不同時機(jī)實(shí)施腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛在初產(chǎn)婦無痛分娩中的對比研究

李 敏 廖歷興 姚曉芬 梁大順

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524002

疼痛雖然是分娩過程中的一種正常生理現(xiàn)象，但疼痛對母體內(nèi)環(huán)境、產(chǎn)婦心理健康、分娩依從性、分娩進(jìn)程均會產(chǎn)生一定的影響[1]，也是剖宮產(chǎn)率不斷攀升的重要原因[2]。因此，尋找一種安全有效的無痛分娩方案具有重大的臨床意義。分娩鎮(zhèn)痛目前首選是椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯，其中腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合,集兩者之優(yōu)點(diǎn)，起效迅速，鎮(zhèn)痛完善而得到廣泛運(yùn)用，但其最理想應(yīng)用時機(jī)尚無定論[3]。本研究通過探討不同時機(jī)實(shí)施腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛在初產(chǎn)婦無痛分娩中的應(yīng)用價值，以期為無痛分娩提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年10月在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院行無痛分娩產(chǎn)婦100例為研究對象。所有產(chǎn)婦均已簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2019036）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月初產(chǎn)婦；②產(chǎn)婦自愿行無痛分娩；③單胎，頭位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠合并癥；②椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯禁忌證；③因智力低下等無法進(jìn)行正常溝通交流產(chǎn)婦；④凝血障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲）孕齡（周）體重指數(shù)（kg/m2）胎兒雙頂徑（cm）新生兒估計體重（kg）對照組 50 28.6±3.039.1±0.8 24.1±1.8 83.9±3.7 3.2±0.4觀察組 50 29.1±2.538.9±0.7 24.3±2.1 84.2±3.4 3.1±0.5 t值 0.905 1.330 0.511 0.422 1.104 P值 0.368 0.187 0.610 0.674 0.272

1.2 方法

兩組不同之處為行腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛的時間點(diǎn)。對照組行腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛的時間點(diǎn)是宮口≥3 cm：產(chǎn)婦均右側(cè)臥位，穿刺間隙均選L3～4，硬膜外麻醉采用18G硬膜外針（北京綠源伯德生物科技有限公司，型號：F018）行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后將25號腰麻針（北京綠源伯德生物科技有限公司，型號：F025）經(jīng)硬膜外針置入蛛網(wǎng)膜下腔，見有腦脊液回流后將0.5%羅哌卡因（山東安弘制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052690）2 mg +舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）5 μg注入蛛網(wǎng)膜下腔。硬膜外導(dǎo)管均經(jīng)硬膜外針向頭端置入，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管約3.5 cm，30 min后即可通過電子鎮(zhèn)痛泵（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，型號：TR-1-100）泵注硬膜外給藥配方（配方：0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼）。測試麻醉阻滯平面均達(dá)T10。兩組均根據(jù)宮口擴(kuò)張速度、宮口擴(kuò)張程度、胎心變化、宮縮強(qiáng)度、血壓變化等調(diào)節(jié)用藥劑量，同時根據(jù)產(chǎn)程決定是否加用縮宮素（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020363）和行剖宮產(chǎn)。追加劑量3 ml/次，持續(xù)用藥6 ml/h，鎖定時間15 min。停止給藥的時間點(diǎn)是宮口開全。觀察組行腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛的時間點(diǎn)是宮口＜3 cm，其他與對照組相同。

1.3 評價指標(biāo)

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組產(chǎn)婦的疼痛程度。統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間及中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)情況。檢測兩組的新生兒指標(biāo)（Apgar評分、血氧飽和度和呼吸頻率）。嬰兒出生第2天采用本院自制的患者調(diào)查表、家屬調(diào)查表、醫(yī)生調(diào)查表和護(hù)理人員調(diào)查表（Cronbach's α系數(shù)分別為 0.849、0.8371、0.8423 和 0.829）調(diào)查滿意度。VAS的評價標(biāo)準(zhǔn)：分?jǐn)?shù)為0～10分，0分為無疼痛感，10分為劇烈疼痛[4]。Apgar 評分包括呼吸、肌張力、心跳、反射、皮膚顏色，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)均為 2分，總分為10分[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 24.0進(jìn)行分析，計數(shù)數(shù)據(jù)采用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)分析，計量資料采用（）表示，用t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較

觀察組第一產(chǎn)程潛伏期和第一產(chǎn)程活躍期的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較（，分）

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較（，分）

組別 n 鎮(zhèn)痛前 第一產(chǎn)程潛伏期第一產(chǎn)程活躍期 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程對照組 508.5±1.1 8.4±0.5 0.9±0.3 2.2±0.6 0.9±0.4觀察組 508.8±1.4 0.7±0.4 0.7±0.3 2.0±0.5 0.8±0.5 t值 1.192 85.032 3.333 1.811 1.104 P值 0.236 0.000 0.001 0.073 0.272

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)情況比較

兩組產(chǎn)程時間及中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組新生兒指標(biāo)比較

兩組新生兒的Apar評分、血氧飽和度和呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)情況比較

表4 兩組新生兒指標(biāo)比較（）

表4 兩組新生兒指標(biāo)比較（）

組別 n Apar評分（分） 血氧飽和度（%）呼吸頻率（次/min）1 min 5 min對照組 509.1±0.59.6±0.6 97.9±1.8 38.5±5.1觀察組 509.2±0.49.7±0.5 98.4±1.5 38.4±4.3 t值 1.104 0.905 1.509 0.106 P值 0.272 0.365 0.135 0.916

2.4 兩組滿意度比較

調(diào)查表回收率為100%，觀察組產(chǎn)婦和家屬的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組滿意度比較[n（%）]

3 討論

分娩疼痛程度在醫(yī)學(xué)疼痛評估中位居第2位（燒灼傷痛疼痛程度排列第1），如何在基本不影響產(chǎn)程和母嬰安全的情況下減輕產(chǎn)婦疼痛程度是產(chǎn)科的研究熱點(diǎn)之一[6]。觀察組第一產(chǎn)程潛伏期和第一產(chǎn)程活躍期的VAS評分明顯低于對照組，提示在宮口＜3 cm時行腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛可明顯減輕第一產(chǎn)程的疼痛程度，分析原因可能如下：①初產(chǎn)婦分娩時從規(guī)律宮縮至宮口開至 3 cm 可持續(xù)8 h，甚至更長。數(shù)小時的分娩疼痛給初產(chǎn)婦帶來生理和心理的雙重壓力，進(jìn)而導(dǎo)致初產(chǎn)婦焦慮等負(fù)性情緒的程度明顯加重[7-8]，而負(fù)性情緒可刺激情緒管理中樞中與疼痛相關(guān)部位、易化傳導(dǎo)疼痛信號進(jìn)而加重疼痛程度[9]。②應(yīng)激反應(yīng)是產(chǎn)婦分娩的常見現(xiàn)象，長時間的疼痛會引起血糖和皮質(zhì)醇濃度明顯上升，從而增加初產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)程度[10]，而應(yīng)激反應(yīng)可增加炎癥因子的分泌，引發(fā)外周感受器敏化、降低疼痛閾值[11]。

在不干預(yù)的情況，分娩鎮(zhèn)痛可降低縮宮素濃度、抑制子宮平滑肌收縮、減慢子宮頸擴(kuò)張速度、影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、延遲胎頭壓迫盆底組織、延遲初產(chǎn)婦反射性主動用力時間和產(chǎn)力減弱，進(jìn)而延長產(chǎn)程，而且分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施越早影響越大[12]，但本研究顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛時機(jī)不影響產(chǎn)程及中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)率，這與翟利平報道的一致[7]，分析原因可能與臨床在實(shí)施腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛的過程中一旦發(fā)現(xiàn)子宮收縮未達(dá)到有效強(qiáng)度，則及時使用催產(chǎn)素有關(guān)。兩組新生兒的Apar評分、血氧飽和度和呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛時機(jī)不影響新生兒的健康，這與樊薇等報道的一致[8]。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的日益提高，以及現(xiàn)代初產(chǎn)婦對生活品質(zhì)的追求，如何提高初產(chǎn)婦及家屬的滿意度具有十分重要的意義[13]。觀察組初產(chǎn)婦和家屬的滿意度明顯高于對照組，提示實(shí)施腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛可明顯提升初產(chǎn)婦和家屬的滿意度。分析原因可能如下：①產(chǎn)婦陰道分娩的疼痛程度以第一產(chǎn)程的宮縮痛最為顯著，觀察組在宮口＜3 cm時行腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛可使初產(chǎn)婦避免幾個小時的劇痛，進(jìn)而有利于提高產(chǎn)婦及家屬的滿意度[14-16]。②產(chǎn)程中疼痛嚴(yán)重程度與焦慮抑郁等不良情緒密切相關(guān)[17]。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)之一腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛雖然是目前臨床上最常用、最有效的分娩鎮(zhèn)痛方式[18]，但本研究的結(jié)果顯示，在宮口＜3 cm時行腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛在第一產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛效果更為切確，產(chǎn)婦的疼痛程度更輕，休息更充分，產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中身心幾乎處于相對放松狀態(tài)，因此產(chǎn)婦焦慮抑郁的不良情緒相對較輕，這也有利于提高產(chǎn)婦及家屬的滿意度。值得注意的是，本研究雖然有所發(fā)現(xiàn)，但由于樣本量偏少，所得結(jié)果仍需通過更大樣本量的研究予以證實(shí)?？梢灶A(yù)見，隨著無痛分娩技術(shù)日益普及，將明顯降低因懼怕分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比例，有利于推動我國產(chǎn)科的健康發(fā)展。

綜上所述，在宮口＜3 cm時行腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛可明顯減輕第一產(chǎn)程的疼痛程度，提高初產(chǎn)婦及家屬的滿意度，并且不影響產(chǎn)程及新生兒的健康。