腹部CT下末端回腸直徑測(cè)量在個(gè)體化回腸末端袢式造口術(shù)前定位中的應(yīng)用

姚 翠，戴曉冬

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科，江蘇 南京，210029)

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，發(fā)病率為我國(guó)惡性腫瘤第5位，死亡率居全球癌癥第3位[1]，而直腸癌約占結(jié)直腸癌的70%[2]，其中部分直腸癌患者需接受永久性或預(yù)防性造口手術(shù)[3]。由于腸造口改變了患者正常的生理結(jié)構(gòu)及原有的排便方式，患者術(shù)后常出現(xiàn)不適應(yīng)感，影響生活質(zhì)量[4]。多項(xiàng)研究顯示，術(shù)前造口定位可預(yù)防術(shù)后造口并發(fā)癥，加強(qiáng)患者自我護(hù)理能力。目前國(guó)內(nèi)術(shù)前造口定位腹壁開(kāi)口仍按一元硬幣直徑或2～3 cm實(shí)施[5]，所形成的腹壁開(kāi)口會(huì)因患者個(gè)體差異導(dǎo)致造口梗阻或發(fā)生黏膜分離，影響患者造口適應(yīng)水平及對(duì)造口的主觀滿(mǎn)意度。如果患者術(shù)前常規(guī)在小腸未充盈狀態(tài)下行腹部CT檢查，可了解回腸的具體直徑，因此本研究旨在根據(jù)患者回腸直徑進(jìn)行個(gè)體化造口定位，探討這種新型定位方法對(duì)行回腸袢式造口術(shù)患者造口適應(yīng)水平、主觀滿(mǎn)意度、造口并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取便利取樣法，選擇2017年1～12月我院結(jié)直腸外科同一組醫(yī)生收治的80例擬行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)加回腸袢式造口術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組，分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組40例。兩組臨床資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 造口定位方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前1 d管床護(hù)士評(píng)估患者病情、合作程度，告知造口定位的目的，指導(dǎo)患者配合操作。定位時(shí)患者取平臥位，護(hù)士立于患者右側(cè)，通過(guò)視、觸診定于腹直肌內(nèi)，避開(kāi)疤痕、骨緣、皺褶、肚臍、腰圍線(xiàn)，選定位置并畫(huà)一記號(hào)，保證患者取坐位、站立位時(shí)均能看到造口標(biāo)記位置。最佳的造口區(qū)域?yàn)槟?、右髂前上棘與恥骨聯(lián)合形成的菱形內(nèi)，以臍與髂前上棘連線(xiàn)中上1/3交界為預(yù)計(jì)造口位置，身體肥胖、腹部凸出顯著者，造口位置適當(dāng)提高，以免凸出的腹部擋住患者檢查造口的視線(xiàn)、影響日后的自我護(hù)理。用不脫色筆在選定位置畫(huà)一直徑約一元硬幣大小的實(shí)心圓，最后噴上皮膚保護(hù)劑，以避免患者洗澡時(shí)造口定位處脫色[6]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 定位前護(hù)理方法同對(duì)照組。術(shù)前1 d護(hù)士根據(jù)患者腹部CT結(jié)果確定末端回腸的直徑，CT室工作人員告知測(cè)量結(jié)果，因腸管拉出腹腔后為雙腔由此基礎(chǔ)上乘以2，即為造口定位時(shí)所繪制的實(shí)心圓大小。其余定位步驟同對(duì)照組。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組出院時(shí)總體適應(yīng)水平處于中度適應(yīng)階段，對(duì)照組處于低度適應(yīng)階段。且實(shí)驗(yàn)組在生理功能、心理功能、社會(huì)支持三個(gè)維度及總體水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。對(duì)照組住院期間6例發(fā)生黏膜分離、2例造口梗阻，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)又新增1例黏膜分離、2例造口梗阻；實(shí)驗(yàn)組僅在住院期間發(fā)生1例黏膜分離;兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.80,P<0.001)。對(duì)照組住院期間8例患者出現(xiàn)造口并發(fā)癥，影響其主觀滿(mǎn)意度評(píng)分，出院后8例患者主訴造口底盤(pán)直徑略大于造口，常因防漏膏涂抹不全導(dǎo)致排泄物漏出，增加造口袋更換頻次，影響其主觀滿(mǎn)意度，2例患者由于出現(xiàn)造口梗阻影響了滿(mǎn)意度。實(shí)驗(yàn)組患者出院當(dāng)天均主訴對(duì)造口滿(mǎn)意，1例出院后發(fā)生造口并發(fā)癥，降低了滿(mǎn)意度。實(shí)驗(yàn)組在各時(shí)期滿(mǎn)意度(出院當(dāng)天40 vs.32,χ2=6.81,P<0.01;術(shù)后一個(gè)月39 vs.30,χ2=8.54,P<0.01)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

隨著低位甚至超低位直腸癌保肛技術(shù)的發(fā)展，吻合口漏的發(fā)生率也大大提升[6]，為減少吻合口漏的發(fā)生、降低吻合口漏發(fā)生后腹部及全身癥狀的嚴(yán)重程度，直腸癌根治伴預(yù)防性末端回腸袢式造口術(shù)的開(kāi)展也逐漸增多，患者一旦接受此類(lèi)手術(shù)，造口將伴隨一段時(shí)間，患者及家屬有效掌握護(hù)理流程與方法可大大提升患者術(shù)后生活的自信心[7]。

表2 兩組患者造口適應(yīng)水平的比較

由于造口是縫于腹壁，無(wú)括約肌控制糞便的排出，患者本人也無(wú)排便的感覺(jué)，不能控制排便[8]，因此需于造口處粘貼造口袋收集大便，尤其回腸造口由于本身的特性，不受控制的排出腸液，造口護(hù)理難度更大，發(fā)生皮膚相關(guān)并發(fā)癥的幾率也更高，護(hù)理人員在教患者及家屬學(xué)習(xí)造口護(hù)理技巧的同時(shí)也應(yīng)盡可能避免造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以降低造口袋更換的難度，從而便于患者及家屬更快、更好地掌握技巧，實(shí)現(xiàn)自我管理，提升生活質(zhì)量。

更合適、更科學(xué)的造口位置是預(yù)防手術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵，術(shù)前定位操作中對(duì)造口位置的選擇已有非常明確的意見(jiàn)與建議，但對(duì)腹壁皮膚開(kāi)口的選擇較為模糊，均建議采用人民幣一元硬幣大小或直徑2 cm的圓形[5]，但患者腸管直徑有差異，單一的造口腹壁開(kāi)口大小不能滿(mǎn)足患者的需求，尤其回腸袢式造口，因在一個(gè)皮膚開(kāi)口中容納兩段腸管，因而術(shù)后具體腸造口的大小差異更明顯。在臨床護(hù)理工作中，我們發(fā)現(xiàn)腹壁開(kāi)口過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致腸管與腹壁縫合時(shí)張力過(guò)大，術(shù)后愈合延遲，容易發(fā)生造口黏膜分離；而腹壁開(kāi)口過(guò)小會(huì)導(dǎo)致腸管受擠壓，引起造口梗阻，影響患者術(shù)后排氣排便，因此為患者選擇個(gè)體化要求的腹壁開(kāi)口可減少術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生，提升造口的適應(yīng)能力。本研究結(jié)果也顯示，實(shí)驗(yàn)組患者出院時(shí)造口適應(yīng)水平處于中度適應(yīng)階段，對(duì)照組處于低度適應(yīng)階段。且實(shí)驗(yàn)組的生理功能、心理功能、社會(huì)支持三維度及總體水平均高于對(duì)照組。

本研究考慮到直腸癌患者術(shù)前均會(huì)行腹部CT檢查，可明確測(cè)量末端回腸腸管直徑，將腸管直徑數(shù)值的兩倍直接應(yīng)用于術(shù)前造口定位腹壁開(kāi)口的大小中，實(shí)現(xiàn)造口腹壁開(kāi)口的個(gè)性化定位，因此在與影像學(xué)專(zhuān)家溝通后CT報(bào)告中均進(jìn)行末端回腸腸管直徑的報(bào)告，臨床護(hù)士根據(jù)這一數(shù)值，術(shù)前造口定位中選擇具體的腹壁開(kāi)口直徑，既不增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，也達(dá)到了個(gè)體化定位的目的，值得臨床推廣。