重型顱腦外傷患者采用改良標準大骨瓣開顱手術(shù)治療對患者腦血流動力學(xué)的影響

閆海光

【摘要】 目的：探討重型顱腦外傷患者采用改良標準大骨瓣開顱手術(shù)治療對患者腦血流動力學(xué)的影響。方法：選取2017年1月-2019年7月本院收治的重型顱腦外傷合并高血壓患者171例，按照抽簽的方法將其分為對照組（n=85）和研究組（n=86）。對照組采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療，研究組采用改良標準大骨瓣開顱手術(shù)治療。比較兩組患者的腦血流動力學(xué)指標、臨床指標、治療效果、NIHSS評分及生活質(zhì)量評分。結(jié)果：兩組患者鎮(zhèn)靜前和鎮(zhèn)靜1 h的心率、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;鎮(zhèn)靜5、30 min，研究組患者的心率及血壓均低于對照組（P<0.05）。兩組患者鎮(zhèn)靜期間的血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組的下床時間、住院時間均短于對照組，再出血率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組患者的NIHSS評分低于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良標準大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦外傷患者臨床效果較為顯著，同時患者的腦血流動力學(xué)不會出現(xiàn)較為明顯的波動，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦外傷 改良標準大骨瓣開顱手術(shù) 血流動力學(xué) NIHSS評分

[Abstract] Objective： To investigate the effect of modified standard large bone flap craniotomy on cerebral hemodynamics in patients with severe craniocerebral injury. Method： A total of 171 patients with severe craniocerebral injury combined with hypertension admitted to our hospital from January 2017 to July 2019 were selected. They were divided into control group （n=85） and study group （n=86） by lottery. The control group was treated with conventional bone flap decompression， while the study group was treated with modified standard large bone flap craniotomy. Cerebral hemodynamic index， clinical index， therapeutic effect， NIHSS score and quality of life score were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in heart rate and blood pressure between 2 groups before sedation and 1 h after sedation （P>0.05）; after 5， 30 minutes of sedation， the heart rate and blood pressure in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. There were no statistical significance in blood oxygen saturation between the two groups during sedation （P>0.05）. The time of getting out of bed and hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， and the rate of rebleeding was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）.? After treatment， the NIHSS score of the study group was lower than that of the control group， and the quality of life score was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion： The clinical effect of modified standard large bone flap craniotomy in the treatment of patients with severe craniocerebral injury is relatively significant， and the cerebral hemodynamics of patients will not fluctuate significantly， which is conducive to postoperative recovery of patients， and worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Severe craniocerebral injury Modified standard large bone flap craniotomy HemodynamicsNIHSS score

顱腦損傷是一種常見外傷，可單獨存在也可與其他疾病合并存在，而造成該疾病的原因主要是交通事故、工傷、高處墜落等，給患者的生命造成嚴重威脅[1-3]。根據(jù)病情的嚴重程度分為四種類型：輕、中、重及特重，患者的病情越重并發(fā)癥也越多、病情進展越快、治療的難度也越大，同時患者也更容易死亡，不僅要對患者進行及時的診斷及有效的治療，還要給予患者精神上及身體上的綜合性護理，使患者脫離生命危險，幫助患者更快康復(fù)，同時降低致殘率[4]。在神經(jīng)外科急危重癥臨床中以高血壓腦出血最為常見，該疾病會對患者的腦血管及腦組織造成損害，引起顱內(nèi)急性血腫占位效應(yīng)，從而對病理的改變也會造成一系列不良的影響，該疾病具有發(fā)病急、致死致殘率較高的特點，而及時地將顱內(nèi)血腫清除是治療的關(guān)鍵所在[5]。因此若患者的出血量少可選擇進行藥物等保守治療，若患者的出血量較大情況較為危急，需要對患者展開手術(shù)進行救治，以確?；颊叩纳踩玔6]。本院選取171例重型顱腦外傷患者作為本次研究對象，實施不同的治療方案，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法a

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年7月本院收治的重型顱腦外傷合并高血壓患者171例。（1）納入標準：①均經(jīng)臨床檢查確診為重型顱腦外傷并發(fā)高血壓[7];②患者的昏迷時間在12 h以上。（2）排除標準：①患有腎臟或其他嚴重性疾病;②有精神疾病史;③患者的臨床資料不齊全[8]。按照抽簽的方法將患者分為對照組（n=85）和研究組（n=86）。患者家屬對本次研究均知情，且簽署同意書，該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)進行治療，具體如下，采用氣管插管全麻，手術(shù)切口呈馬蹄形位于患者的顳頂或者額顳處，去骨瓣10 cm×10 cm，骨窗的底部要比耳廓上方高。

1.2.2 研究組 采用改良標準大骨瓣開顱手術(shù)治療，具體如下，手術(shù)切口取患者的額、顳、頂部位，在患者的顴弓上耳屏前1 cm處開始，從患者的耳廓上向后上方延伸直到頂骨中線處，中線和內(nèi)側(cè)中線切口距離2～3 cm，隨之沿著正中線向前直至額部發(fā)髻下，骨瓣需根據(jù)患者的情況選取游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂骨瓣與正中線矢狀竇之間的距離2～3 cm處，咬除蝶骨骨嵴，接著將顳骨鱗部至中顱窩底咬除，骨瓣大小為12 cm×15 cm，若患者處于腦疝狀態(tài)，可在患者的顳部開一個小切口，再將該處顱骨進行鉆孔，將硬腦膜切開以使血凝塊和血性腦脊液排出，從而使顱內(nèi)壓快速降低，再將患者的骨窗擴大，最下端位于平顴弓處，最后端位于乳突前方，最前端位于額前，使患者的前、中顱窩底充分暴露，然后將硬膜沿顱底剪開，硬膜呈倒“T”形切開，再將硬膜下挫傷壞死的腦組織和血腫進行清除，而骨瓣是否需要去除或采用漂浮骨瓣團，需要根據(jù)術(shù)中腦組織的膨出情況而定。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）兩組患者不同時間段內(nèi)的血流動力學(xué)指標，包括血壓、心率及血氧飽和度[9]。（2）比較兩組患者的臨床指標，包括下床時間、住院時間及再出血率[10]。（3）采用NIHSS評分對患者的神經(jīng)功能缺損程度進行比較，評分總分為0～42分，評分越低說明患者的神經(jīng)功能損傷越輕[12];采用QOL對兩組患者的生活質(zhì)量進行評分，滿分為100分，評分越低說明患者的生活質(zhì)量越差[13]。（4）根據(jù)患者的神經(jīng)功能缺損程度和病殘程度對兩組患者的臨床治療效果進行比較，基本痊愈：與治療前相比神經(jīng)功能缺損評分降低90%及以上，病殘程度為0級;明顯改善：與治療前相比神經(jīng)功能缺損評分降低50%～89%，病殘程度為1～3級;改善：與治療前相比神經(jīng)功能缺損評分降低20%～49%;無效：治療后神經(jīng)功能缺損評分降低19%及以下或病情惡化[11]?？傆行?（基本痊愈例數(shù)+明顯改善例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，方差不齊或非正態(tài)分布時采用秩和檢驗（Mann-Whiteny U檢驗）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男48例，女37例;年齡36～72歲，平均（53.2±3.6）歲;出血部位：左右基底節(jié)區(qū)各24例，17例小腦半球出血，13例丘腦出血破入腦室，7例皮層下;高血壓病史1～8年，平均（4.2±0.6）年;出血量21～49 mL，平均（34.3±2.7）mL。研究組男44例，女42例;年齡35～74歲，平均（54.6±2.8）歲;出血部位：左基底節(jié)區(qū)26例，右基底節(jié)區(qū)22例，19例小腦半球出血，11例丘腦出血破入腦室，8例皮層下;高血壓病史2～9年，平均（4.1±0.5）年;出血量20～51 mL，平均（35.0±2.8）mL。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學(xué)指標比較 兩組患者鎮(zhèn)靜前和鎮(zhèn)靜1 h的心率、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。鎮(zhèn)靜5、30 min，研究組患者的心率及血壓均低于對照組（P<0.05）。兩組患者鎮(zhèn)靜期間的血氧飽和度并比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組的臨床指標比較 研究組的下床時間、住院時間均短于對照組，再出血率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后NIHSS評分和生活質(zhì)量評分比較 治療后，研究組患者的NIHSS評分低于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組臨床治療效果比較 研究組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

重度顱腦損傷是臨床常見的一種急癥，就診患者大多病情危重，且病情發(fā)展速度極快，因而其致殘率與致死率極高[14]。目前治療重度顱腦的主要手段主要為手術(shù)，且隨著醫(yī)療水平的提高，患者的致死率得到了大幅度降低，但仍存在大量患者重度殘疾或處于植物生存狀態(tài)，這是當前亟待解決的熱點問題[15]。對重度顱腦損傷患者進行及時的治療是非常有必要的，大多數(shù)患者治療的關(guān)鍵在于顱腦內(nèi)血凝塊的清除，以此減少有毒物質(zhì)的產(chǎn)生，降低腦水腫發(fā)生的可能性，從而保護腦細胞，只有如此才利于神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，降低致殘率[16]。手術(shù)是當前首選治療方式，但術(shù)式的選擇尚有爭議[17]。本研究選取本院收治的重型顱腦外傷合并高血壓患者為研究對象，對照組患者采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療，研究組采用改良標準大骨瓣開顱手術(shù)治療，對兩組患者的腦血流動力學(xué)指標、臨床指標、治療效果、NIHSS評分及生活質(zhì)量進行比較。

近年來臨床治療重度顱腦損傷中最常用的就是改良標準大骨瓣開顱手術(shù)，該手術(shù)可以使患者的額極部，顳極部，頂葉部以及前顱窩和中顱窩得到充分暴露，可完全清除硬膜下及上述部位的血腫，除此之外對患者的前顱、中顱窩底、矢狀竇，橫竇，橋靜脈中的出血情況進行控制，進而使遲發(fā)性血腫的發(fā)生率得到降低，因此有效防止了第二次手術(shù)。改良標準大骨瓣開顱手術(shù)可以為治療醫(yī)師提供較大的手術(shù)視野，同時充分降低患者的顱內(nèi)壓，對徹底止血十分有利，除此之外對硬腦膜撕裂傷可進行及時的修補，防止術(shù)后腦脊液漏。術(shù)后患者的腦脊液引流通暢，因此也使得腦積水、蛛網(wǎng)膜粘連等一系列并發(fā)癥的發(fā)生得到控制。若想防止術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生，可在術(shù)后對患者實施合理的護理，從而進一步確保手術(shù)效果，也使預(yù)后得到改善。

而傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)雖然可暴露清晰視野，且能細致觀察相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，可將血腫完全清除，快速將顱內(nèi)壓降低。但術(shù)后效果并不理想，存在手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多等不足[18-19]。隨著研究進一步深入，改良標準大骨瓣開顱手術(shù)應(yīng)用于臨床并取得較為顯著的治療效果及預(yù)后效果[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者鎮(zhèn)靜前和鎮(zhèn)靜1 h的心率、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;鎮(zhèn)靜5、30 min，研究組患者的心率及血壓均低于對照組（P<0.05）。兩組患者鎮(zhèn)靜期間的血氧飽和度并比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。此外，研究組的下床時間、住院時間均短于對照組，再出血率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因為改良標準大骨瓣開顱的應(yīng)用，可有效清除患者顱內(nèi)血腫，降低患者的顱內(nèi)壓，保護重要的腦部神經(jīng)與功能，更利于術(shù)后腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，改良標準大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦外傷患者臨床效果較為顯著，同時患者腦血流動力學(xué)不會出現(xiàn)較為明顯的波動，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-05-22） （本文編輯：姬思雨）