當(dāng)歸四逆湯對老年TURP術(shù)后寒戰(zhàn)（陽虛寒盛證）的臨床研究*

王寶寶 張育軍 劉勤社

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，前列腺增生的患者數(shù)量明顯增多，高達(dá)50%以上［1］。1992年北醫(yī)大321例尸檢中，41歲以上男性有前列腺增生者占34.45%［2］，各年齡段發(fā)病情況已接近歐美水平［3-4］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）起始于20世紀(jì)80年代，近年來，隨著方法的進(jìn)步，操作技術(shù)的嫻熟，這種微創(chuàng)手術(shù)得到了普遍使用，具有創(chuàng)傷小、安全性高、疼痛輕、預(yù)后較快、療效確切等優(yōu)勢。其不足是可能發(fā)生膀胱頸不適、排尿困難及尿失禁和出血等較嚴(yán)重的并發(fā)癥［5-6］。寒戰(zhàn)是老年TURP術(shù)后的一種常見但容易忽略的并發(fā)癥，據(jù)報道全麻術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率為36%～85%［7］。本研究旨在觀察當(dāng)歸四逆湯對老年TURP術(shù)后寒戰(zhàn)（陽虛寒盛證）的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：良性前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［8］；術(shù)后寒戰(zhàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《麻醉臨床指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［9］；陽虛寒盛證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［10］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合良性前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合老年TURP術(shù)后寒戰(zhàn)患者（寒戰(zhàn)分級1～4級）；符合陽虛寒盛辨證標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬同意并簽署知情同意書［11］。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有較嚴(yán)重心肺腎疾病及凝血功能障礙者；合并甲狀腺功能異常者；對藥物過敏及過敏體質(zhì)者；精神病患者或情緒過于激動者，不能積極配合有效治療者［12］。

1.2 臨床資料 收集2018年9月至2020年4月就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科住院的老年TURP術(shù)后寒戰(zhàn)（陽虛寒盛證）患者62例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組各31例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均在合理休養(yǎng)飲食，術(shù)后恢復(fù)宣傳教育的基礎(chǔ)上，給予改善循環(huán)、預(yù)防感染、調(diào)節(jié)代謝、抗氧化等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)臨床治療的基礎(chǔ)上12 h后給予當(dāng)歸四逆湯口服：當(dāng)歸12 g，芍藥9 g，細(xì)辛3 g，桂枝9 g（去皮），通草6 g，大棗8枚，炙甘草6 g。由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院煎藥房高壓濃縮煎藥機煎煮取200 mL藥液，每次200 mL，每日2次，飯后早晚溫服。兩組均以3 d為1個療程，連續(xù)服用2個療程，治療期間劑量不得隨意加減。

1.4 觀察指標(biāo) 1）核心體溫測定：每12小時按時測量兩組患者核心體溫，記錄3 d。2）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）測定：每天定時測量兩組患者M(jìn)AR、HR、RR、SpO2值，記錄3 d。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）寒戰(zhàn)療效評定標(biāo)準(zhǔn)。按照寒戰(zhàn)強度分級（Crossley and Mahajan分級），0級為無寒戰(zhàn)；1級為豎毛或（和）外周血管收縮或（和）外周皮膚青紫但無肌顫；2級為只有一組肌群肌顫；3級為超過一組肌群肌顫；4級為全身肌顫［13］。寒戰(zhàn)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：1、2、3、4級降為0級為寒戰(zhàn)消失；2、3、4級各至少有下降1級的差別為寒戰(zhàn)緩解；維持在原有級別或甚至加重為寒戰(zhàn)無變化。計算方法：恢復(fù)率=寒戰(zhàn)消失例數(shù)/每組例數(shù)×100%［14］。2）中醫(yī)證候療效評定：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制訂［15］。應(yīng)用證候積分的形式實行效果評估，采用尼莫地平法計：積分比=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。積分比＜30%為臨床無效，即患者治療效果無明顯好轉(zhuǎn)，甚至可能加??；積分比≥30%，＜70%為有效，患者治療效果有改善；積分比≥70%，＜95%為顯效，即患者治療效果顯著改善；積分比≥95%為臨床控制。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，兩組間核心體溫變化，MAR、HR、RR、SpO2監(jiān)測值的比較采用定時測量資料的方差分析；術(shù)后寒戰(zhàn)恢復(fù)情況及中醫(yī)證候療效對照比較應(yīng)用兩獨立樣本的χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后每12小時核心體溫比較 見表2。從術(shù)后12 h服用中藥復(fù)方湯劑之后治療組核心體溫明顯高于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組術(shù)后每12小時核心體溫比較（℃，±s）

表2 兩組術(shù)后每12小時核心體溫比較（℃，±s）

注：與對照組同時間點比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別治療組對照組n 31 31 1h 35.02±0.14 35.03±0.12 12h 35.50±0.16 35.51±0.09 24h 36.02±0.19△△35.74±0.13 36h 36.27±0.24△△36.02±0.20 48h 36.66±0.20△△36.40±0.12 60h 37.13±0.18△△36.75±0.24 72h 37.04±0.15△△36.78±0.21

2.2 兩組術(shù)后MAR、HR、R、SpO2監(jiān)測值的比較 見表3。兩組術(shù)后12 h隨著時間延長，兩組MAR、HR、R均呈下降趨勢，SpO2逐漸上升，治療組較對照組變化更明顯（P＜0.01或P＜0.001）。

表3 兩組術(shù)后MAR、HR、R、SpO2監(jiān)測值比較（±s）

表3 兩組術(shù)后MAR、HR、R、SpO2監(jiān)測值比較（±s）

注：與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.001。

組別治療組（n=31）對照組（n=31）時間1 h 12 h 24 h 36 h 48 h 60 h 72 h 1 h 12 h 24 h 36 h 48 h 60 h 72 h HR（次/min）103.86±4.12 97.54±2.72 88.72±2.33△△83.51±3.25△△79.60±2.21△△76.42±1.92△△78.33±2.10△△103.39±3.86 97.38±3.12 92.26±2.6 88.32±2.78 84.62±2.43 80.92±2.84 80.63±2.61 MAP（mmHg）115.42±3.23 109.92±5.31 106.13±5.20△△102.53±3.92△△98.11±4.71△△92.20±5.72△△92.14±5.11△△115.26±4.10 110.47±4.98 108.32±4.86 106.22±6.11 102.43±5.51 96.37±4.45 94.82±4.23 RR（次/min）24.89±1.11 23.46±1.17 21.74±2.01△20.68±1.53△△19.15±1.46△△17.84±1.25△△18.82±1.26△24.62±1.23 23.44±1.20 22.46±1.96 21.72±1.70 20.87±1.38 20.32±1.31 19.48±1.47 SpO2（%）83.86±4.13 84.88±4.96 89.14±3.52△92.64±4.27△△93.89±3.67△△95.87±3.63△△95.76±2.02△83.79±4.22 84.87±5.02 87.36±3.45 89.01±4.38 91.35±4.29 93.21±2.79 95.18±2.15

2.3 兩組寒戰(zhàn)恢復(fù)情況比較 見表4。治療組寒戰(zhàn)消失30例（96.77%），對照組恢復(fù)22例（70.97%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組寒戰(zhàn)恢復(fù)情況比較［n（%）］

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表5。兩組患者經(jīng)治療后，在改善寒戰(zhàn)（陽虛寒盛證）中醫(yī)證候療效方面，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較［n（%）］

3 討論

低體溫是寒戰(zhàn)（陽虛寒盛證）的典型表現(xiàn)，人體核心溫度的正常范圍36.5～37.5℃，當(dāng)患者核心體溫為34～36℃，則認(rèn)定為低體溫［16-17］。體溫測量值正常而出現(xiàn)有寒戰(zhàn)、豎毛、毛細(xì)血管收縮等主觀感受也可被記錄是低體溫［18］。低體溫引起的寒戰(zhàn)是通過刺激皮膚和黏膜溫度感受器，并且作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使肌肉、骨骼肌收縮，血管緊張，心臟和肺等臟器活動增強，產(chǎn)生大量熱量，從而保證機體的正常生理功能和熱平衡。TURP術(shù)后寒戰(zhàn)（陽虛寒盛證）原因常見于以下幾個方面。1）TUPR術(shù)中通過灌注大量沖洗液以方便暴露手術(shù)視野及時止血，術(shù)后沒有經(jīng)過加熱處理的沖洗液都會帶走人體大量熱能；另外，大量灌洗液沖洗膀胱，導(dǎo)致灌洗液從切斷及開放的靜脈吸收進(jìn)入血液和組織間隙，造成細(xì)胞外液快速增加和電解質(zhì)中的鉀、鈉離子量失衡［19-20］，影響心臟的收縮泵血功能，使心跳增快，血壓升高，同時作用于肌肉及細(xì)胞膜神經(jīng)，出現(xiàn)肌肉抖動。2）接受TURP術(shù)的老年患者基礎(chǔ)代謝率下降和組成各種器官的細(xì)胞逐漸萎縮，導(dǎo)致多種器官功能發(fā)生退行性改變，產(chǎn)生熱能減少，體溫調(diào)節(jié)中樞功能出現(xiàn)有不同水平的降低，術(shù)中出血多等因素使其抗寒能力普遍較差。3）可能與手術(shù)室和病房溫度差異影響有關(guān)。

當(dāng)前階段，針對TURP術(shù)中出現(xiàn)的低體溫引起的寒戰(zhàn)干預(yù)舉措比較重視，包括：通過溫箱或加溫輸液器來加溫輸液、加溫沖洗液，使用充氣式保溫毯、遮蓋棉被、毛巾等調(diào)節(jié)室內(nèi)和患者的適宜溫度，卻經(jīng)常忽視了對術(shù)后患者采取保溫措施［21］。術(shù)后針對寒戰(zhàn)的西醫(yī)治療，主要為改善循環(huán)、預(yù)防感染、調(diào)節(jié)代謝、抗氧化等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為患者屬于老年男性，素體陽氣虛弱，營血不足，寒邪乘虛侵入經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)脈拘急收引，氣血運行不暢，營血不能充養(yǎng)濡潤經(jīng)脈、骨骼、筋肉，陽氣不得溫煦四肢，故見寒戰(zhàn)。采用當(dāng)歸四逆湯，思路源于張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，該篇云“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”［22-23］。方中當(dāng)歸、芍藥補血以養(yǎng)血活血，細(xì)辛、桂枝散寒以溫經(jīng)通陽，通草入血分以通利血脈，大棗、甘草益中以補氣生血，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)。當(dāng)歸四逆湯在此中主要針對患者手足寒冷冰涼、肌膚麻痹、疼痛，舌淡、苔白、脈細(xì)澀為主要癥狀進(jìn)行對癥治療，起到溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表示，當(dāng)歸四逆湯成方具有活血化瘀、抗凝［24］、降低血黏度［25］、改善循環(huán)、擴(kuò)血管［26］和鎮(zhèn)痛抗炎［27］、解痙［28］的作用，療效顯著。方中當(dāng)歸可促進(jìn)血紅蛋白及紅細(xì)胞的生成，所含阿魏酸具有通過抗血栓、抗血小板的凝聚起到改善外周循環(huán)的作用；白芍中的芍藥苷有較強的鎮(zhèn)痛、解痙作用，甘草中主要成分甘草酸是植物類的凝血酶原抑制劑［29］，白芍與甘草同用，對于因中樞性或末梢性肌痙攣引起的各種疼痛有一定的緩解作用。細(xì)辛揮發(fā)油可明顯抑制中樞達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛作用。此外，通草多糖成分也有一定的調(diào)節(jié)免疫和抗氧化作用。

本次臨床觀察結(jié)果顯示治療組的患者較對照組在術(shù)后的體溫恢復(fù)時間、MAR、HR、RR、SpO2監(jiān)測變化、3 d后寒戰(zhàn)恢復(fù)的情況及中醫(yī)證候評定都有明顯改善，且效果顯著。善用經(jīng)方者不拘泥于經(jīng)方，臨床上只要抓住病機和病理關(guān)鍵及靈活應(yīng)用配伍特點，同時結(jié)合現(xiàn)代藥理研究可不斷擴(kuò)展經(jīng)方的臨床應(yīng)用范圍，挖掘中醫(yī)藥優(yōu)勢，可為患者提供更好的治療。