)節(jié)置換器械和配套假體，內(nèi)植入固定器械。特殊材料包括多孔粗大負(fù)壓引流管，止血紗布，大紗墊，1、1-0 可吸收縫合線及 4-0、6-0 普理靈縫合線， 腦外保護(hù)膜，雙極電凝手柄，腰圍等。術(shù)日晨清潔手術(shù)間物表并提前1 h 打開潔凈系統(tǒng)， 環(huán)境溫度控制在22~25 ℃左右，濕度控制在50%~60%。

圖1 術(shù)中情況

圖2 術(shù)后影像及功能鍛煉

2.2 主要問題和對策

2.2.1 術(shù)中出血 BⅢb 型旋轉(zhuǎn)成型手術(shù)不僅涉及病變切除、血管重建和軟組織覆蓋，還涉及髖關(guān)節(jié)重建，手術(shù)創(chuàng)面大、時(shí)間長、出血量多，術(shù)中容易出現(xiàn)并發(fā)癥甚至失血性休克[4]。 因此，手術(shù)前做好充分評估和控制術(shù)中出血準(zhǔn)備，患者入室后協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施氣管內(nèi)插管，動脈穿刺及鎖骨下靜脈穿刺等操作，配備兩臺加壓輸血輸液裝置，用于大量出血時(shí)快速補(bǔ)充血容量。 采用16 號靜脈留置針在上肢建立外周靜脈通道并連接萬通備用，為了方便手術(shù)醫(yī)生操作均選擇患肢對側(cè)上肢建立靜脈通道備用。該類手術(shù)部位涉及骨盆、髖關(guān)節(jié)，無法使用氣壓止血帶止血，創(chuàng)面廣泛滲血多，止血困難，手術(shù)前準(zhǔn)備充足止血材料和止血藥，備足庫存血，并給予2 把雙極電凝鑷，確保術(shù)中使用不間斷。手術(shù)前常規(guī)配血11 000 ml，輸液、輸血加壓儀、急救車等急救藥品、設(shè)備等。 共建立4 條靜脈通路（1 條中心靜脈，3條外周靜脈）， 其中3 條靜脈用于輸入血液制品和晶體補(bǔ)液，1 條外周靜脈專門用于麻醉用藥。

本組其中1 例股骨骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者，因腫瘤累及股骨中上段及部分骨盆，髖臼周圍截骨并患側(cè)內(nèi)半骨盆截除，因血運(yùn)豐富早期重建骨盆止血不徹底，創(chuàng)面持續(xù)滲血，進(jìn)行無菌紗墊填塞止血，術(shù)后腰腹圍加壓包扎，肢體彈性繃帶包扎，病情穩(wěn)定后于第3 d 取出紗墊，截骨創(chuàng)面采用骨臘封閉止血。 該手術(shù)術(shù)中涉及病變切除、神經(jīng)、血管、組織分離和血管重建等，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)時(shí)間長，血管重建時(shí)出血量大，根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)分組同時(shí)進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，主要分為顯微外科組、股骨重建組兩組。 配置兩名器械護(hù)士，器械護(hù)士1 名負(fù)責(zé)配合顯微外科血管重建，器械護(hù)士兩名負(fù)責(zé)配合股骨重建，術(shù)中器械護(hù)士高度集中注意力，時(shí)刻保持清醒，動作敏捷，傳遞器械配合默契；2 名巡回護(hù)士， 巡回護(hù)士1 名負(fù)責(zé)配合手術(shù)臺上無菌物品傳遞、清點(diǎn)及各種護(hù)理記錄，巡回護(hù)士兩名負(fù)責(zé)評估出入量、輸血、輸液及用藥，并密切觀察中心靜脈壓、心率、血壓及皮膚和口唇顏色變化，根據(jù)患者出入量，協(xié)助麻醉醫(yī)師調(diào)整補(bǔ)液種類、速度及量；1 名外勤護(hù)士協(xié)助取血及物品、藥品臨時(shí)添置。 手術(shù)時(shí)間 4.5 h，術(shù)中出血量約10 000 ml，輸血量 10 550 ml，包括紅細(xì)胞懸液 35 U，血漿3300 ml，冷沉淀10 U，輸液量5100 ml，有創(chuàng)收縮壓維持在72～90 mmHg， 有創(chuàng)舒張壓 54～69 mmHg， 心率維持在 56～135 次/min，患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)安返病房。

2.2.2 準(zhǔn)確評估出入量 巡回護(hù)士兩名密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，仔細(xì)觀察患者心率、中心靜脈壓、面色口唇及指端皮膚顏色、血氧飽和度等變化，適時(shí)評估手術(shù)野出血情況，吸引袋廢液量、尿量、沖洗液量，準(zhǔn)確計(jì)算紗墊、棉墊、紗布等敷料出血量， 評估計(jì)算時(shí)應(yīng)包括手術(shù)切口周圍無菌巾、單的滲血量，紗墊、紗布按稱重計(jì)算；吸引袋內(nèi)廢液量每次計(jì)算后應(yīng)及時(shí)用記號筆做好標(biāo)記或更換吸引袋，避免重復(fù)計(jì)算；尿液每小時(shí)整點(diǎn)計(jì)算，為便于準(zhǔn)確評估，每次評估時(shí)放空尿液引流袋并夾閉， 尿液采用100 ml 一次性注射器外筒承裝[5]。根據(jù)手術(shù)出入量需要，及時(shí)通知輔助護(hù)士聯(lián)系血庫前往取血，配合醫(yī)生調(diào)整輸液種類、速度、量，維持血容量，準(zhǔn)確記錄手術(shù)患者出入量。 巡回護(hù)士1 名保證手術(shù)臺上止血敷料、紗墊、紗布等物品充足，電刀、雙極電凝、吸引器、加壓輸血輸液器等儀器設(shè)備正常使用，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。

2.2.3 術(shù)中體溫的維持 常規(guī)手術(shù)中患者核心溫度若低于36 ℃會抑制凝血功能, 導(dǎo)致出血時(shí)間延長；手術(shù)傷口滲血增加, 切口愈合延遲等并發(fā)癥[6]。 全股骨重建術(shù)因手術(shù)涉及血管重建，創(chuàng)面大，出血量多，大量補(bǔ)液和輸入庫存血，易導(dǎo)致體溫過低，因此，本組手術(shù)全程做好綜合保暖措施尤其重要，術(shù)日晨提前1 h 打開凈化空調(diào)系統(tǒng)，維持室溫在22～25.0 ℃；手術(shù)前軀干、肩頸部采用充氣式暖風(fēng)毯，健側(cè)下肢采用自制保暖約束被覆蓋包裹保暖。晚班于術(shù)日晨加溫碘伏消毒液、創(chuàng)面沖洗液 (36～38 ℃) ，本組手術(shù)區(qū)域皮膚均采用接近人體中心體溫的恒溫碘伏消毒液消毒,以減少室溫消毒液揮發(fā)帶走體表熱量引起不良冷刺激[7]；術(shù)中輸注的液體和庫存血均使用輸輸血輸液加溫儀加溫37.0 ℃輸入，氣管內(nèi)全麻實(shí)施后給予放置鼻溫傳感器全程連續(xù)監(jiān)測并記錄患者入室時(shí)至手術(shù)結(jié)束的體溫變化，維持鼻咽溫在 36.0～37.0 ℃。

2.2.4 體位管理和皮膚保護(hù) BⅢb 型旋轉(zhuǎn)成型術(shù)切口根據(jù)腫瘤部位及手術(shù)個(gè)性化選擇，患側(cè)髖部至大腿后側(cè)并向內(nèi)側(cè)延伸至腘窩處，切口長度30～50 cm，手術(shù)體位均采用側(cè)臥位，由于手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量多，易出現(xiàn)受壓皮膚壓瘡、神經(jīng)、肌肉損傷等并發(fā)癥。 因此，體位管理與皮膚護(hù)理是該類手術(shù)配合的重要護(hù)理部分。 手術(shù)前健側(cè)肩峰、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)外側(cè)、外踝等骨突部位使用軟聚硅酮敷料（有邊型），軟聚硅酮敷料由聚氨酯泡沫吸收墊、聚氨酯接觸層及外覆聚氨酯薄膜組成,具有良好的透氣、防水、柔滑、粘貼牢固等特性,泡沫層能分散和有效緩沖局部壓力，減輕局部皮膚所受壓力、剪切力和摩擦力，有效防止皮膚壓瘡發(fā)生[8-9]。 健側(cè)頭部下墊C 型凝膠頭圈，騰空耳廓，健側(cè)胸部、腹部涂抹液狀石臘油并墊凝膠胸墊，患者皮膚與凝膠之間鋪軟棉布，不直接接觸，可保持皮膚干燥，皮膚受壓部位涂抹液狀石臘油，可分散壓力，避免壓瘡發(fā)生[10]。 雙上臂自然向前伸展，肘關(guān)節(jié)自然屈曲，術(shù)側(cè)上肢屈曲呈抱球狀安置在自制海棉體位墊上，腹側(cè)和背側(cè)采用自制長條型紗袋固定（離手術(shù)野≤15 cm），健側(cè)下肢呈45°屈曲并向前放置[11]。 該改良體位安置方法可為手術(shù)醫(yī)生騰出空間進(jìn)行操作，且避免了肩關(guān)節(jié)外展超過90°，造成神經(jīng)、肌肉牽位損傷。

2.2.5 嚴(yán)格無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作 本組手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大，防止切口感染和腫瘤種值是手術(shù)配合的關(guān)鍵點(diǎn)，該手術(shù)涉及髖關(guān)節(jié)置換，手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備兩套，手術(shù)者戴兩副手套，腫瘤患肢切除后，放置指定區(qū)域，由其中一組人員進(jìn)行軟組織、神經(jīng)、血管分離重建。立即更換無菌手套和所有的手術(shù)器械、物品，手術(shù)區(qū)域重新加鋪4 層無菌手術(shù)單，與髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械、物品分區(qū)明確，分別使用，避免交叉感染和腫瘤種植轉(zhuǎn)移[12]。 手術(shù)過程中器械護(hù)士應(yīng)保持手術(shù)區(qū)域整潔、干燥，熟悉手術(shù)步驟，高度集中注意力， 充分準(zhǔn)備好血管縫合針線及血管重建所需物品，迅速傳遞手術(shù)器械、縫合針線、止血紗等，爭取短時(shí)間內(nèi)重建血管，減少出血量，降低手術(shù)感染。常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作是保障手術(shù)成功的重要措施。

3 討論

BⅢb 型旋轉(zhuǎn)成形手術(shù)方式文獻(xiàn)極為罕見，尤其是BⅢb 型手術(shù)配合目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。 BⅢb 型旋轉(zhuǎn)成形術(shù)涉及病變切除，血管重建，軟組織覆蓋以及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建，該手術(shù)的開展需要多學(xué)科合作[4，13-14]。 手術(shù)全過程管理與業(yè)務(wù)能力要求較高，人員配置，高效溝通，分工協(xié)作尤為重要，也是護(hù)理團(tuán)隊(duì)綜合素質(zhì)的體現(xiàn)。 本組病例手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)前明確手術(shù)配合重點(diǎn)和難點(diǎn)，手術(shù)器械及物品的充分準(zhǔn)備，動態(tài)觀察患者生命體征，確保靜脈通道暢通，及時(shí)補(bǔ)充血容量，術(shù)中密切配合手術(shù)，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作和腫瘤隔離技術(shù)操作是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。