氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCEA的鎮(zhèn)痛效果

莫 肖 蓮

(廣寧縣中醫(yī)院麻醉科 肇慶 526300)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可對(duì)患者髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建以消除疼痛不適，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能成為治療股骨頭壞死、股骨頸骨折等骨科疾病常用術(shù)式。受年齡的影響，多數(shù)患者因器官功能降低，故麻醉風(fēng)險(xiǎn)和難度相對(duì)較大，且手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度的創(chuàng)傷，進(jìn)一步影響術(shù)后恢復(fù)，故選擇合理的鎮(zhèn)痛方案是關(guān)鍵。腰硬復(fù)合麻醉為臨床常規(guī)采用的麻醉方式，因術(shù)后疼痛明顯，多需要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)作為一種將鎮(zhèn)痛藥物通過(guò)硬膜外導(dǎo)管泵入硬膜外腔以達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方式[1]，廣泛應(yīng)用于采用腰硬復(fù)合麻醉的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛。鹽酸嗎啡復(fù)合羅哌卡因常用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后PCEA，但具有起效慢、不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可因深度呼吸抑制導(dǎo)致患者死亡。氫嗎啡酮是一種半合成的μ阿片受體激動(dòng)劑，具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著[2]，但其復(fù)合羅哌卡因在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用效果尚不明確。本研究旨在探討氫嗎啡酮和鹽酸嗎啡分別復(fù)合羅哌卡因用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.4 一般資料

選取2018年1月～2020年1月期間我院腰硬復(fù)合麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行PCEA的患者共52例，采取隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組各26例。A組中男15例，女11例；年齡63～72歲，平均(68.4±2.5)歲；體重指數(shù)(BMI)23～26kg/m2，平均BMI(24.40±0.21)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)17例。B組中男16例，女10例；年齡62～73歲，平均(68.6 ±2.2)歲；BMI23～25kg/m2，平均BMI(24.38±0.22)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)16例。比較兩組間性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)且患者及家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.5 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[3]；(3)年齡60～80歲；(4)無(wú)氫嗎啡酮、鹽酸嗎啡及羅哌卡因過(guò)敏史；(5)均行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明顯精神癥狀或溝通障礙者；(2)長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物或其他鎮(zhèn)痛藥物者；(3)合并凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、或伴感染者。

1.3 方法

兩組進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，對(duì)生命體征、血氧飽和度、動(dòng)脈血壓等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，常規(guī)消毒后，在腰椎間隙L3-4或L2-3進(jìn)行定位，采用2%利多卡因(黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013390，規(guī)格4mg∶2ml)局麻后穿刺，回抽見(jiàn)腦脊液流出后進(jìn)行麻醉平面控制，使麻醉平面達(dá)T10以下，術(shù)中予以面罩吸氧，然后開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施。術(shù)后均采用PCEA方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。

A組PCEA方案為：鹽酸羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463,規(guī)格10ml∶75mg)25mg+氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100,規(guī)格2ml∶2mg)1mg。

B組PCEA方案為：鹽酸羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463,規(guī)格10ml∶75mg)25mg+鹽酸嗎啡注射液(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013351,規(guī)格1ml∶10mg)5mg 。

兩組鎮(zhèn)痛泵均用生理鹽水稀釋至200ml，鎮(zhèn)痛泵背景輸注速度均為5ml/h,單次追加劑量3ml,鎖定時(shí)間15min。兩組使用藥物后均予以觀察24h。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，血清白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄術(shù)后 4h、8h、12h 和 24h安靜及活動(dòng)時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。記錄術(shù)后 4h、8h、12h 和 24h鎮(zhèn)靜評(píng)分(ramsay sedation score，Ramsay):1分為煩躁不安；2分為清醒合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠，可迅速喚醒；5分為入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠，呼叫無(wú)反應(yīng)。采用酶聯(lián)反應(yīng)吸附法測(cè)定患者術(shù)后12h CRP、IL-6水平，不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分對(duì)比

A組患者術(shù)后4h、8h、12h及24h的靜息VAS疼痛評(píng)分及活動(dòng)VAS疼痛評(píng)分均低于B組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組術(shù)后Ramsay評(píng)分對(duì)比

兩組患者術(shù)后24h Ramsay評(píng)分相比無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后4h、8h及12h A組Ramsay評(píng)分均低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比分)

2.3 兩組手術(shù)前后IL-6、CRP對(duì)比

兩組術(shù)前IL-6、CRP水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，兩組術(shù)后較術(shù)前IL-6、CRP水平均升高(P<0.05)，但B組顯著高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后IL-6、CRP對(duì)比

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

A組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.7%；B組出現(xiàn)惡心嘔吐6例、皮膚瘙癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.3%。A組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)，兩組患者均未發(fā)生深度呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)損傷、股骨頸骨折等膝髖關(guān)節(jié)疾病的常用手段，可通過(guò)緩解關(guān)節(jié)疼痛以改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，提高患者活動(dòng)能力。但多數(shù)患者術(shù)后因疼痛所限，導(dǎo)致其不能早期開(kāi)展合理運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而影響其預(yù)后。故選擇合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案具有重要意義。鹽酸嗎啡復(fù)合羅哌卡因是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后PCEA常用的鎮(zhèn)痛藥物，但臨床實(shí)際應(yīng)用中常因鎮(zhèn)痛效果欠佳，而反復(fù)追加鎮(zhèn)痛藥物，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物的大量蓄積，增加了深度呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)還可危及患者生命[4]。因此迫切需要尋找一種更有效、更安全的鎮(zhèn)痛藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，前列腺電切術(shù)后使用氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛方案能夠取得更有效的鎮(zhèn)痛效果[5]。但目前關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因 PCEA 鎮(zhèn)痛的效果尚不明確，故本試驗(yàn)基于此點(diǎn)進(jìn)行研究。

氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，不僅鎮(zhèn)痛作用的用量為嗎啡的1/8～1/5，可減少藥物用量及藥物濃度過(guò)高引起的不良反應(yīng)，還可通過(guò)血腦屏障快速作用于中樞神經(jīng)，從而避免呼吸抑制的發(fā)生。而羅哌卡因具有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離，低劑量使用時(shí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯差異更明顯，用于PCEA鎮(zhèn)痛不會(huì)影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能。將兩者復(fù)合應(yīng)用，可提高鎮(zhèn)痛效果，且可促使藥物盡早發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

降低疼痛程度是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)、開(kāi)展功能鍛煉，快速康復(fù)的關(guān)鍵。VAS評(píng)分為評(píng)價(jià)疼痛程度的簡(jiǎn)易量表，其評(píng)分高低和疼痛程度成負(fù)相關(guān)。本研究中A組患者術(shù)后4h、8h、12h及24h的靜息VAS疼痛評(píng)分及活動(dòng)VAS疼痛評(píng)分均低于B組(P<0.05)，且A組術(shù)后4h、8h及12h的Ramsay評(píng)分均低于B組(P<0.05)，表明氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因較鹽酸嗎啡用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCEA有更好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。分析原因是羅哌卡因具有感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分類(lèi)特性，能可逆性降低神經(jīng)纖維膜對(duì)鈉離子的通透性，進(jìn)而降低去極化速度，提高機(jī)體應(yīng)激及疼痛閾值，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)鹽酸嗎啡及氫嗎啡酮屬于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，均主要通過(guò)作用于μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但氫嗎啡酮其分子結(jié)構(gòu)的6-酮基基團(tuán)及6、7位置上擁有氫化雙鍵，使得氫嗎啡酮較鹽酸嗎啡有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果及更快的起效時(shí)間；氫嗎啡酮還能夠抑制5-HT、NO、PGE2等疼痛介質(zhì)的合成及釋放，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還能緩解由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，起到良好的鎮(zhèn)靜作用[6～7]。

圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致全身炎癥應(yīng)激反應(yīng)激活，機(jī)體會(huì)釋放大量神經(jīng)內(nèi)分泌激素，上調(diào)炎癥細(xì)胞因子的水平，其中IL-6和CRP是機(jī)體重要的炎癥因子之一，同時(shí)也是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要調(diào)控因子，IL-6和CRP水平的高低可以反應(yīng)機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)。本研究中，兩組術(shù)后較術(shù)前IL-6、CRP水平均升高(P<0.05)，且B組顯著高于A組，表明氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因可更有效的減輕患者在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的炎性反應(yīng)。其重要原因是，手術(shù)創(chuàng)傷可使機(jī)體處于術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中釋放的化學(xué)介質(zhì)和激素又直接刺激疼痛受體，加重疼痛，而疼痛增加交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺的釋放，引起心動(dòng)過(guò)速及心肌氧耗量增加、加劇高代謝狀態(tài)、影響傷口愈合，形成一個(gè)惡性循環(huán)。氫嗎啡酮屬于μ受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較嗎啡高8～10倍作用，復(fù)合羅哌卡因可增強(qiáng)血管平滑肌活性，阻斷鈉離子向神經(jīng)纖維細(xì)胞膜流入，進(jìn)而抑制神經(jīng)沖動(dòng)，產(chǎn)生可逆性阻滯作用，兩者可強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，以抑制細(xì)胞因子的遷移，進(jìn)而減少I(mǎi)L-6、CRP水平的釋放，最大程度上減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[8]。

本研究中，A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組(P<0.05)，表明氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因較鹽酸嗎啡鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)少。其主要原因在于氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)、起效時(shí)間更短，可減少藥物用量，同時(shí)起效時(shí)間較PCEA鎖定時(shí)間短，可有效避免因鎮(zhèn)痛效果不佳，而反復(fù)追加藥物，導(dǎo)致過(guò)度蓄積。

綜上所述，氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，可減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，且不良反應(yīng)少。