重癥醫(yī)學(xué)科SBAR 交接班系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與臨床實(shí)踐

袁蓉，趙先美

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南長(zhǎng)沙 410011

目前，重癥醫(yī)學(xué)科已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院危重患者的收治中心。護(hù)士交接班是護(hù)理工作中十分重要的環(huán)節(jié)之一，起著承上啟下的作用，也關(guān)系到患者治療及護(hù)理的連續(xù)性和準(zhǔn)確性，對(duì)患者的預(yù)后有很大的影響[1]。有調(diào)查顯示[2]，當(dāng)評(píng)估患者存在安全隱患時(shí)，有22.7%的護(hù)士不愿意說(shuō)出來(lái)，35%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為交接班過(guò)程導(dǎo)致患者重要信息丟失。護(hù)士常常因?yàn)閭€(gè)人專(zhuān)業(yè)能力的差異出現(xiàn)漏報(bào)或者錯(cuò)報(bào)，匯報(bào)患者情況時(shí)往往只陳述表面問(wèn)題，缺乏對(duì)問(wèn)題的預(yù)見(jiàn)性思維。

為了保證交接班質(zhì)量，提高交接班水平，保障不同班次護(hù)理責(zé)任和信息的有效準(zhǔn)確傳遞，結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)基于SBAR 模式下的床旁交接班信息系統(tǒng)。利用床旁交接班信息系統(tǒng)，對(duì)重癥患者的臨床護(hù)理交接班信息進(jìn)行規(guī)范管理，已取得初步成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院與深圳迪聚海思科技有限公司合作，以患者為中心，分析了近5 年來(lái)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理信息記錄的基礎(chǔ)上，研發(fā)和建設(shè)了重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)出重癥醫(yī)學(xué)科床旁交接班信息系統(tǒng)。

1.2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用

該系統(tǒng)采用B/S 架構(gòu)設(shè)計(jì)，對(duì)客戶端計(jì)算機(jī)配置要求較低，跨平臺(tái)，分布性強(qiáng)，系統(tǒng)功能核心部署在服務(wù)端，安裝簡(jiǎn)單，便于使用和維護(hù)。

系統(tǒng)基本功能：系統(tǒng)可以按護(hù)士和管理員權(quán)限提供相應(yīng)菜單，管理員擁有系統(tǒng)全部功能的所有操作權(quán)限，而護(hù)士只能查看患者基本信息、查看本組人員信息、查看和修改本人信息、查看所有交接班信息及修改護(hù)理患者交接班內(nèi)容。系統(tǒng)按照國(guó)際互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)有效集成整合HIS、EMR、LIS、PACS 導(dǎo)入患者信息及患者檢驗(yàn)檢查結(jié)果，無(wú)縫對(duì)接重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，導(dǎo)入患者生命體征、出入量、用藥等信息。

1.3 SBAR 交接班流程

SBAR 是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)溝通方式，在緊急情況下用來(lái)保證信息傳遞的準(zhǔn)確性，也是世界衛(wèi)生組織提出的一種標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式。美國(guó)、英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)使用這種溝通方式[3-4]，以減少因溝通不良而導(dǎo)致的不良事件的發(fā)生。

1.3.1 SBAR 交接班信息系統(tǒng)設(shè)計(jì) 傳統(tǒng)護(hù)理交接班是對(duì)患者的基本信息和情況進(jìn)行簡(jiǎn)單的闡述，沒(méi)有對(duì)護(hù)理問(wèn)題有深入的思考和了解，容易造成表達(dá)不清、口頭交班漏交或錯(cuò)交、書(shū)面交班過(guò)多或過(guò)少、床邊交接未突出重點(diǎn)查房對(duì)象、交班時(shí)間不合理等現(xiàn)象，直接影響護(hù)理效果[5]。

護(hù)理交接班時(shí)，由值班護(hù)士提供患者現(xiàn)狀“S”，主要包括患者的基本信息，比如患者姓名、性別、年齡、床位號(hào)、所患的疾病、主治醫(yī)生診斷結(jié)果、進(jìn)行的手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)后患者情況等；患者背景“B”，主要包括患者的生命體征、既往病史、過(guò)敏史、現(xiàn)在的狀態(tài)、病情變化情況、化驗(yàn)指標(biāo)、醫(yī)療儀器監(jiān)測(cè)到的生命特征等；對(duì)患者的評(píng)估“A”，主要包括患者實(shí)時(shí)的生命特征情況等，并給出合理的推測(cè)；提出建議“R”，主要包括已對(duì)患者采取的醫(yī)療、護(hù)理措施，并交代下一班需要關(guān)注的問(wèn)題等。接班護(hù)士根據(jù)上一班的SBAR 交接班信息對(duì)患者進(jìn)行交接檢查，若有疑問(wèn)則由交班護(hù)士完善SBAR 信息，如果合理則接班護(hù)士確認(rèn)并接收交接班信息。SBAR 交接班流程見(jiàn)圖1。

1.3.2 信息提取 交接班內(nèi)容利用電子信息互聯(lián)互通的優(yōu)勢(shì)，交接班內(nèi)容由系統(tǒng)自動(dòng)抓取、人工輸入/選擇和系統(tǒng)抓取后人工篩選3 種方式獲取數(shù)據(jù)后形成，交接班內(nèi)容來(lái)源匯總見(jiàn)表1。

2 臨床實(shí)踐

2.1 臨床運(yùn)用

由護(hù)理管理者向全科護(hù)士培訓(xùn)SBAR 理論[6]，學(xué)習(xí)系統(tǒng)上線前，由系統(tǒng)開(kāi)發(fā)公司派專(zhuān)人對(duì)該科護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)的操作培訓(xùn)，介紹系統(tǒng)的功能、操作流程以及注意事項(xiàng)等，所有護(hù)理人員接受培訓(xùn)后在護(hù)理管理者處接受考核，方可進(jìn)行實(shí)際操作。

2.2 評(píng)價(jià)

圖1 SBAR 交接班流程圖

2.2.1 對(duì)象 護(hù)士作為護(hù)理行為的主導(dǎo)者，因此對(duì)交接班工具的選擇有著舉足輕重的作用。重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)科護(hù)士共 64 名，其中工作年齡在 0～5 年（包括 5 年）有 14 名，6～10 年（包括 10 年）有 37 名，11～15 年（包括 15 年）有11 名，大于16 年的有2 名，在同一工作年齡分區(qū)里采用隨機(jī)分配的方法平均分入A 組和B 組，即A 組32名，B 組32 名，兩組人員在性別、年齡、學(xué)歷和職稱(chēng)等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2 護(hù)士床邊交接班滿意度問(wèn)卷 通過(guò)漢化Sand-Jecklin 等[7]編制的英文版 NASR 量表（Nursing Assessment of Shift Report），量表由 17 個(gè)條目 5 個(gè)維度組成，即交班的效力與效率，保證患者的安全，促進(jìn)患者參與，增進(jìn)護(hù)士監(jiān)控、合作、責(zé)任，提供患者所需信息[8]。A 組針對(duì)SBAR 信息系統(tǒng)交接班模式進(jìn)行滿意度調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷32 份，回收31 份，B 組傳統(tǒng)護(hù)理交接班進(jìn)行滿意度調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷32 份，回收31 份，回收率均為96.9%。

2.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4 評(píng)價(jià)效果 A 組和B 組分別對(duì)SBAR 信息系統(tǒng)交接班模式和傳統(tǒng)交接班模式進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，確保高效與有效溝通、充分了解患者病情和預(yù)防安全隱患等14 個(gè)條目在A 組和B 組的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 交接班內(nèi)容來(lái)源匯總

表2 SBAR 信息系統(tǒng)交接班模式和傳統(tǒng)交接班模式進(jìn)行滿意度調(diào)查結(jié)果比較[（±s），分]

表2 SBAR 信息系統(tǒng)交接班模式和傳統(tǒng)交接班模式進(jìn)行滿意度調(diào)查結(jié)果比較[（±s），分]

項(xiàng)目A 組（n=31）B 組（n=31）t 值 P 值促進(jìn)有效溝通確保高效溝通有利于識(shí)別患者病情變化幫助定位責(zé)任交接班專(zhuān)科性突出交班相對(duì)是無(wú)壓力的增加監(jiān)督機(jī)會(huì)促進(jìn)患者參加預(yù)防患者護(hù)理及出院的延遲有利于預(yù)防患者的安全隱患感覺(jué)充分了解患者情況清楚患者護(hù)理計(jì)劃清楚患者出院計(jì)劃了解患者教育需求交班在合理時(shí)間內(nèi)完成告知患者護(hù)士如何護(hù)理交接班中團(tuán)隊(duì)協(xié)作良好4.65±0.55 4.68±0.54 4.65±0.71 4.58±0.56 4.71±0.46 3.61±1.23 4.42±0.76 4.00±0.93 4.23±0.96 4.55±0.62 4.61±0.50 4.65±0.49 4.42±0.72 4.55±0.51 4.19±0.79 4.48±0.68 4.65±0.55 4.06±1.03 3.77±1.09 3.84±1.07 3.77±1.09 3.35±1.20 4.00±0.97 3.74±1.06 3.94±0.77 3.58±1.09 4.03±0.80 3.74±1.15 3.74±1.00 3.29±1.13 3.52±1.06 4.03±0.87 3.68±0.98 4.06±0.77 2.767 4.143 3.503 3.667 5.874-1.378 2.879 0.297 2.479 2.843 3.862 4.526 4.688 4.891 0.761 3.772 3.410 0.008＜0.001 0.001 0.001＜0.001 0.174 0.006 0.767 0.016 0.006＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.450＜0.001 0.001

3 基本成效

3.1 規(guī)范了重癥床旁交接班流程

重癥醫(yī)學(xué)科床旁交接班信息系統(tǒng)采用SBAR 交接班方式，注重結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化交接班內(nèi)容，建立責(zé)任傳遞規(guī)定，為醫(yī)護(hù)人員提供準(zhǔn)確和實(shí)時(shí)的信息，提升護(hù)理人員交接班的依從性。同時(shí)，電子版交接班完成后可打印留存下來(lái)，更加保證了內(nèi)容的延續(xù)性。

3.2 提高了重癥護(hù)理的工作效率

系統(tǒng)依賴(lài)ICU 重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)采集患者生命體征、液體用藥量、平衡出入量、重癥評(píng)分，并自動(dòng)記入患者部分SBAR 信息，大量減少了護(hù)士手寫(xiě)記錄的時(shí)間。系統(tǒng)使床旁交接班信息更具及時(shí)性、準(zhǔn)確性、簡(jiǎn)明性，使護(hù)士有更多的時(shí)間服務(wù)于患者，提高了工作效率和護(hù)理質(zhì)量。滿意度調(diào)查的研究結(jié)論也與邱金花等[9]觀點(diǎn)相似，說(shuō)明護(hù)士同樣感知電子版SBAR 交接班的益處。

3.3 減少護(hù)理不良事件的發(fā)生

重癥醫(yī)學(xué)科的患者多病情危重，護(hù)理操作頻繁且復(fù)雜，各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)容易存在安全隱患，交接班不仔細(xì)容易對(duì)患者造成嚴(yán)重的后果[10]。重癥醫(yī)學(xué)科床旁交接班信息系統(tǒng)減少了由于床旁交接班不全、錯(cuò)交或者漏交給患者帶來(lái)的不必要的傷害，促使接班者在接班過(guò)程中盡快充分評(píng)估和了解患者的基本情況，保證護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性。

3.4 完善了交接班的質(zhì)量管理

管理者根據(jù)所有患者的SBAR 信息及修改記錄，對(duì)護(hù)士交接班內(nèi)容進(jìn)行分析，有效評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員床旁交接班的質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員從單純的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)應(yīng)用到全面觀察分析思考問(wèn)題，整體提升了重癥醫(yī)學(xué)科的業(yè)務(wù)水平。

3.5 實(shí)現(xiàn)了院區(qū)醫(yī)療的信息共享

重癥醫(yī)學(xué)科床旁交接班系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有的其他信息系統(tǒng)以標(biāo)準(zhǔn)化接口集成，實(shí)現(xiàn)了患者基本信息、檢驗(yàn)檢查、手術(shù)及其他各種報(bào)告資料信息的共享，有助于臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)了解患者病程，對(duì)患者進(jìn)行實(shí)施有效的治療和護(hù)理。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科床旁交接班系統(tǒng)提高了護(hù)士工作效率及交接班質(zhì)量，最終更大程度地保證了患者的安全，該系統(tǒng)值得推廣。