腦梗死復(fù)發(fā)患者ANCA 陽(yáng)性1 例

牛穎穎，郭亞平，劉 欣，崔京京，李 欣

作者單位：067000 河北承德，承德醫(yī)學(xué)院研究生院（牛穎穎，李 欣）；保定市第一中心醫(yī)院檢驗(yàn)科（郭亞平，劉 欣，崔京京）

病例女，39 歲，主因突發(fā)言語(yǔ)不利、左側(cè)肢體無(wú)力5 h入院。 BP 140/90 mmHg，?？茩z查：嗜睡，雙眼右側(cè)凝視，示齒口角右斜，伸舌左偏，左側(cè)鼻唇溝變淺、左側(cè)肢體肌力下降、痛覺(jué)減退且Babinski 征陽(yáng)性，共濟(jì)試驗(yàn)無(wú)法配合。既往高血壓病史3 年，口服藥物治療，血壓控制可；腦梗死病史 1 年，無(wú)明顯后遺癥狀。 化驗(yàn)：血白細(xì)胞（WBC）11.21×109/L↑, 中性細(xì)胞數(shù) （NEUT）9.81×109/L↑， 淋巴細(xì)胞數(shù)（LYMPH）1.05×109/L↓。 頭顱 CT 示右側(cè)側(cè)腦室前角旁腔隙灶，腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)張，部分腦溝、裂稍增寬加深，未見(jiàn)出血性病變，考慮為腦梗死，患者發(fā)病時(shí)間短，無(wú)明顯溶栓禁忌， 按照0.9 mg/kg 給予注射阿替普酶49.5 mg 靜脈溶栓治療（4.95 毫克靜推，余量靜脈泵入），入院到溶栓40 min，溶栓后以腦梗死收治入院。

為進(jìn)一步診治完善化驗(yàn)檢查，C- 反應(yīng)蛋白（CRP）59 mg/L↑,血沉（ESR）31 mm/h↑，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）：+++，核型為核周型。 頭顱核磁示右側(cè)大腦半球梗塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈及其分支未見(jiàn)明確顯示，腦動(dòng)脈硬化改變，綜合化驗(yàn)檢查結(jié)果，初診為：（1）大面積腦梗死；（2）陳舊性腦梗死；（3）高血壓病，給予抗血小板、改善循環(huán)、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。

討論ANCA 是因機(jī)體免疫系統(tǒng)異常而產(chǎn)生的免疫球蛋白，主要針對(duì)中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞中溶酶體酶[1]，產(chǎn)生后可造成血管壁變性壞死，形成的血管炎可影響器官的正常功能。 在 ANCA 相關(guān)性血管炎（ANCA-associated vasculitis,AAV）確診人群中ANCA 陽(yáng)性率約70%，且在確診前數(shù)年抗體已產(chǎn)生，故ANCA 對(duì)疾病有預(yù)測(cè)價(jià)值[2-3]。

AAV 屬于自身免疫病，常多臟器多系統(tǒng)同時(shí)受累 ，泌尿、呼吸、耳鼻喉和神經(jīng)系統(tǒng)多累及[4]。AAV 累及腦部血管發(fā)生炎性及肉芽腫病變時(shí)臨床表現(xiàn)多樣， 如缺血性梗塞、腦出血、腦病[5]。 目前我國(guó)專家認(rèn)為ANCA 強(qiáng)陽(yáng)性應(yīng)高度懷疑AAV，陰性時(shí)應(yīng)完善組織活檢[6-7]，歐美2017 年修訂的ANCA 相關(guān)血管炎診療指南十分重視ANCA 對(duì)AAV的確診價(jià)值， 如僅核型為核周型或ANCA 靶抗原為髓過(guò)氧化物酶單項(xiàng)的分值已達(dá)到顯微鏡下血管炎的診斷分值，很大程度上降低了漏診率，利于疾病早期診斷[8]。

本例患者ANCA 陽(yáng)性、核周型，根據(jù)歐美診療指南可確診為 AAV， 檢驗(yàn)指標(biāo) WBC、CRP、ESR、NEUT↑，LYMPH↓，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例(NLR)↑，結(jié)合臨床表現(xiàn)，暫不考慮非血管炎性結(jié)締組織病，高度懷疑AAV 且在活動(dòng)期。該患者腦梗死發(fā)病年齡偏小，平時(shí)血壓控制尚可，未發(fā)現(xiàn)明確的危險(xiǎn)因素，本次無(wú)明顯誘因腦梗死復(fù)發(fā)，考慮為單純腦血管病變所致可能性較小，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該患者本次腦梗死復(fù)發(fā)極有可能由AAV 所致腦血管炎引起。

AAV 標(biāo)準(zhǔn)療法包括誘導(dǎo)期、維持期、強(qiáng)化期，免疫抑制劑在病程早期療效較好，晚期使用常出現(xiàn)各種并發(fā)癥且病情反復(fù)、難以痊愈。已有研究證實(shí)AAV 個(gè)性化治療方案較標(biāo)準(zhǔn)化療法更具先進(jìn)性，根據(jù)患者ANCA 血清型、病情活動(dòng)性及嚴(yán)重程度、是否首次發(fā)病等情況決定藥物種類及劑量，這可大幅降低并發(fā)癥的發(fā)生，并減少?gòu)?fù)發(fā)，有學(xué)者建議采用個(gè)性化治療方案[9-10]。

目前AAV 確診率較低，漏診誤診嚴(yán)重。 通過(guò)本病例的報(bào)道可提高臨床對(duì)AAV 診斷、治療方面的重視，對(duì)疑似病例結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查、 活檢結(jié)果并借鑒歐美診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用個(gè)性化治療方案，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。