督導(dǎo)表在二級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量效果評價(jià)中的應(yīng)用

卜水程

國家衛(wèi)生計(jì)生委在最新頒發(fā)的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》中，明確指出“提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”是當(dāng)前護(hù)理學(xué)科發(fā)展的主要任務(wù)之一［1］。自2010年我國開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來，為突出臨床護(hù)理內(nèi)涵與護(hù)理管理的實(shí)效［2］，部分地區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)綜合實(shí)地查看、情景模擬、電話暗訪等方法，但是大部分護(hù)理質(zhì)量控制檢查多采用“事后查”的模式，護(hù)士把考核視為“負(fù)擔(dān)”［3］，檢查流于形式，結(jié)果不能客觀反映護(hù)理的實(shí)際效果，患者也不能從質(zhì)量評價(jià)中受益［4］。新一輪的等級醫(yī)院評審開始以個(gè)案追蹤或系統(tǒng)追蹤的方法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價(jià)［5］，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，以面談、查閱文件等方式進(jìn)行綜合現(xiàn)場評價(jià)，深入追查有疑問的環(huán)節(jié)，重視對系統(tǒng)的改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)對改進(jìn)過程的跟蹤和觀察［6］。但是，醫(yī)院管理水平參差不齊，護(hù)理管理存在管理力度不均、反饋滯后欠真實(shí)、形式單一、走過場等現(xiàn)象［7］。有研究顯示［8-9］，護(hù)理質(zhì)量問題重復(fù)發(fā)生率高達(dá)67%～68.4%，管理陷入低效怪圈。如何做好護(hù)理質(zhì)量管理工作，更好地提高護(hù)理工作效率，確保護(hù)理安全，是實(shí)際管理問題［10］。如何切實(shí)落實(shí)護(hù)理質(zhì)量“關(guān)口”前移，質(zhì)量安全監(jiān)管“重心”下沉［11］，是管理的重點(diǎn)，其本質(zhì)就是落實(shí)護(hù)理質(zhì)量效果評價(jià)的內(nèi)涵。三級醫(yī)院有較完善的管理及信息體系，而大部分二級醫(yī)院則相對比較滯后，大多依靠人工在護(hù)理質(zhì)量評價(jià)表上依照標(biāo)準(zhǔn)直接進(jìn)行評分，沒有設(shè)立專門的督導(dǎo)表，查閱文獻(xiàn)也鮮少發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究。本研究采用自行設(shè)計(jì)的督導(dǎo)表，運(yùn)用于某二級醫(yī)院10個(gè)病區(qū)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量效果評價(jià)，旨在有效提高護(hù)理管理效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇某二級醫(yī)院10個(gè)臨床科室，包括內(nèi)科、外科、婦科、康復(fù)科、急救站一分站、急救站二分站、門診、體檢科、供應(yīng)室、手術(shù)室的護(hù)士作為研究對象，按照實(shí)施時(shí)間進(jìn)行分組，對照組（2018年1月1日—12月31日的護(hù)理質(zhì)量）行常規(guī)護(hù)理質(zhì)量效果評價(jià)及質(zhì)量的控制與改進(jìn)，觀察組（2019年1月1日—12月31日的護(hù)理質(zhì)量）應(yīng)用督導(dǎo)表進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量效果評價(jià)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，針對分析結(jié)果進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的控制與改進(jìn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

設(shè)立由護(hù)理部主任及指定的4名護(hù)士長組成護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組（以下簡稱“督導(dǎo)小組”），負(fù)責(zé)考評入選研究的10個(gè)臨床科室的護(hù)理質(zhì)量效果及質(zhì)量控制與改進(jìn)。①對照組：督導(dǎo)小組每月比對《護(hù)理工作質(zhì)量評價(jià)表》進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題直接告知被檢查科室，被檢科室及督導(dǎo)小組各自記錄備案。臨床科室每月采用PDCA循環(huán)進(jìn)行重點(diǎn)問題控制與改進(jìn)，督導(dǎo)小組按照小組記錄每月督查。②觀察組：督導(dǎo)小組每月比對《護(hù)理工作質(zhì)量評價(jià)表》進(jìn)行檢查，將發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題記錄在督導(dǎo)表上，雙方簽字確認(rèn)，督導(dǎo)表留給被檢查科室，1個(gè)月內(nèi)反饋整改結(jié)果并復(fù)印備案，督導(dǎo)表原件交護(hù)理部備案。臨床科室每月采用PDCA循環(huán)進(jìn)行重點(diǎn)問題控制與改進(jìn)，督導(dǎo)小組每月督查。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)表的制訂 在2014年《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評價(jià)指南》的指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，由護(hù)理部負(fù)責(zé)制訂護(hù)理工作質(zhì)量評價(jià)表，并在實(shí)施的過程中根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂。確定制訂護(hù)理工作質(zhì)量評價(jià)表步驟及內(nèi)容：①用1個(gè)月時(shí)間確定評價(jià)表內(nèi)容項(xiàng)目為護(hù)理管理（包括制訂規(guī)章制度、病人滿意度、護(hù)理質(zhì)量考評及改進(jìn)、護(hù)理教學(xué)及培訓(xùn)、護(hù)理工作例會(huì)、護(hù)士長工作手冊完成情況）、護(hù)理安全（包括落實(shí)查對制度、分級護(hù)理、不良事件防范及上報(bào)、危重及三防病人保護(hù)措施、手術(shù)病人接送保護(hù)、院內(nèi)感染防控）、病區(qū)環(huán)境（落實(shí)“六常法”管理）、護(hù)士規(guī)范（包括遵章守紀(jì)、儀容儀表、主動(dòng)服務(wù)、工作狀態(tài)）、藥品物品管理（包括落實(shí)“六常法”管理、賬物相符、標(biāo)識準(zhǔn)確、保存放置規(guī)范、落實(shí)制度），該評價(jià)表總分100分，每一大項(xiàng)目內(nèi)容為20分，一項(xiàng)小項(xiàng)目不符合扣2分，如為原則性問題則扣該項(xiàng)目的全部分。②下發(fā)各臨床科室征求意見，2周內(nèi)反饋意見及建議，修改。③召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論并通過，最后確定護(hù)理工作質(zhì)量評價(jià)表。④每兩年修訂一次或必要時(shí)。

1.2.2 督導(dǎo)表的制訂 受本市某三甲醫(yī)院一位醫(yī)院感染控制專家通過督導(dǎo)表來把控醫(yī)院感染質(zhì)量的啟發(fā)，結(jié)合我院的實(shí)際情況，由護(hù)理部負(fù)責(zé)制訂督導(dǎo)表，并在實(shí)施的過程中根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂。①用1周時(shí)間確定護(hù)理督導(dǎo)表為2列，內(nèi)容項(xiàng)目包括：被檢科室、檢查日期、存在問題、改進(jìn)意見、檢查人員簽名、被檢人員簽名、說明、改進(jìn)措施落實(shí)情況、備注、回復(fù)時(shí)間、簽名，見表2。②下發(fā)各臨床科室征求意見，1周內(nèi)反饋意見及建議，修改。③召開督導(dǎo)小組會(huì)討論并通過，最后確定督導(dǎo)表。④根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)修訂。

表2 督導(dǎo)表

1.2.3 評價(jià)方法 （1）護(hù)理報(bào)表按時(shí)上交：護(hù)理工作月報(bào)表、科室排班表、創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理指標(biāo)完成統(tǒng)計(jì)表、不良事件報(bào)告表等護(hù)理部要求被研究的10個(gè)科室每月按時(shí)上交電子版報(bào)表，本月資料上交時(shí)限為次月的第一周前（不良事件報(bào)告表按制度規(guī)定時(shí)限上交），如在規(guī)定時(shí)限內(nèi)上交即為完成，如否，即為不完成。樣本量（n）=10×12=120。（2）患者安全管理指標(biāo)落實(shí)。內(nèi)容包括：①各種治療嚴(yán)格執(zhí)行三查八對；②危重及三防病人（自殺、墜床、燙傷）有保護(hù)措施并安全有效；③特殊感染、等級護(hù)理、特殊管道及防滑防盜等標(biāo)識醒目；④醫(yī)療廢物分類放置，專人管理，有交接登記本；⑤護(hù)理人員熟知發(fā)生緊急意外事件及職業(yè)暴露的處理流程；⑥有不良事件報(bào)告制度；⑦手術(shù)室病人接送準(zhǔn)確及時(shí)，途中有保護(hù)措施。督導(dǎo)小組每月對照以上內(nèi)容檢查，有未完成、缺、漏或發(fā)生投訴/不良事件1次即記錄為不完成1次。樣本量（n）=10×12=120。（3）藥品/物品管理合格率。內(nèi)容包括：①各類藥物嚴(yán)格分開，定點(diǎn)放置，標(biāo)簽清楚；②藥柜清潔，藥品無過期、變質(zhì)；③胰島素等特殊藥品管理有效，熟知有效期及保存方法；④麻醉精神藥品賬務(wù)相符，嚴(yán)格按管理規(guī)定執(zhí)行；⑤麻醉精神藥品使用手續(xù)完善，登記正確，項(xiàng)目齊全；⑥特殊高危藥品（如氯化鉀kcl）單獨(dú)放置，安全管理；⑦物品采用“六常法”規(guī)范管理，整潔有序。督導(dǎo)小組每月對照以上內(nèi)容檢查，有未完成、缺、漏或發(fā)生投訴/不良事件1次即記錄為不完成1次。樣本量（n）=10×12=120。（4）護(hù)理隱患事件未整改發(fā)生率。隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。根據(jù)《護(hù)理工作質(zhì)量評價(jià)表》內(nèi)容，督導(dǎo)小組每月檢查，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)即記錄為1件隱患事件，在規(guī)定時(shí)間（1個(gè)月內(nèi)）完成整改為未發(fā)生，如否則記錄為發(fā)生。該樣本量按照督導(dǎo)小組的檢查記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（5）已改進(jìn)護(hù)理隱患事件再發(fā)生率。對照組和觀察組在相應(yīng)的觀察時(shí)間內(nèi)，已經(jīng)按時(shí)整改的隱患事件再次發(fā)生，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)即記錄為1次發(fā)生，如否則記錄為未發(fā)生。該樣本量按照督導(dǎo)小組的檢查記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（6）不良事件及警告事件發(fā)生率。護(hù)理不良事件：與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引起護(hù)理糾紛或事故的事件。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)對不良事件的等級分類分為四個(gè)等級：①警告事件：在疾病醫(yī)療過程中因?yàn)樵\療活動(dòng)，非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失；②不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因?yàn)樵\療活動(dòng)而非疾病本身造成患者機(jī)體與功能損害；③未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害；④隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。發(fā)生1次警告或不良事件，記錄為1次發(fā)生，未造成后果事件和隱患事件均記錄為未發(fā)生。該樣本量按照督導(dǎo)小組的檢查記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理管理、安全指標(biāo)比較

觀察組護(hù)理報(bào)表按時(shí)上交率、患者安全管理指標(biāo)落實(shí)率及藥品/物品管理合格率分別為96.67%、95.00%及95.83%，對照組護(hù)理報(bào)表按時(shí)上交率、患者安全管理指標(biāo)落實(shí)率及藥品/物品管理合格率分別為90.00%、69.17%及80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)比較

觀察組護(hù)理隱患事件未整改發(fā)生率、已改進(jìn)護(hù)理隱患事件再發(fā)生率和不良事件及警告事件發(fā)生率分別為10.00%、22.22%及5.20%，對照組護(hù)理隱患事件未整改發(fā)生率、已改進(jìn)護(hù)理隱患事件再發(fā)生率和不良事件及警告事件發(fā)生率分別為28.87%、53.62%及9.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組護(hù)理管理、安全指標(biāo)比較 （%）

表4 兩組護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)比較 （%）

3 討論

3.1 督導(dǎo)表的使用，有利于落實(shí)護(hù)理質(zhì)量效果評價(jià)

目前，不同的醫(yī)院會(huì)根據(jù)自己醫(yī)院的特點(diǎn)設(shè)置護(hù)理工作質(zhì)量評價(jià)表進(jìn)行質(zhì)量控制，檢查方式不盡相同，效果也各異。大部分評價(jià)流程是由護(hù)理部一科護(hù)士長一護(hù)士長三級質(zhì)量控制組織來完成［12］，質(zhì)量評價(jià)通常是管理者進(jìn)行單向的檢查，且存在護(hù)理人員為了通過臨時(shí)考核而敷衍了事的現(xiàn)象［13］，有人缺乏護(hù)理服務(wù)的主動(dòng)性［14］。本研究對照被研究醫(yī)院的《護(hù)理工作質(zhì)量評價(jià)表》進(jìn)行檢查，同時(shí)使用督導(dǎo)表匯總問題及進(jìn)行落實(shí)情況追蹤，在護(hù)理管理、護(hù)理安全等方面取得了明顯的效果，提升了護(hù)理質(zhì)量。表2顯示，觀察組基于督導(dǎo)表的質(zhì)量評價(jià)效果優(yōu)于對照組，在護(hù)理管理（護(hù)理報(bào)表按時(shí)上交率）、護(hù)理安全（患者安全管理指標(biāo)落實(shí)率）及藥品/物品管理（藥品/物品管理合格率）上都有不同程度的提高。使用督導(dǎo)表后，使得督導(dǎo)及被督導(dǎo)雙方更能明確職責(zé)，起到互相學(xué)習(xí)，相互督促的作用，使被督導(dǎo)者更自覺主動(dòng)地針對《護(hù)理工作質(zhì)量評價(jià)表》的項(xiàng)目細(xì)則把日常護(hù)理工作落到實(shí)處。與何利君等［15］設(shè)計(jì)的護(hù)士長夜查房追蹤檢查表具有異曲同工的效果。

3.2 督導(dǎo)表的使用，促使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及效果鞏固

被研究醫(yī)院使用督導(dǎo)表進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制后，護(hù)理隱患事件未整改發(fā)生率、已改進(jìn)護(hù)理隱患事件再發(fā)生率、不良事件及警告事件發(fā)生率均有較明顯的降低。與夏承耀等［16］使用?？瀑|(zhì)量核查表降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率一致。分析該醫(yī)院近幾年護(hù)理質(zhì)量存在的問題，發(fā)現(xiàn)多數(shù)護(hù)士長在質(zhì)量改進(jìn)過程中關(guān)注如何制訂整改和預(yù)防措施，而對措施實(shí)施的有效性關(guān)注不夠，導(dǎo)致問題重復(fù)發(fā)生。督導(dǎo)表的使用，有的放矢地針對不同科室的薄弱環(huán)節(jié)擺出了需改進(jìn)的問題，提出整改措施，限期改進(jìn)。該表把需改進(jìn)的護(hù)理質(zhì)量問題主動(dòng)地提到了各科室重要的議事日程，有利于問題的及時(shí)改進(jìn)。每月督導(dǎo)表護(hù)理部和科室均須留底備案，使用同比、環(huán)比的方法進(jìn)行比較，便于發(fā)現(xiàn)常見及重復(fù)出現(xiàn)的問題，而后運(yùn)用PDCA持續(xù)改進(jìn)，形成規(guī)范，科內(nèi)推廣，如為共性問題，則把好的經(jīng)驗(yàn)全院推行，從而使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，鞏固了護(hù)理工作的效果。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是護(hù)理事業(yè)發(fā)展永恒的課題，它的水平高低不僅取決于護(hù)士素質(zhì)，更依賴于管理水平，尤其是護(hù)理質(zhì)量控制管理的方法［17］。建立規(guī)范有效的護(hù)理質(zhì)控督導(dǎo)方法和信息反饋系統(tǒng)是保障護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵［18］。

4 小結(jié)

綜上所述，使用督導(dǎo)表可以促使臨床科室有效落實(shí)護(hù)理質(zhì)量工作評價(jià)內(nèi)容，及時(shí)整改護(hù)理管理質(zhì)量問題并持續(xù)改進(jìn)，提高了工作效率和質(zhì)量。但因本研究僅在某二級醫(yī)院開展，有一定的局限性，把相關(guān)項(xiàng)目導(dǎo)入醫(yī)院的信息化護(hù)理質(zhì)量管理體系，并不斷完善，是下一步的研究方向。