調(diào)整剖宮產(chǎn)術圍術期抗菌藥物預防用藥時機的臨床效果分析

雷露雯 林敏婷 肖 灑

南方醫(yī)科大學附屬南海區(qū)人民醫(yī)院藥學科，廣東佛山 528000

在國家二胎政策放開的背景下，我國剖宮產(chǎn)率不斷上升，一項關于中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀的大規(guī)模系統(tǒng)研究[1]顯示，2008—2014年中國剖宮產(chǎn)率年均升高1.0%，2014年高達34.9%。剖宮產(chǎn)術作為清潔-污染手術（Ⅱ類切口），其部位與陰道相通，且存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，有研究[2]報道不預防使用抗菌藥物的情況下，剖宮產(chǎn)女性的感染風險約為陰道分娩女性的5～20倍。因而正確預防使用抗菌藥物對剖宮產(chǎn)術圍術期至關重要[3]。

關于剖宮產(chǎn)術圍術期抗菌藥物預防性使用的時機仍存在爭議。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文及計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑[4]明確指出剖宮產(chǎn)手術預防用藥的時機為結扎臍帶后使用；而2015年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]則取消了對剖宮產(chǎn)術預防用藥時機的單獨說明；同時國外指南及相關研究指出[6-7]，與斷臍后預防用藥相比，術前預防使用抗菌藥物可降低孕婦產(chǎn)后感染發(fā)病率，而且在新生兒敗血癥發(fā)病率、敗血癥檢出率、耐藥菌感染、發(fā)熱、入住重癥病房、重癥病房停留時間均無統(tǒng)計學意義。

本研究旨在探究剖宮產(chǎn)術圍術期預防使用抗菌藥物的最佳用藥時機，分析南方醫(yī)科大學附屬南海區(qū)人民醫(yī)院（我院）不同用藥時機對剖宮產(chǎn)術術后感染率、預防用藥療程、住院天數(shù)、抗菌藥物費用、用藥總費用等的影響，以望為剖宮產(chǎn)術圍術期合理預防使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究由我院臨床藥師前瞻性地對剖宮產(chǎn)手術圍術期用藥時機進行干預，選取2018年l月至2019年10月我院婦產(chǎn)科接收的913例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)其入院先后順序將其分為斷臍后組（n=497）和術前組（n=416），術前組產(chǎn)婦416例，年齡21～45歲，平 均（31.09±0.20）歲；孕 齡37～42周，平 均（38.85±0.04）周。斷臍后組產(chǎn)婦497例，年齡21～45歲，平 均（31.29±0.21）歲；孕 齡 37～ 42周，平 均（38.59±0.13）周。具有斷臍后組于斷臍后開始使用第一劑抗菌藥物，術前組于皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)開始使用第一劑抗菌藥物。納入標準：產(chǎn)婦應符合《剖宮產(chǎn)手術的專家共識(2014年)》[8]中的剖宮產(chǎn)手術指征等內(nèi)容；排除標準：①對第一、二代頭孢類抗菌藥物過敏；②手術前2周內(nèi)使用過任何抗菌藥物；③緊急情況需立即行剖宮產(chǎn)手術；④患有急性絨毛膜羊膜炎；⑤患有其他感染性與傳染性疾病；⑥病例資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，與產(chǎn)婦及家屬充分溝通并簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

本研究納入及排除標準，參考《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測方案（技術部分）》中外科住院產(chǎn)婦抗菌藥物使用情況調(diào)查表[9]，觀察術前組和斷臍后組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術的相關病歷數(shù)據(jù)，包括：病例號、年齡、出入院時間、臨床診斷、藥物過敏史、孕齡、術后感染情況、預防用藥療程、住院時間、抗菌藥物費用、用藥總費用等指標進行統(tǒng)計分析。

1.3 抗菌藥物合理性評價標準及感染診斷標準

根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則[10]，制定剖宮產(chǎn)圍術期預防使用抗菌藥物評價標準，見表1。

根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準，符合以下其中一種標準，可診斷為手術部位切口感染：①切口處有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；②深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液，感染性手術后引流液除外；③自然裂開或由臨床醫(yī)師打開的切口,有膿性分泌物或伴有發(fā)熱，體溫≥38℃，局部有壓痛；④再次手術探查、組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染的證據(jù)；⑤臨床醫(yī)師診斷的切口感染；⑥在臨床診斷的基礎上，伴隨病原學診斷依據(jù)，即分泌物培養(yǎng)陽性；⑦需排除脂肪液化，切口無紅、腫及壓痛，而有淡黃色滲液，滲液細菌培養(yǎng)陰性[11]。

除了切口感染，如出現(xiàn)以下癥狀，結合化驗、影像學和體格檢查結果，最終根據(jù)醫(yī)師診斷，判斷為手術后感染：①子宮內(nèi)膜炎：孕婦術后持續(xù)48 h腋下體溫≥38℃，伴子宮壓痛或子宮口流出化膿性惡臭的分泌物；②尿路感染：孕婦可有體溫升高，結合尿液細菌培養(yǎng)陽性，尿常規(guī)指標異常和側腹痛；③肺炎：產(chǎn)婦體溫≥38℃，伴有（無）痰咳嗽。

表1 剖宮產(chǎn)圍術期預防使用抗菌藥物評價標準

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究應用Graphpad Prism 5.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用兩獨立樣本非配對雙側t檢驗，以（）表示；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物種類

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術圍術期預防使用抗菌藥物90%以上選用的是注射用頭孢呋辛鈉（深圳立健藥業(yè)有限公司，國藥準字H20064532，0.75～1.5 g），靜脈輸注，符合原則中剖宮產(chǎn)術圍術期預防用抗菌藥物評價標準。所選抗菌藥物種類分布見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦圍術期抗菌藥物種類分布[n（%）]

2.2 用藥時機對術后感染的影響

剖宮產(chǎn)手術術后感染主要分為手術切口感染和其他術后感染，其中后者包括慢性盆腔炎、B族鏈球菌感染、宮內(nèi)感染等。術前組的手術切口和其他術后感染率均比斷臍后組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同用藥時機術后感染情況比較[n（%）]

2.3 兩組用藥時機與預防用藥療程比較

對不同用藥時機的用藥療程進行統(tǒng)計，結果顯示術前組整體用藥療程縮短，符合評價標準≤48h療程的例數(shù)占比82.21%，而斷臍后組則占比19.32%。同時，各預防用藥療程的例數(shù)與斷臍后組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4、圖1。

表4 兩組不同用藥時機與預防用藥療程比較[n（%）]

圖1 組間不同用藥時機與預防用藥療程比較

2.4 兩組用藥時機對抗菌藥物累計數(shù)（defined daily dose，DDD）及抗菌藥物使用強度比較

對兩組對應時期的病區(qū)抗菌藥物使用強度分析，發(fā)現(xiàn)術前組累計DDD數(shù)及使用強度相對斷臍后組明顯下降（P＜0.05）。見表5。

表5 不同用藥時機對累計DDD數(shù)及抗菌藥物使用強度的影響（）

表5 不同用藥時機對累計DDD數(shù)及抗菌藥物使用強度的影響（）

組別 n 累計DDD數(shù) 抗菌藥物使用強度術前組 416 348.27±66.79 24.10±5.60斷臍后組 497 686.00±86.76 42.21±4.47 t值 64.910 54.327 P值 0.000 0.000

2.5 不同用藥時機各預防用藥療程對抗菌藥物費用的影響

相同預防用藥療程下，術前組抗菌藥物費用較斷臍后組降低（P＜0.05）。見表6。

2.6 不同用藥時機各預防用藥療程對藥品總費用的影響

相同預防用藥療程下，術前組藥品總費用較斷臍后組有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表7。

表6 不同用藥時機各預防用藥療程對抗菌藥物費用的影響（）

表6 不同用藥時機各預防用藥療程對抗菌藥物費用的影響（）

組別 n ＜24 h 24～48 h ＞48～72 h ＞72 h術前組 416 55.98±26.32 84.46±21.52 128.99±27.97 175.23±31.83斷臍后組 497 239.96±81.30 248.74±87.74 310.73±128.09 513.35±202.55 t值 44.252 37.259 28.376 33.698 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.7 用藥時機對住院時間比較

兩組孕婦不同用藥時機各預防用藥療程的住院時間均保持在5 d左右，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表8。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術是目前最常見的手術之一，感染是其常見的術后并發(fā)癥，預防性使用抗菌藥物可以在一定程度上降低術后感染風險，但目前臨床對于預防性使用抗菌藥物的時機還存在一定爭議，大部分是在鉗夾臍帶后開始給藥[12]。但由此也帶來了術后感染率高、預防用藥的療程過長等一系列問題。

本研究通過改變預防用藥的時機，兩組術后感染率，包括手術切口感染和其他術后感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明改變用藥時機不會增加術后感染風險。但在選用抗菌藥物種類和給藥途徑基本一致的情況下，術前組所需的預防用藥療程和抗菌藥物使用強度均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果顯示，把預防用藥的時機改為皮膚、黏膜切開前0.5～1 h后，82.21%病例的預防療程控制在48 h內(nèi)，而斷臍后組只有19.32%的病例預防療程控制在48 h之內(nèi)；這提示預防用藥的時機對減少術后感染率，縮短預防用藥的療程是很重要的。有研究[13]顯示，術前給予第一劑抗菌藥物，能使皮膚切開時，體內(nèi)抗菌藥物的濃度達最低有效治療濃度，從而起到較好的預防作用，減少術后感染率[14-15]。黃淑梅等[16]報道，剖宮產(chǎn)術術前30 min預防性運用抗菌藥物的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后感染率僅為4.76%，本研究結果也證實了術前開始給予第一劑抗菌藥物，可以在不增加術后感染率的前提下，進一步縮短預防用藥療程，減少抗菌藥物用量，這不僅對降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后感染有重要意義，而且對新生兒敗血癥或耐藥的影響也可起到一定的降低作用[17]。已有研究[18-19]報道，細菌耐藥率的增加與長期、大劑量使用抗菌藥物有關。王曉坤等[20]報道也證實了細菌耐藥率與抗菌藥物DDDs存在一定相關性，大量使用抗菌藥物會增加細菌耐藥率，本研究結果顯示，術前預防用藥可以減少抗菌藥物累積DDD數(shù)和使用強度、縮短預防用藥療程，這將有望進一步減少細菌耐藥的產(chǎn)生。術后感染的發(fā)生，增加產(chǎn)婦住院時長，增加藥品或住院費用，從而增加行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的經(jīng)濟壓力。本研究發(fā)現(xiàn)術前組相比于斷臍后組，各預防用藥療程的抗菌藥物費用和藥品總費用均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），丁佐慧[21]以180例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，將其分為A、B、C三組，分別于術前30 min應用抗菌藥物、術前30 min及術后3 d應用抗菌藥物、術后3 d應用抗菌藥物，結果顯示三組出院時間分別為（7.09±1.25） d、（7.45±1.36） d、（9.89±1.25） d，A 組和 B 組出院時間明顯快于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），和本研究結果存在一定差異，這可能是由于研究選取的樣本數(shù)量不同以及產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術后還需要一定時長的產(chǎn)后康復治療有關。值得注意的是，本研究結果顯示的兩組住院天數(shù)均為5 d左右，與計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標準住院日≤9 d也是相符的，本次通過對調(diào)整剖宮產(chǎn)術圍術期抗菌藥物預防用藥時機進行分析研究后，可以為我國進一步落實剖宮產(chǎn)手術用藥時機帶來一定的循證指導依據(jù)，但是本研究也存在一定局限性，如研究選取的樣本數(shù)量過少，研究對象單一，缺乏早產(chǎn)以及妊娠合并癥等研究對象，但是相信隨著后期臨床對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術期抗菌藥物預防用藥時機的不斷深入研究，未來剖宮產(chǎn)孕婦的術后感染風險一定會越來越低。

表7 不同用藥時機各預防用藥療程對藥品總費用的影響（）

表7 不同用藥時機各預防用藥療程對藥品總費用的影響（）

組別 n ＜24 h 24～48 h 48～72 h ＞72 h術前組 416 879.65±339.93 1013.80±335.95 1154.24±332.95 1397.74±197.76斷臍后組 497 1519.50±248.02 1127.69±422.14 1336.21±509.46 1802.08±624.12 t值 32.809 4.448 6.252 12.690 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表8 不同用藥時機對住院時間比較（）

表8 不同用藥時機對住院時間比較（）

組別 n ≤24 h 24～48 h ＞48～72 h ＞72 h術前組 416 5.39±1.36 5.41±1.19 5.71±1.314 5.50±1.38斷臍后組 497 4.83±1.60 5.59±2.06 5.49±1.84 6.75±2.08 t值 1.635 1.576 2.043 2.008 P值 0.094 0.112 0.051 0.057

綜上所述，于皮膚、黏膜切開前0.5～1 h使用第一劑抗菌藥物為剖宮產(chǎn)術圍術期預防性使用抗菌藥物的最佳時機，與斷臍后用藥相比，不但不會增加術后感染率，并且用藥療程更短、抗菌藥物使用強度更低、抗菌藥物及總藥品費用更低，具有一定操作可行性和優(yōu)勢，臨床應用效果良好，值得推廣借鑒。