經(jīng)鼻濕化快速充氣交換通氣：一種新的窒息氧合技術(shù)

邱 瑾，段光友，陳 兵，黃 河

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 400010)

氣道管理是麻醉醫(yī)生需要重點(diǎn)關(guān)注的一項(xiàng)基本技能，麻醉醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)和更新各種氣道設(shè)備和通氣技術(shù)的新知識(shí)。近年來，經(jīng)鼻濕化快速充氣交換通氣(transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange,THRIVE)作為一種新的無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，被越來越多地關(guān)注及使用。THRIVE是一種新的窒息氧合技術(shù)，其結(jié)合了傳統(tǒng)窒息氧合技術(shù)以及近年來在臨床廣泛使用的經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula,HFNC)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，能為呼吸暫?；颊咛峁└吡髁繚窕醑?，延長(zhǎng)安全的呼吸暫停時(shí)間。基于THRIVE的優(yōu)點(diǎn)，其在氣道管理、氣道急救以及臨床麻醉工作中得到了越來越多的應(yīng)用，但目前其應(yīng)用范圍仍然局限在麻醉誘導(dǎo)、部分術(shù)中人群及特殊人群的氣道管理中。為進(jìn)一步加深對(duì)THRIVE的認(rèn)識(shí)并拓展其應(yīng)用范圍，本文對(duì)THRIVE的發(fā)展、機(jī)制和臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 THRIVE的定義與發(fā)展

窒息氧合是指在沒有自主呼吸或機(jī)械通氣的情況下進(jìn)行氧合[1]。在Lyons等[1]的綜述里提到，最早關(guān)于窒息氧合現(xiàn)象的描述可能是1667年由Hook提出的，他通過刺破犬肺后給予持續(xù)充氣來實(shí)現(xiàn)氧合。1949年，Draper等[2]的一項(xiàng)動(dòng)物研究提出，在呼吸功能受到抑制的一段時(shí)間里可以維持充分氧合和其他重要功能的現(xiàn)象，被稱為“擴(kuò)散呼吸”或“窒息擴(kuò)散氧合”。隨后，1956年，美國(guó)麻醉學(xué)者Nahas在以往研究的基礎(chǔ)上又提出了“窒息氧合”[3]。盡管窒息氧合技術(shù)的相關(guān)研究從20世紀(jì)40年代就已開始，但由于技術(shù)的限制，直至80年代才逐漸被臨床醫(yī)生所關(guān)注。研究者們不斷研發(fā)將O2送入呼吸道的裝置以實(shí)現(xiàn)窒息氧合，包括面罩、鼻導(dǎo)管、鼻咽導(dǎo)管、聲門上氣道裝置、硬支氣管鏡等[1]，這些窒息氧合技術(shù)多以低流量吸氧為主。

2012年，Weingart等[4]報(bào)道了經(jīng)鼻窒息氧合技術(shù)的應(yīng)用，即通過鼻導(dǎo)管為麻醉誘導(dǎo)期患者提供12 L/min冷而干燥的O2來延遲氧飽和度下降，但冷而干燥的高流量氣體卻容易導(dǎo)致患者氣道黏膜損傷和疼痛。隨著HFNC的發(fā)展[5-6]，窒息氧合技術(shù)的應(yīng)用也取得了突破性進(jìn)展。2015年，Patel等[7]證實(shí)高流量加熱加濕供氧系統(tǒng)用于窒息氧合技術(shù)可為呼吸暫?；颊咛峁┳銐虻难鹾?，并在此基礎(chǔ)上提出了THRIVE這一概念。2020年，Huang等[8]將THRIVE定義為一種通過鼻導(dǎo)管以高流速(最高可達(dá)120 L/min)向臨床呼吸暫停的患者輸送持續(xù)、溫暖和100%濕化O2的技術(shù)。2020年，左明章等[9]提出，THRIVE是在患者沒有自主呼吸及機(jī)械通氣的狀態(tài)下應(yīng)用HFNC，以維持患者在無自主呼吸及無機(jī)械通氣狀態(tài)下的氧合和CO2清除。

基于這些研究定義，我們可以發(fā)現(xiàn)，THRIVE是一種應(yīng)用于窒息患者的HFNC技術(shù)，也是一種新的窒息氧合技術(shù)，通過鼻導(dǎo)管以高流速向臨床呼吸暫?；颊咻斔统掷m(xù)加溫加濕O2，并保證其相對(duì)濃度恒定，以延長(zhǎng)安全呼吸暫停時(shí)間。

2 機(jī)制

2.1 持續(xù)正壓效應(yīng)

THRIVE提供的高流速氣體，可以產(chǎn)生持續(xù)性的正壓，從而給上氣道提供一種物理性的“壓力”支撐，使口咽部壓力升高。在對(duì)于HFNC的研究中，Groves等[10]通過在志愿者口咽部放置壓力測(cè)試端口測(cè)出，當(dāng)流速為60 L/min時(shí)，女性受試者的閉口壓力為8.7 cmH2O，張口壓力為3.1 cmH2O，男性受試者閉口壓力為5.4 cmH2O，張口壓力為2.6 cmH2O，表明經(jīng)鼻給予的高流量O2會(huì)為患者提供一定水平的持續(xù)正壓。Corley等[11]和Parke等[12]用胸部電阻抗斷層成像儀(EIT)以及口咽部壓力監(jiān)測(cè)器測(cè)量證明，高流量O2可以增加氣道壓力和呼氣末期的肺容積并減少呼吸頻率，流速每增加10 L/min，咽腔壓力增加0.5～1 cmH2O，氣道壓力和氣體流速呈正相關(guān)。高流量O2產(chǎn)生的正壓可以促進(jìn)肺泡復(fù)張[11]。

2.2 聲門上渦流和強(qiáng)湍流

湍流是流體的一種流動(dòng)狀態(tài)，在平靜呼吸以及低流量吸氧時(shí)，氣體以層流的形式進(jìn)入氣道，而當(dāng)流速增加到很大時(shí)，流場(chǎng)中產(chǎn)生許多小旋渦，層流被破壞，相鄰層流間不但有滑動(dòng)，還有混合，形成湍流，其基本特征是湍流微團(tuán)不僅有橫向脈動(dòng)，而且有相對(duì)于流體總運(yùn)動(dòng)的反向運(yùn)動(dòng)。Hermez等[13]通過建立THRIVE模型，應(yīng)用THRIVE，同時(shí)模擬心源性振蕩，并在氣道二維模型中使用粒子圖像速度測(cè)量來可視化流體的流動(dòng)。由粒子圖可見氣管和喉部之間的夾帶亂流(圖1a～c)；THRIVE的高流速氣體從口咽延伸到聲門，產(chǎn)生一系列強(qiáng)且相連的渦旋，從而產(chǎn)生大量湍流(圖1d)[13]。

2.3 通氣質(zhì)量流效應(yīng)

在患者呼吸暫停之前，通過適當(dāng)時(shí)間的吸氧，達(dá)到肺部的去氮作用，從而促進(jìn)窒息氧合的產(chǎn)生。呼吸暫停期間，肺泡中的O2被抽到血液中，導(dǎo)致肺泡壓力降至低于大氣壓，產(chǎn)生一個(gè)高達(dá)20 cmH2O的負(fù)壓梯度，驅(qū)動(dòng)O2從解剖死腔進(jìn)入肺泡，這種現(xiàn)象稱為通氣質(zhì)量流[7-8]。在這一現(xiàn)象中，肺泡壓力也促進(jìn)CO2從血液到肺泡的排出。肺泡吸氧程度超過CO2排出程度，壓力梯度則不會(huì)立即消除。然而，隨著時(shí)間的推移，肺泡中CO2的蓄積減少了O2進(jìn)入肺泡的壓力梯度，從而限制通氣質(zhì)量流[14]。

2.4 心源性振蕩

心源性振蕩被認(rèn)為是窒息氧合時(shí)的另一個(gè)氣流動(dòng)力來源。在20世紀(jì)80年代初，有學(xué)者提出，心源性振蕩可能是窒息氧合和氣體交換的主要?jiǎng)恿15-16]。心源性振蕩是指心臟收縮引起的氣流變化。氣道內(nèi)氣體流量和壓力的變化與心臟周期同步，被認(rèn)為是由心臟體積變化改變胸內(nèi)壓來促進(jìn)氣體運(yùn)動(dòng)。此外，肺血管中的血液運(yùn)動(dòng)也會(huì)引起小氣道的壓縮和擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)[17-19]。同時(shí)，心源性振蕩的氣流還能輔助THRIVE的湍流流體流動(dòng)。在Hermez的模型研究中，心源性吸氣時(shí)，最低的旋渦被拉向聲門深處，旋渦產(chǎn)生的湍流被帶入氣管，增強(qiáng)了聲門下方的混合(圖1b);心源性呼氣時(shí)，混合氣管液體通過聲門向上噴射進(jìn)入喉頭上方的旋渦(圖1c)，旋渦將其運(yùn)送到口咽的沖洗區(qū)[13]。然而，心源性振蕩對(duì)窒息氧合的作用尚不清楚[1]。

a：模型中的粒子快照；b：心源性吸氣峰值時(shí)的氣體流向；c：心源性呼氣峰值時(shí)的氣體流向；d：口咽內(nèi)的流向

2.5 CO2清除

Patel等[7]對(duì)三項(xiàng)經(jīng)典的窒息氧合研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，窒息氧合幾乎不提供CO2的清除。因此，隨著呼吸暫停時(shí)間的推移，高碳酸血癥也會(huì)隨之發(fā)生。在自主通氣中，混合PVCO2最高，其次是PACO2，然后是PaCO2。在呼吸暫停初期，靜脈、肺泡和動(dòng)脈的CO2分壓瞬間達(dá)到平衡[20]。此后，動(dòng)靜脈CO2梯度發(fā)生逆轉(zhuǎn)，PaCO2超過PVCO2，這一現(xiàn)象稱為CO2分壓的逆轉(zhuǎn)[21]。這種逆轉(zhuǎn)的發(fā)生是由于氣體交換作用被減弱，導(dǎo)致CO2在肺循環(huán)中滯留，并被Haldane效應(yīng)加重，動(dòng)脈血氧合從而使CO2從血紅蛋白中置換出來[11]。Stock等[22]通過夾閉氣管導(dǎo)管模擬呼吸暫停狀態(tài)，結(jié)果顯示擇期手術(shù)患者在發(fā)生呼吸暫停時(shí)，第1分鐘平均血CO2分壓升高1.6 kPa，隨后每分鐘平均升高0.45 kPa。

Hermez等[13]通過3個(gè)實(shí)驗(yàn)室氣道模型來研究心源性振蕩條件下給予THRIVE時(shí)CO2清除的機(jī)制發(fā)現(xiàn),在沒有心源性振蕩的情況下，氣體流速?gòu)?0 L/min增至70 L/min時(shí)，CO2清除率從0.29 mL/min增至1.34 mL/min，在逐步施加0～40 mL的心源性振蕩后，CO2清除率從11.9 mL/min增至17.4 mL/min。Patel等[7]和Gustafsson等[23]研究證明，THRIVE技術(shù)能明顯減慢CO2分壓上升，其呼氣末CO2分壓上升至0.975～1.125 mmHg/min。M?ller等[24]對(duì)HFNC的研究也顯示，CO2清除率和高流量氣體流速和使用時(shí)間呈正相關(guān)。

2.6 其他作用機(jī)制

M?ller等[24]通過對(duì)模擬氣道解剖學(xué)的模型中注入示蹤氣體觀察鼻腔內(nèi)氣體清除的試驗(yàn)顯示，高流量氣體流速每增加1 L/min，鼻腔氣體清除率增加1.8 mL/s，表明高流量的氣體可以沖洗患者口腔、鼻腔、咽腔的生理死腔，減少患者吸入的CO2。另外，高流量氣體相對(duì)精確的恒溫恒濕狀態(tài)更符合人體生理情況下的呼吸道需求，可以降低患者鼻、口、咽、喉的干燥評(píng)分，改善分泌物清除，修復(fù)和維持氣道黏膜纖毛功能，減輕氣道炎癥，還可以減少能量消耗[25-26]。

3 THRIVE的臨床應(yīng)用情況

3.1 THRIVE在圍術(shù)期的應(yīng)用

3.1.1 THRIVE在麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用 術(shù)前預(yù)氧是目前THRIVE技術(shù)在圍術(shù)期最為廣泛的應(yīng)用。預(yù)氧技術(shù)旨在增加體內(nèi)O2儲(chǔ)存，延緩呼吸暫停期間動(dòng)脈血紅蛋白去飽和的發(fā)生，從而提高手術(shù)患者插管的安全性。由于通氣和插管困難難以預(yù)測(cè)，所以患者均需要預(yù)氧。

Mir等[27]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了40例急診手術(shù)患者的THRIVE預(yù)氧(THRIVE組)和標(biāo)準(zhǔn)面罩預(yù)氧(對(duì)照組)，動(dòng)脈血?dú)庠赥HRIVE組和對(duì)照組之間沒有顯著差異；但THRIVE組平均呼吸暫停時(shí)間(248±71)s明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(123±55)s。Lodenius等[28]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了患者插管時(shí)使用傳統(tǒng)面罩和THRIVE預(yù)氧時(shí)最低的SpO2，80例接受緊急手術(shù)快速順序誘導(dǎo)麻醉的成人患者在預(yù)氧并插管后1 min，面罩預(yù)氧組有5例患者(12.5%)SpO2低于93%，而THRIVE組則沒有(P=0.019)；2組間插管時(shí)間和呼吸暫停時(shí)間無差異，研究者認(rèn)為THRIVE在患者氧合狀態(tài)上仍有潛在優(yōu)勢(shì)。然而，也有研究認(rèn)為，THRIVE雖然在誘導(dǎo)插管期PaO2升高，但隨后會(huì)出現(xiàn)PaO2下降和PaCO2上升快[29]。Ng等[29]對(duì)比50例擬行神經(jīng)外科擇期手術(shù)的患者行THRIVE預(yù)氧和標(biāo)準(zhǔn)面罩預(yù)氧，預(yù)氧后面罩組PaO2中位數(shù)為357 mmHg，而THRIVE組為471 mmHg (P=0.01)；與面罩組相比，THRIVE組在窒息氧合期后PaO2水平下降更顯著；患者完全肌肉松弛后，THRIVE組的PaCO2水平明顯高于面罩組(52 mmHgvs.43 mmHg)；面罩組有7例患者需要使用氣道輔助器具，THRIVE組則沒有(P=0.004)。提示THRIVE在預(yù)氧后產(chǎn)生較高的PaO2，插管時(shí)是安全有利的；然而，插管后PaO2下降、PaCO2上升，表明在神經(jīng)肌肉阻滯后，THRIVE在維持氧合和通氣方面不如面罩有效。

Hua等[30]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了60例擇期手術(shù)的全身麻醉老年患者行THRIVE預(yù)氧和標(biāo)準(zhǔn)面罩預(yù)氧，THRIVE組呼吸暫停時(shí)間顯著延長(zhǎng)；而2組間PaO2、PaCO2等其他重要參數(shù)無明顯的差異；2組血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、耐藥心律失?；虮遣坎贿m等并發(fā)癥情況無明顯差異。

上述研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)氧技術(shù)相比，THRIVE預(yù)氧在常規(guī)全身麻醉患者、急診手術(shù)患者、老年患者中都有更大的優(yōu)勢(shì)，能更好地延長(zhǎng)安全的呼吸暫停時(shí)間。需要注意的是，在上述預(yù)氧研究中，均強(qiáng)調(diào)了預(yù)氧應(yīng)用THRIVE時(shí)應(yīng)注意雙手托頜，建立通暢的氣道。

3.1.2 THRIVE在術(shù)中的應(yīng)用 Patel等[7]提出THRIVE并應(yīng)用于25例已知或預(yù)估困難氣道患者的全身麻醉，患者的BMI中位數(shù)為30 kg/m2，Mallampati分級(jí)中位數(shù)為3級(jí)，直接喉鏡分級(jí)中位數(shù)為3級(jí)，呼吸暫停時(shí)間平均為14 min；呼吸暫停期間患者均未出現(xiàn)SpO2低于90%，最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間為65 min。Yang等[31]對(duì)23例患者應(yīng)用THRIVE進(jìn)行擇期喉顯微外科非插管麻醉，所有患者先進(jìn)行20 L/min 100%O2的預(yù)氧，并于麻醉后調(diào)整THRIVE流速至50 L/min，平均手術(shù)時(shí)間為12.4 min，平均麻醉時(shí)間為24.1 min，僅1例行喉腫瘤切除的患者發(fā)生了SpO2下降(最低72%)。在一項(xiàng)關(guān)于105例上氣道內(nèi)窺鏡手術(shù)患者應(yīng)用THRIVE的研究中，THRIVE持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為20 min，呼吸暫停期結(jié)束時(shí)，呼氣末CO2分壓的中位數(shù)為60 mmHg，其中10例患者出現(xiàn)SpO2低于92%，在給予適當(dāng)氣道處理后有3例患者因SpO2未恢復(fù)而給予氣管插管(失敗率2%)，其余患者均順利完成手術(shù)麻醉[32]。Huang等[8]綜合分析了15項(xiàng)共享氣道手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用THRIVE可以延長(zhǎng)安全窒息時(shí)間至13～27 min，且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。To等[33]對(duì)17例聲門下狹窄的患者應(yīng)用THRIVE行球囊擴(kuò)張術(shù)，THRIVE初期所有患者的SpO2均得到提高，中位呼吸暫停時(shí)間為18 min，其中2例患者在THRIVE期間出現(xiàn)了SpO2下降，1例患者在呼吸暫停25 min后，SpO2降至80%，停用THRIVE，使用面罩通氣后恢復(fù)，另1例患者在球囊擴(kuò)張時(shí)SpO2降至83%，縮小球囊后緩解，2例患者術(shù)后均無并發(fā)癥或后遺癥發(fā)生。Jonker等[34]對(duì)13例抑郁患者使用THRIVE進(jìn)行了20次電休克治療發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過程中沒有患者出現(xiàn)SpO2下降，而且相較于面罩組，其在清除CO2方面更有優(yōu)勢(shì)，因此，作者提出，THRIVE是電休克治療術(shù)中一種新穎、安全的氧合方法。

THRIVE作為一種新的無創(chuàng)麻醉通氣技術(shù)，可以顯著延長(zhǎng)安全呼吸暫停時(shí)間，為短小手術(shù)提供無管麻醉，減少了有創(chuàng)操作的刺激，提高了患者舒適度；不占用氣道，為氣道手術(shù)提供更好的視野和可操作空間；還可以為困難氣道患者爭(zhēng)取更長(zhǎng)的插管時(shí)間及提供無管麻醉。需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)用THRIVE時(shí)需保持患者氣道通暢，如在咽喉手術(shù)中，可通過懸吊喉鏡保持氣道暢通。

3.2 THRIVE在手術(shù)室外的應(yīng)用

3.2.1 氣道急救 在Doyle等[35]的前瞻性研究中，在ICU、手術(shù)室和急診科對(duì)71例缺氧高?；颊哌M(jìn)行緊急插管時(shí)應(yīng)用THRIVE，患者呼吸暫停時(shí)間延長(zhǎng)和SpO2下降的四分位數(shù)范圍分別為60～125 s和0～3%；5例(7%)患者出現(xiàn)明顯的SpO2下降；呼吸暫停時(shí)間和BMI與SpO2之間沒有相關(guān)性。該研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ICU、手術(shù)室和急診科缺氧風(fēng)險(xiǎn)高的患者，THRIVE有潛力將患者的缺氧風(fēng)險(xiǎn)降至最低。Pavlov等[36]研究顯示，與常規(guī)給氧組比較，THRIVE組使緊急插管期間低氧血癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30%。此外，有研究表明，在ICU緊急氣管插管中使用THRIVE是預(yù)防顯著低氧血癥的獨(dú)立保護(hù)因素[37]。

3.2.2 門診麻醉 隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展和無痛診療技術(shù)的推廣，高流量氧療技術(shù)在門診麻醉的應(yīng)用也日益增多。肥胖患者在無痛檢查時(shí)，因中度鎮(zhèn)靜麻醉容易引起呼吸抑制，給予患者15 L/min高流量O2，其SpO2可明顯上升[38]。而Riccio等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于接受異丙酚鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查的病態(tài)肥胖患者，在相似的氧濃度水平下，HFNC組與低流量吸氧組在預(yù)防動(dòng)脈氧飽和度降低方面沒有顯著差異。Chung等[40]對(duì)10例低氧血癥患者行纖維支管鏡檢查時(shí)應(yīng)用THRIVE，不僅安全地完成了檢查，還改善了患者的低氧狀態(tài)?；谝陨涎芯?，我們可以發(fā)現(xiàn)，目前THRIVE的應(yīng)用和HFNC沒有嚴(yán)格應(yīng)用上的區(qū)分，臨床工作中，根據(jù)手術(shù)需要，患者處于不同深度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，會(huì)產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制，這導(dǎo)致我們給予患者的治療實(shí)際上是THRIVE和HFNC交替進(jìn)行的。

3.3 THRIVE在特殊人群中的應(yīng)用

3.3.1 肥胖患者 肥胖患者常合并困難氣道，且對(duì)于缺氧的耐受性差，因此，肥胖患者的氣道管理存在特殊性。有研究報(bào)道了1例病態(tài)肥胖(BMI 40 kg/m2)患者在全身麻醉下行喉鏡檢查和左側(cè)聲帶病變活檢時(shí)，應(yīng)用THRIVE(20～60 L/min)成功完成了手術(shù)，該患者氣道評(píng)估顯示，張口度兩橫指，馬氏分級(jí)Ⅳ級(jí)；手術(shù)時(shí)間14 min，術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，SpO2全程大于98%，術(shù)后蘇醒好，無并發(fā)癥發(fā)生[41]。Wong等[42]對(duì)40例BMI≥40 kg/m2的擇期手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，THRIVE預(yù)氧組的安全呼吸時(shí)間較面罩預(yù)氧組顯著延長(zhǎng)(261.4 svs.185.5 s)。然而，一項(xiàng)對(duì)29例行咽喉手術(shù)的肥胖患者應(yīng)用THRIVE的研究發(fā)現(xiàn)，有7例(24.1%)患者需要進(jìn)行插管支持，而2例(6.9%)需要術(shù)后入院觀察[43]。該研究提出，肥胖患者(BMI>30 kg/m2)對(duì)喉部手術(shù)耐受THRIVE的可能性較小，應(yīng)謹(jǐn)慎使用[43]。關(guān)于THRIVE應(yīng)用于肥胖患者尚無一致意見，還需大樣本量研究驗(yàn)證。

3.3.2 妊娠患者 全印度困難氣道協(xié)會(huì)建議產(chǎn)科全身麻醉常規(guī)使用15 L/min經(jīng)鼻高流量氧療[44]。Pillai等[45]對(duì)虛擬產(chǎn)婦進(jìn)行了THRIVE的計(jì)算建模發(fā)現(xiàn)，THRIVE使去飽和時(shí)間從4.5 min增加到58 min。然而，這種結(jié)果在臨床實(shí)踐中尚未被觀察到[46]。Hengen等[47]報(bào)道了1例27歲、妊娠29周(BMI 19.5 kg/m2)的患者，因嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征入院并需緊急手術(shù)，患者面罩吸氧9 L/min時(shí)，pH 7.38,PaO2105 mmHg,PaCO227 mmHg；改為THRIVE后，SpO2由95%升至98%，并全程維持98%。目前THRIVE在產(chǎn)科麻醉中的研究較少，雖然上述個(gè)案報(bào)道[47]顯示，THRIVE對(duì)產(chǎn)婦手術(shù)的氧合是安全的，但考慮到THRIVE可能引起CO2分壓升高，不利于產(chǎn)婦和胎兒，因此，THRIVE在產(chǎn)科麻醉的應(yīng)用上需慎重。

3.3.3 兒童患者 兒童對(duì)缺氧的耐受較差，因此，對(duì)于兒童麻醉的氣道管理也是麻醉醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。Humphreys等[48]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)48例呼吸道和心肺功能正常的兒童患者應(yīng)用THRIVE預(yù)氧和標(biāo)準(zhǔn)面罩預(yù)氧，面罩組雙手托下頜開放氣道，THRIVE組根據(jù)體質(zhì)量采用2 L·kg-1·min-1的流量，并在呼吸暫停期間開放氣道，結(jié)果顯示，THRIVE組安全呼吸暫停時(shí)間是面罩組的2倍。然而，Riva等[49]的研究將60例年齡1～6歲、體質(zhì)量10～20 kg、擬行擇期全身麻醉手術(shù)的患兒分為低流量100%供氧組(0.2 L/min)、THRIVE 100%供氧組(2 L/min)和THRIVE 30%供氧組(2 L/min)，結(jié)果顯示，低流量100%供氧組和THRIVE 100%供氧組的呼吸暫停時(shí)間無顯著差異，THRIVE 30%供氧組的窒息時(shí)間顯著縮短。由此可見，THRIVE應(yīng)用于兒童也存在爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步的研究。在兒童應(yīng)用THRIVE和HFNC的研究中，均有出現(xiàn)氣道損傷、張力性氣腦、氣眶、鼻出血、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、胃破裂等并發(fā)癥的報(bào)道[50-53]。所以，兒童在應(yīng)用THRIVE時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行其使用標(biāo)準(zhǔn)以預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，雖然有胃破裂的個(gè)案報(bào)道，但也有研究表明，使用高流量吸氧后，用超聲掃描評(píng)估胃體積并沒有觀察到胃內(nèi)充氣[54]。因此，高流量氣體是否會(huì)引起胃脹氣還有待進(jìn)一步的探索。

3.4 THRIVE的使用禁忌和注意事項(xiàng)

THRIVE存在CO2蓄積的風(fēng)險(xiǎn)，需要關(guān)注其可能引起的高碳酸血癥、酸中毒和低氧血癥。有研究證明了THRIVE延長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間是安全的，即使有個(gè)例出現(xiàn)血CO2分壓高至100 mmHg，也是可以容忍并糾正的[7]。但是，臨床上也有THRIVE失敗的病例報(bào)道，因此，需準(zhǔn)備好氣道應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)發(fā)生高碳酸血癥、酸中毒和低氧血癥的相關(guān)指標(biāo)，一旦發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥或高碳酸血癥，應(yīng)立即終止THRIVE，調(diào)整通氣支持模式。同時(shí)，在不能保證氣道通暢、反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高、氣道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，應(yīng)禁止或慎重使用THRIVE技術(shù)。

4 總結(jié)

THRIVE技術(shù)可以顯著延長(zhǎng)安全的呼吸暫停時(shí)間，作為一種有效的非侵入性通氣支持模式，在臨床麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用中，可以嘗試替代部分有創(chuàng)通氣模式，此技術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者耐受性好，舒適度高，在近年得到了越來越多的關(guān)注及廣泛的使用。目前，THRIVE和HFNC沒有嚴(yán)格應(yīng)用上的區(qū)分，臨床上更傾向于根據(jù)患者需要隨時(shí)調(diào)整通氣方案，對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前HFNC治療、術(shù)中及術(shù)后HFNC和THRIVE的交替應(yīng)用將為患者有效的氣道管理提供更多策略。

本文對(duì)THRIVE的可能機(jī)制和臨床應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，以加深對(duì)THRIVE的認(rèn)識(shí)。但是，目前的研究中對(duì)于THRIVE這一新技術(shù)的應(yīng)用樣本量偏少，以致部分研究結(jié)論截然相反，同時(shí)，相關(guān)并發(fā)癥的研究也不多。所以，我們還需要更多更嚴(yán)格的證據(jù)來建立一些標(biāo)準(zhǔn)，如THRIVE的適用范圍、啟動(dòng)和停止THRIVE的標(biāo)準(zhǔn)等；同時(shí)也需要更多的實(shí)驗(yàn)研究來檢驗(yàn)THRIVE的有效性和安全性，拓寬其臨床應(yīng)用范圍，研究減少其可能并發(fā)癥發(fā)生的方法，使THRIVE能夠在麻醉領(lǐng)域中更廣泛、更安全、更有效地發(fā)揮其臨床價(jià)值。