腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后翻修原因及手術(shù)方案選擇

趙勇，丘德贊，韋文，陸文忠，麥?zhǔn)a文，黃承夸

(1. 廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院，廣西 百色 533000；2. 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

隨著脊柱外科醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療器械的發(fā)展，腰椎內(nèi)固定融合手術(shù)在我國(guó)廣泛應(yīng)用，各級(jí)醫(yī)院都相應(yīng)的開(kāi)展了此類(lèi)手術(shù)，但是，由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)或手術(shù)指征等把握不夠恰當(dāng)，近年出現(xiàn)腰椎內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥及需翻修的病例也越來(lái)越多，分析手術(shù)并發(fā)癥和翻修的原因，選擇合理的翻修方案，仍可得到滿(mǎn)意的效果?；仡櫺苑治鰪?011年7月—2019年3月治療的腰椎固定融合術(shù)后失敗病人38例，我們對(duì)每一例病人的病情進(jìn)行詳細(xì)分析，針對(duì)病人的不同原因選擇具體翻修方法，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①翻修術(shù)前的手術(shù)方式為腰椎內(nèi)固定融合術(shù)；②初次手術(shù)前診斷為腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤(pán)突出等腰椎退行性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初次術(shù)前或翻修術(shù)前診斷為腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核、腰椎管腫瘤等非腰椎退行性疾??；②翻修術(shù)后不能定期隨訪(fǎng)的患者；③初次手術(shù)不是腰椎內(nèi)固定融合術(shù)患者。從2011年7月—2019年3月符合以上標(biāo)準(zhǔn)的翻修手術(shù)病人38例，其中男21例，女17例，年齡30～78歲，平均年齡(56.80±12.36)歲，29例為外院手術(shù)后，9例為本院手術(shù)后。再次住院進(jìn)行翻修手術(shù)距原手術(shù)時(shí)間6天～72個(gè)月，平均25.3個(gè)月。翻修術(shù)前患者均有不同程度的腰痛及雙下肢疼痛癥狀，有2例患者入院時(shí)雙下肢不完全性癱瘓，術(shù)前均行腰椎X線(xiàn)、CT、MRI等輔助檢查，手術(shù)時(shí)間120～300 min，平均(18.00±30.15) min。

1.2 手術(shù)方法 所有翻修的病人術(shù)前均經(jīng)過(guò)了解初次手術(shù)的病情、影像資料、術(shù)后臨床癥狀，入院后予完善相關(guān)輔助檢查，體格檢查，確定病變節(jié)段，排除手術(shù)禁忌證，根據(jù)每個(gè)病人的病情確定具體翻修手術(shù)方式。術(shù)前考慮到翻修手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多而采用血液回收機(jī)(術(shù)后感染病人除外)，術(shù)前及術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染，所有患者均采用全身麻醉，部分患者按原手術(shù)入路，顯露兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，顯露椎弓根釘，明確椎管位置后，仔細(xì)切除椎管外瘢痕組織，確定原手術(shù)切口骨性邊界，用刮匙緊貼骨性邊界分離瘢痕組織，切除部分椎板，仔細(xì)分離出雙側(cè)神經(jīng)根，并行神經(jīng)根管擴(kuò)大成形。具體的各個(gè)病例的翻修方法見(jiàn)表1，術(shù)后予絕對(duì)臥床休息2周，重度骨質(zhì)疏松患者予抗骨質(zhì)疏松治療并絕對(duì)臥床6周后佩戴護(hù)腰支具起床。

表1 病人資料及翻修原因、方法

1.3 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛評(píng)估采用傷口視覺(jué)模擬法(visual analogscale VAS)：10分法，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重。②Oswestry功能障礙評(píng)分(The Oswestry Disability Index，ODI)[1]。③患者滿(mǎn)意度采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)[2](優(yōu)、良、可、差)。④術(shù)后觀察影像學(xué)結(jié)果，并測(cè)量椎間隙高度。

2 結(jié)果

38例翻修手術(shù)均能順利完成，再手術(shù)的具體原因見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間120～300 min，平均約180 min，所有患者術(shù)后平均隨訪(fǎng)36.8個(gè)月。腰腿痛VAS評(píng)分及ODI功能障礙評(píng)分見(jiàn)表2，末次隨訪(fǎng)腰腿痛VAS評(píng)分比較翻修后明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，翻修術(shù)后ODI評(píng)分由翻修手術(shù)前的(88.30±12.53)%減少到末次隨訪(fǎng)(10.10±8.57)%(P<0.001)。根據(jù)Macnab[2]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)28例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率92.11%。椎間隙高度由術(shù)前的(8.41±1.85) mm增加至(11.02±1.31) mm(t=7.098，P<0.05)。所有病人經(jīng)影像學(xué)復(fù)查后示內(nèi)固定系統(tǒng)完好，牢固，椎弓根釘無(wú)松動(dòng)、斷釘、斷棒情況，X線(xiàn)片植骨達(dá)骨性融合，椎間融合器無(wú)位移或塌陷，無(wú)腰椎失穩(wěn)、滑脫，無(wú)椎管狹窄，無(wú)椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，有1例病人術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)拔除引流管加壓包扎術(shù)區(qū)后痊愈，另外有1例患者出院后24個(gè)月后出現(xiàn)腦梗死，右側(cè)肢體不全癱瘓。典型病例見(jiàn)圖1～圖4。

表2 ODI、VAS評(píng)分指標(biāo)比較

注：圖A-E為45歲女性患者，初次術(shù)前L4失穩(wěn)癥，于行L4-5自體骨粒椎間植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，但由于植骨未融合，過(guò)早下床活動(dòng)，導(dǎo)致連接棒斷裂，翻修術(shù)選擇取出原釘棒系統(tǒng)，刮除植骨粒，重新置入直徑更大的椎弓根釘，并進(jìn)行上下臨近節(jié)段的固定，椎間融合器植骨融合術(shù)，翻修術(shù)后患者恢復(fù)好。

3 討論

近30年來(lái)，腰椎內(nèi)固定融合技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，在基層醫(yī)院也逐步開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)，但是由于脊柱解剖及脊柱三柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)生理機(jī)制較復(fù)雜，腰椎退行性疾病及神經(jīng)功能病變程度不同，手術(shù)中減壓、內(nèi)固定、植骨融合的方式也不完全相同，特別對(duì)于嚴(yán)重脊柱畸形、滑脫、椎體嚴(yán)重壓縮性骨折、椎管明顯狹窄或者伴有神經(jīng)功能損傷的患者，對(duì)術(shù)前的診斷、手術(shù)指征的把握、手術(shù)節(jié)段的選擇、手術(shù)操作的規(guī)范、內(nèi)固定原理的掌握及手術(shù)輔助儀器設(shè)備等均有較高的要求，隨著腰椎內(nèi)固定手術(shù)開(kāi)展增多，手術(shù)復(fù)發(fā)及翻修的病例也越來(lái)越多，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真針對(duì)每個(gè)病例具體原因選擇具體的翻修手術(shù)方式，才能獲得滿(mǎn)意的治療效果。本組38例腰椎翻修術(shù)中體會(huì)如下：

3.1 翻修前查找原因 ①前定位診斷不準(zhǔn)確，下腰痛源于椎間隙狹窄、神經(jīng)根管狹窄引起，而術(shù)中僅解決中央椎管狹窄，而不處理雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄的問(wèn)題，術(shù)后下肢疼痛癥狀及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙得不到解決，因此，術(shù)前需結(jié)合MRI及CT等輔助檢查和查體的相關(guān)體征，明確受壓的神經(jīng)根，確定手術(shù)方式；②病例中有部分雖然做了椎間植骨融合或單純顆粒橫突間植骨，但都是未置入植骨融合器的單純的顆粒性植骨，在植骨尚未完全融合的情況下，患者術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)，容易引起椎弓根釘棒松動(dòng)；③椎間融合器過(guò)小，患者過(guò)早下床活動(dòng)，增加了椎弓根釘?shù)膽?yīng)力作用，椎弓根釘松動(dòng)，植骨融合內(nèi)固定失??；腰椎植骨融合手術(shù)中，椎間植骨融合器主要作用為：置入椎間隙后，首先使椎間隙高度恢復(fù)，同時(shí)在術(shù)后脊柱生理力學(xué)方面分擔(dān)脊柱所承受的軸向負(fù)荷，再次融合器也為植骨融合提供了保障，Jacobs W等[3]系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示應(yīng)用融合器植骨并發(fā)癥少于單純植骨，融合器聯(lián)合椎弓根螺釘棒系統(tǒng)，在生物力學(xué)上相輔相成，椎弓根螺釘限制了固定節(jié)段的伸、屈等運(yùn)動(dòng)，防止隨脊柱伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)融合器穿破終板出現(xiàn)塌陷或脫位，而融合器則有效地承擔(dān)了軸向應(yīng)力，減輕了螺釘?shù)膭趽p，對(duì)于腰椎滑脫手術(shù)中植骨融合的選擇，李危石等[4]認(rèn)為Ⅰ度以上退行性滑脫的患者應(yīng)選擇行椎間植骨融合。本次翻修，進(jìn)行后路徹底減壓、神經(jīng)根管擴(kuò)大成形，置入合適高度的椎間融合器植骨融合，更換直徑增加0.5～1 mm椎弓根螺釘重新固定，術(shù)后患者腰腿痛癥狀明顯緩解，但是椎間隙撐開(kāi)過(guò)大，有可能使神經(jīng)根或脊髓過(guò)度牽拉，患者術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)損傷癥狀。④椎弓根釘?shù)乐車(chē)俏諏?duì)于不明原因的釘?shù)拦俏栈蛘叱霈F(xiàn)術(shù)后持續(xù)腰痛癥狀，翻修融合術(shù)前應(yīng)排除是否有感染存在，Chaudhary SB等[5]報(bào)道椎間盤(pán)切除術(shù)的感染率為0.6%～5%，單純?nèi)诤闲g(shù)感染率為0.4%～4.3%，應(yīng)用內(nèi)置物感染率為6.6%～8.7%。本組病例中有1例患者出現(xiàn)釘?shù)乐車(chē)俏盏那闆r，術(shù)前于兩聯(lián)抗生素抗感染，術(shù)中后路取出釘棒系統(tǒng)，并取釘?shù)兰白甸g隙內(nèi)標(biāo)本進(jìn)行快速冰凍病理，排除低毒感染后，前路融合器取出，并行融合器(LDR)植骨融合。椎間隙感染脊柱手術(shù)比較麻煩的并發(fā)癥，表現(xiàn)為病變節(jié)段劇烈疼痛，活動(dòng)受限，輔助檢查血常規(guī)粒細(xì)胞數(shù)增高，血沉增高，C反應(yīng)蛋白增高等，患者術(shù)后出現(xiàn)椎間隙感染引起長(zhǎng)期不愈的腰痛癥狀，有的甚至嚴(yán)重影響日常生活[6]，因此手術(shù)無(wú)菌操作及內(nèi)置入物滅菌十分重要。

注：圖A-L為72歲男性患者，初次術(shù)前L4滑脫癥，初次術(shù)式為L(zhǎng)3-5椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，椎間自體骨粒植骨融合術(shù)，但L3椎體椎弓根置釘位置欠佳，植骨粒未融合而起不到支撐作用，圖C患者術(shù)后3個(gè)月下床活動(dòng)后L3椎弓根釘穿出終板，L2椎體骨折，圖D-I而初次翻修時(shí)卻只選擇L2傷椎球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)，導(dǎo)致L2椎體再次骨折并骨折塊壓迫椎管，患者出現(xiàn)雙下肢不全癱，圖K-L再次翻修選擇L2椎體切除，全部取出骨水泥，鈦籠支撐植骨融合，原先植骨粒椎間植骨不融合選擇椎間融合器重新植骨融合，并重新更換椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，術(shù)后患者雙下肢不全癱恢復(fù)。

注：圖A-G為74歲女性患者，初次術(shù)前為L(zhǎng)5滑脫癥，行L4-S1自體骨粒椎間植骨融合，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2年臨近節(jié)段椎體失穩(wěn)，L4/5椎間植骨未融合，翻修術(shù)更換大一號(hào)椎弓根釘，進(jìn)行L2-5椎間融合器植骨融合，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。

注：圖A-D為68歲男性患者，腰椎失穩(wěn)癥行L4-骶1椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，椎間融合器植骨融合術(shù)，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)腰痛，復(fù)查發(fā)現(xiàn)S1釘?shù)拦俏?，椎間植骨未融合，L5椎弓根釘位置欠佳，翻修前查予抗生素抗感染治療，翻修后路取出椎弓根釘，行釘?shù)拦羌败浗M織進(jìn)行快速病理活檢，確定無(wú)感染后，前路取出融合器，重新椎間融合器(LDR)植骨融合。

3.2 椎間植骨融合問(wèn)題 椎間植骨面準(zhǔn)備不佳，椎間植骨融合失敗，容易出現(xiàn)斷棒，重新出現(xiàn)腰椎滑脫。植骨不融合與植骨數(shù)量、質(zhì)量及植骨床準(zhǔn)備，融合器的選擇，患者自身狀況等因素有關(guān)，植骨不融合導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成，是術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛的原因之一。覃海飚等[7]認(rèn)為植骨不融合是多種因素共同作用而導(dǎo)致，術(shù)前應(yīng)做好評(píng)估。在本組有3例患者再次術(shù)中發(fā)現(xiàn)植骨床終板未刮除干凈，1例植骨顆粒吸收，另外1例骨顆粒太少，因此出現(xiàn)了植骨不融合，重新出現(xiàn)滑脫，翻修術(shù)準(zhǔn)備好植骨面，在植入融合前先置入適量的植骨顆粒，選擇合適的椎間融合器置入，經(jīng)術(shù)后隨訪(fǎng)，所有病人均植骨融合，未出現(xiàn)滑脫癥狀。

3.3 骨質(zhì)疏松癥問(wèn)題 重度骨質(zhì)疏松患者，椎弓根螺釘置入方向不準(zhǔn)確，容易進(jìn)入椎管直接刺激神經(jīng)根，引起術(shù)后神經(jīng)根刺激癥，Lonstein JE等[8]對(duì)4790個(gè)腰椎椎弓根螺釘進(jìn)行了分析，神經(jīng)根激惹風(fēng)險(xiǎn)為0.2%。當(dāng)椎弓根釘位置欠佳的情況下，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)處在應(yīng)力不均衡的不穩(wěn)定固定狀態(tài)，則引起容易固定融合失效，椎弓根應(yīng)力后引起椎體爆裂骨折，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。連接棒過(guò)長(zhǎng)，棒頭壓迫上一節(jié)段的關(guān)節(jié)突，活動(dòng)時(shí)應(yīng)力集中，引起退變失穩(wěn)。在扭入螺帽時(shí)，不注意進(jìn)行保護(hù)而使螺釘松動(dòng)，有些鏈接棒沒(méi)有按腰椎的正常生理曲度進(jìn)行彎棒，術(shù)后腰椎正常生理曲度改變，引起術(shù)后腰痛甚至術(shù)后腰椎失穩(wěn)、滑脫。

3.4 臨近節(jié)段退變問(wèn)題 有學(xué)者[9]統(tǒng)計(jì)認(rèn)為腰椎融合內(nèi)固定后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為14%左右。腰椎融合術(shù)后引起臨近節(jié)段退變成為脊柱外科研究的熱點(diǎn)，隨著術(shù)后鄰近節(jié)段退變(adjacent segment disease，ASD)的不斷發(fā)展，對(duì)保守治療無(wú)效的患者，往往需要通過(guò)再次手術(shù)來(lái)緩解癥狀[10]，而對(duì)以腰痛癥狀為主者，確定癥狀是否由退變的鄰近節(jié)段引起較困難，因?yàn)樾g(shù)后腰痛的原因很多，手術(shù)應(yīng)慎重。再次手術(shù)的目的仍是減壓及穩(wěn)定性重建，推薦減壓后同時(shí)行融合術(shù)。本組8例患者術(shù)后患者腰痛癥狀緩解，臨近失穩(wěn)或滑脫得到解決。因此第一次內(nèi)固定手術(shù)對(duì)固定節(jié)段的選擇十分重要，再者對(duì)于醫(yī)源性損傷引起的臨近節(jié)段退變應(yīng)該值得重視，針對(duì)個(gè)體化選擇PLIF手術(shù)方式或者TILF手術(shù)方式，張謹(jǐn)?shù)萚11]認(rèn)為T(mén)ILF比PLIF手術(shù)并發(fā)癥少。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥 硬脊膜損傷是脊柱手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)往往導(dǎo)致腦脊液漏，有時(shí)會(huì)形成硬脊膜假性囊腫，引起神經(jīng)根壓迫，甚至?xí)鸶腥景l(fā)生率增加，嚴(yán)重者引起顱內(nèi)感染等[12]，因此手術(shù)中分離粘連時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷硬脊膜，若術(shù)中出血腦脊液漏，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行硬脊膜修補(bǔ)，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)間斷夾閉引流管、抬高床腳尾約30°，并進(jìn)行術(shù)口局部加壓包扎；術(shù)后感染受多種因素的影響[13]，若出現(xiàn)術(shù)口感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素抗感染，并進(jìn)行術(shù)口清創(chuàng)，對(duì)流沖洗等，待感染控制后再進(jìn)行清創(chuàng)縫合，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高以及越來(lái)越多新技術(shù)的應(yīng)用，內(nèi)置物相關(guān)副損傷的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)逐漸降低[14]。

3.6 腰椎翻修手術(shù)手術(shù)入路體會(huì) 腰椎術(shù)后椎管內(nèi)因瘢痕形成而粘連明顯，翻修手術(shù)進(jìn)行神經(jīng)根管擴(kuò)大成形或者進(jìn)行腰椎管減壓時(shí)容易撕裂硬脊膜，引起腦脊液漏。翻修手術(shù)入路可以先顯露骨性的椎板及關(guān)節(jié)突，顯露椎弓根釘，明確椎管位置后，仔細(xì)切除椎管外瘢痕，確定初次手術(shù)口骨性邊界，用刮匙緊貼骨性邊界游離與骨性結(jié)構(gòu)之間粘連的瘢痕，切除椎板，仔細(xì)分離雙側(cè)神經(jīng)根，并行神經(jīng)根管擴(kuò)大成形，這樣避免了直接從椎管上方瘢痕組織進(jìn)入術(shù)區(qū)引起硬脊膜撕裂或損傷神經(jīng)，但是使用刮匙時(shí)必須把握好力度，以免用力過(guò)猛而引起硬脊膜損傷，當(dāng)然有條件的醫(yī)院可以使用顯微鏡下分離，可以減少術(shù)中副損傷。另外由于再次手術(shù)椎管靜脈叢粘連，剝離時(shí)容易破裂出血，因此術(shù)中使用雙極電凝，可減少術(shù)中出血，再次手術(shù)無(wú)感染的患者可應(yīng)用血液回輸機(jī)。

總之，腰椎植骨融合椎弓根螺釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)給脊柱外科手術(shù)帶來(lái)新的發(fā)展，但同時(shí)也出現(xiàn)了不少的并發(fā)癥，腰椎翻修手術(shù)非常復(fù)雜，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)盡量避免再次手術(shù)的發(fā)生。因此，術(shù)前應(yīng)明確診斷，掌握手術(shù)適應(yīng)證，掌握內(nèi)固定融合術(shù)的原理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后積極觀察和及時(shí)處理并發(fā)癥。隨著外科技術(shù)的提高和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷進(jìn)步，將會(huì)有更多更完善的設(shè)備及裝置應(yīng)用于臨床，應(yīng)能最大限度地降低脊柱內(nèi)固定手術(shù)的并發(fā)癥[15]，通過(guò)分析手術(shù)失敗和翻修的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免初次脊柱手術(shù)失敗，減少翻修率，為腰椎手術(shù)提供些經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，為患者提供更好更安全的手術(shù)方式。本組翻修術(shù)后療效滿(mǎn)意，但本組病例相對(duì)比較少，需在更多的病例基礎(chǔ)上不斷的總結(jié)。