甲下外生性骨疣1例

趙睿智，張理濤

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

1 臨床資料

患者女，28歲，右手中指甲下腫物10年?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)右手中指甲緣下出現(xiàn)1個綠豆大小腫塊，質(zhì)地較硬，無疼痛及癢感，患者未予重視，隨年齡的增長，皮損漸進性增大，發(fā)展為1個櫻桃大小腫物，擠壓或觸碰時疼痛，甲板變形，影響外觀，于2019年5月16日來我院就診。

患者既往糖尿病病史4年，否認其他疾病及藥物過敏史。體格檢查：一般情況良好，心、肺、腹部檢查均未見異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：右手中指指甲前端隆起，甲緣下見1個櫻桃大小腫塊，同膚色，皮損邊界基本清楚，周圍組織皮色正常，無分泌物，皮溫不高，擠壓中心質(zhì)硬，疼痛明顯，見圖1。門診X線提示“右手中指末節(jié)指骨外生骨疣”。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞數(shù)目：10.2×109/L、中性粒細胞數(shù)目：6.71×109/L；乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）、抗人類免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒抗體均為陰性。病理組織檢查：真皮纖維組織增生，可見增生的纖維母細胞，纖維軟骨層，見圖3。表現(xiàn)為典型四層結(jié)構(gòu)，見圖4：最表面為纖維細胞層，其次為成纖維細胞層，再次是纖維軟骨層，最下層為骨小梁。影像學檢查：指骨遠端骨性腫物隆起，密度不均，無明顯骨質(zhì)破壞，見圖5。結(jié)合臨床診斷為：甲下外生性骨疣。于我院皮膚外科行手術切除腫物。術中見右手中指指甲邊緣向上隆起，切除遠端半甲后可見甲床有1個3 mm×5 mm腫物，外層由軟組織包裹，質(zhì)硬，界清。自甲床內(nèi)側(cè)緣縱形切開，可見1個軟骨帽覆蓋腫物，骨刀切除腫物后將骨面修理平整，切除范圍包括骨疣基底周圍部分正常骨組織，而后縫合甲床。術后予以常規(guī)換藥，2周后拆線，甲床愈合良好，見圖2。

圖1 右手中指甲板前緣下方可見一膚色結(jié)節(jié)，表面角化，甲板遠端被頂起

圖2 拆線1個月后甲床愈合良好，未見復發(fā)跡象

圖3 真皮上中部纖維組織增生，中下部可見增生的纖維母細胞（HE 染色×40）

圖4 由上至下依次為纖維細胞層、成纖維細胞層、纖維軟骨層、骨小梁（HE 染色×40）

圖5 可見指骨遠端骨性增生物，密度不均

2 討論

甲下外生骨疣又名為 Dupuytren外生骨疣，1947年由Dupuytren首次報道。本病好發(fā)部位為拇趾遠端甲緣下，呈單個結(jié)節(jié)，有壓痛，直徑數(shù)厘米或更大，甚至引起整個指（趾）末節(jié)腫脹[1]。X線檢查可見末節(jié)指（趾）骨遠端有骨性腫物隆起，密度不均勻，形態(tài)大小不一，頂端可呈圓形、杯形、不規(guī)則形，基底可呈蒂狀或較寬與趾骨皮質(zhì)相連續(xù)，腫塊基底部為松質(zhì)骨，骨小梁清楚，與正常骨結(jié)構(gòu)相同，骨膜皮質(zhì)未見溶骨性破壞及骨膜反應[2]。臨床特點為：①多見于兒童和青年，足大拇指和第2趾多見；②表現(xiàn)為甲周或甲下結(jié)節(jié)性損害，可致局部甲破壞；③X線檢查可見與跖骨相連的外生性骨結(jié)構(gòu)[3]。病理改變：鏡下可見成熟骨組織，骨組織上方為成纖維細胞及軟骨樣結(jié)構(gòu)，可為透明軟骨或纖維軟骨[3]。由表向里最外面的是纖維層，相當于骨膜；往下是一層增生活躍的纖維母細胞，再往下是纖維軟骨層，最下層是軟骨化骨形成的骨小梁[4]。本病應與甲周纖維瘤相鑒別，后者是指（趾）甲周圍或甲下無痛性緩慢生長的淡紅色結(jié)節(jié)，形態(tài)不一，大小不等，質(zhì)地柔軟，單發(fā)或多發(fā)[5]；而前者是發(fā)生在甲下的軟骨疣，質(zhì)硬，無活動度，一般單發(fā)，影像學檢查可見指（趾）骨遠端腫物，故可鑒別。本病發(fā)病原因尚不明確，有學者認為與慢性創(chuàng)傷、長期刺激、慢性感染、軟骨囊激活、遺傳異常有關[2]。本例皮損特點為發(fā)生在右手中指且發(fā)展時間較長，患者常用電腦辦公，打字時皮損常受到擠壓摩擦刺激，可能與本病發(fā)病相關。皮損雖在未受擠壓時無疼痛等自覺癥狀，但皮損仍漸進性增大。結(jié)合病理及影像學檢查結(jié)果，符合甲下外生性骨疣診斷。治療上應完整切除病灶及部分周圍組織，否則術后易致復發(fā)。