肝損害并發(fā)大皰型帶狀皰疹1例

張海祥 ，秦蘭英 ，趙子申 ，彭軍 ，肖汀

（1.滄州市人民醫(yī)院，河北滄州061000；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧沈陽110001）

1 臨床資料

患者女，33歲，于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)惡心厭食，伴頭暈頭迷，自覺腹脹，自服鹽酸左氧氟沙星、利福噴丁、對氨基水楊酸、異煙肼、益肝靈等藥物，1個月前上述癥狀加重，不能進(jìn)食。2018年5月30日于我院消化內(nèi)科門診就診，化驗肝功：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1 143 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）：1 027 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：57 U/L、總膽紅素（Tbil）：446.9 Umol/L。遂診斷為肝損害（藥物性肝炎可能性大）收入我院消化內(nèi)科治療。入院后完善常規(guī)檢查，給予保肝利膽、營養(yǎng)支持、激素沖擊等治療。7月1日患者前胸后背出現(xiàn)對稱性突起皮膚的紅色皮疹，考慮為毛囊炎，給予復(fù)方氯霉素酊適量，2次/d外用。7月3日前胸和后背見散在分布的粟粒至黃豆大小的丘疹，丘皰疹伴疼痛，沿肋間神經(jīng)走形不越過正中線，見圖1。皮膚科會診考慮為帶狀皰疹，給予抗病毒治療。因皮損治療效果不明顯并有加重傾向，同時考慮患者肝臟損害基本得到控制，遂于7月7日轉(zhuǎn)入皮膚科治療。

圖1 7月3日患者臨床圖片

體格檢查：一般狀態(tài)良好，神清，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及增大，心肺部無異常，肝脾無增大。

皮膚科查體：前胸及后背可見大小不等的簇集性丘疹、丘皰疹、水皰伴觸痛，水皰最大可達(dá)數(shù)厘米，皰壁緊張發(fā)亮周圍繞以紅暈，皮損沿肋間神經(jīng)分布不越過正中線，見圖2。

圖2 7月7日患者臨床圖片

實驗室檢查：ALT：111 U/L、堿性磷酸酶（ALP）：73 U/L、血漿白蛋白（ALB）：33.0 g/L、Tbil：97.8 μmol/L、間接膽紅素（Ibil）：80.6 μmol/L、AST：43 u/L。

診斷：大皰型帶狀皰疹；肝損害。

治療：給予阿昔洛韋0.5mg/次，2次/d靜脈滴注；復(fù)方甘草酸苷80 mg/次、甘樂80 mg/次、前列地爾2 mL/次、甘露聚糖肽10 mg/次，1次/d靜脈滴注；甲潑尼龍16mg/次，1次/d次口服；伐昔洛韋0.25mg/次，1次/d口服；維生素B110 mg/次、維生素E 0.1 g/次、甲鈷胺0.5 g/次，2次/d口服；捷撫3次/d外用，呋喃西林2次/d濕敷，較大水皰用無菌注射器抽吸干凈?，F(xiàn)患者疼痛明顯緩解，皮損大部分結(jié)痂干涸結(jié)痂，且無新發(fā)皮損出現(xiàn)。已經(jīng)準(zhǔn)其出院，出院后繼續(xù)口服藥物治療。

2 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）所引起的一種病毒性皮膚病。臨床表現(xiàn)為紅斑及成簇水皰，沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布，同時伴有神經(jīng)痛的癥狀[1]。目前激發(fā)帶狀皰疹的原因尚未完全清楚，據(jù)報道影響帶狀皰疹發(fā)病最常見的因素是惡性腫瘤，其中最常見的是淋巴瘤；在接受細(xì)胞毒性藥物化療或免疫抑制治療患者中，1年內(nèi)帶狀皰疹的發(fā)生率在30%左右；接受大劑量的糖皮質(zhì)激素治療的患者，也有增加VZV感染的危險性；人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者帶狀皰疹的發(fā)生率是正常人群的10倍；此外帶狀皰疹亦可因外傷、過勞、各種感染及應(yīng)用砷、銻等重金屬藥物等而誘發(fā)[2]。

該患者無明顯誘因肝功出現(xiàn)異常，酶學(xué)顯著增高，已確診為肝損害（藥物性肝炎可能性大），進(jìn)而出現(xiàn)帶狀皰疹，分析其原因為可疑性藥物的影響如激素等，藥物導(dǎo)致肝損害，患者長時間患病、勞累等因素使體免疫力降低，也可能增加患病的危險性。

感染VZV典型的皰狀皮疹直徑通常<5mm，該患者水皰直徑達(dá)數(shù)厘米實為罕見。有報道水痘或帶狀皰疹導(dǎo)致的大皰性皮疹見于免疫功能受損和免疫功能低下的兒童[3]。大皰的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其或是VZV的一種獨(dú)特表現(xiàn)或與產(chǎn)生剝落性毒素的葡萄球菌屬共感染的結(jié)果。大皰在VZV感染環(huán)境中的存在不應(yīng)影響抗病毒治療的決定，但應(yīng)及時考慮葡萄球菌共同作用。大皰型水痘或帶狀皰疹，不改變預(yù)后，患者恢復(fù)無并發(fā)癥[3]。

帶狀皰疹種類多樣，可表現(xiàn)為頓挫型、不全型、大皰型、出血性、壞疽型和泛發(fā)型等，大皰型帶狀皰疹臨床較為少見，目前國際上的報道亦不多見[4-5]，而肝損害并發(fā)的大皰型帶狀皰疹更為罕見。同時因呈大皰性表現(xiàn)時，可能類似于其他大皰型疾病，導(dǎo)致更廣泛的鑒別診斷，包括但不限于感染[例如：單純皰疹病毒（病毒），葡萄球菌燙傷性皮膚綜合征和大皰性膿皰?。?xì)菌）]，創(chuàng)傷，過敏，光毒性和免疫介導(dǎo)的疾?。ù蟀捫约t斑狼瘡，天皰瘡等）[6]。故醫(yī)者們應(yīng)該將大皰型帶狀皰疹與其他大皰型疾病鑒別開來，以便進(jìn)行及時，適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>