某高校附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)病種費用及影響因素分析*

上海交通大學醫(yī)學院醫(yī)管處(200025) 陳麗紅 王露嵐

【提 要】 目的 分析某高校各附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病種費用，找出不同醫(yī)院費用差異的來源及影響因素。方法 以7所三級綜合醫(yī)院2014-2016年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象，運用箱線圖比較病種費用的差異，并采用分位數(shù)回歸模型分析費用的影響因素。結(jié)果 7家樣本醫(yī)院腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病種病例共19556例，人均總費用中位數(shù)為13899.82(11752.67，17545.89)元，不同醫(yī)院之間病種費用的差異較大；差異主要來自藥品費、耗材費等；男性、年齡大、住院時間長、有合并癥或伴隨病、有附加手術(shù)、死亡病例、年份均為費用增長的危險因素。結(jié)論 醫(yī)院要在費用控制和診療模式等方面加以改進，加強病種標準化管理，提高資源利用效率，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低醫(yī)療費用。

如何控制醫(yī)療費用是國內(nèi)外普遍面臨的問題和挑戰(zhàn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)始于20世紀80年代[1]，國內(nèi)從90年代初開始應用[2]，已被證明創(chuàng)傷小，可以縮短住院時間，與開腹膽囊切除術(shù)相比，能更快速地康復[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)僅在美國每年就有超過1000，000例手術(shù)[4]。作為一個常見病種，因體量大、資源消耗多，國外對其費用的報道較多，研究發(fā)現(xiàn)同一系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)院間存在較大差異[5]。本研究以上海市某高校7所附屬醫(yī)院為例，分析各醫(yī)院之間該病種費用的差異，提出控制費用增長和診療模式改進的建議，為醫(yī)院對病種的精細化管理提供循證支持。通過對費用的報道和分析，合理確定具體病種收費標準、為醫(yī)保部門制訂合理有效的費用監(jiān)督控制措施提供參考。

對象與方法

1.數(shù)據(jù)來源

本研究病種的病例信息均采集自上海市衛(wèi)生健康委中西醫(yī)病案首頁直報系統(tǒng)。數(shù)據(jù)來源于某高校7所附屬醫(yī)院2014-2016年接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的病案首頁數(shù)據(jù)。7所附屬醫(yī)院均為三級綜合性醫(yī)院。

病種定義采用上海申康監(jiān)測病種中腹腔鏡膽囊切除術(shù)的ICD-9-CM-3手術(shù)編碼和取數(shù)規(guī)則。手術(shù)編碼為：51.2301腹腔鏡膽囊切除術(shù)、51.2401腹腔鏡下膽囊癌姑息切除術(shù)。提取病案首頁第一、第二、第三、第四、第五手術(shù)中的任一手術(shù)，同時剔除肺部惡性腫瘤手術(shù)、胰腺惡性腫瘤手術(shù)、肝惡性腫瘤手術(shù)、胃惡性腫瘤手術(shù)、結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)、乳腺惡性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)等優(yōu)先病種病例。

2.統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)清洗過程包括對所得資料的完整性、邏輯性、規(guī)范性進行核查，并剔除重復病例。

根據(jù)文獻學習、專家咨詢及病案首頁數(shù)據(jù)可得性，本研究納入研究指標包括：性別、年齡、醫(yī)療付款方式、病人來源、有合并癥或伴隨病的比例、有附加手術(shù)的比例[6]等代表病種患者的基本特征；平均住院日指標，經(jīng)常用于病種費用的分析；費用構(gòu)成分析指標，包括總費用、綜合醫(yī)療服務費、診斷費、藥費、手術(shù)治療費以及耗材費；所有費用指標以2014年為基期，經(jīng)上海市居民消費價格指數(shù)(consumer price index，CPI)(醫(yī)療保健類)調(diào)整。

由于費用不符合正態(tài)分布，不滿足線性回歸的前提假定，本研究采用分位數(shù)回歸模型分析住院費用的影響因素。所有數(shù)據(jù)采用SAS 9.4進行數(shù)據(jù)處理。

結(jié) 果

1.病種基本情況

2014-2016年，7家樣本醫(yī)院腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病種病例共19556例。平均年齡(54.77±13.63)歲，男性占40.07%，74.03%為醫(yī)?；颊?，86.84%的患者來自本市，41.45%有合并癥或伴隨病，44.79%有附加手術(shù)。7所醫(yī)院中，手術(shù)量最低362例/年，最高1719例/年，平均住院日最低的醫(yī)院(3.71±3.98)天、最高醫(yī)院為(7.35±4.25)天。

2.總費用及構(gòu)成分析

經(jīng)CPI調(diào)整后(調(diào)整前病種總費用中位數(shù)14220.39(12063.71，18093.16)元，以2014年為基期，2015、2016年CPI系數(shù)分別為0.993、1.082)，7家樣本醫(yī)院2014-2016年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的總費用中位數(shù)為13899.82(11752.67，17545.89)元。如圖1所示，箱形圖描繪了第25個百分點，中位數(shù)和第75個百分點。可見，病種費用在不同醫(yī)院間的變異度較大，H1、H2低于平均值，H3、H4、H5、H6、H7均高于平均值，其中，H4、H7最高(χ2=5705.733，P<0.0001)。

圖1 某高校7所附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)總費用

為找出費用差異的來源，提取病案首頁中總費用的主要構(gòu)成：綜合醫(yī)療服務費、診斷費、手術(shù)治療費、藥費和耗材費共5項費用指標，各醫(yī)院的各項費用指標如表1所示，差異較大，其中，H2醫(yī)院診斷費最低(χ2=10033.013，P<0.0001)，但手術(shù)治療費最高(χ2=7537.596，P<0.0001)；H1醫(yī)院藥費最低(χ2=9235.125，P<0.0001)，但耗材費最高(χ2=6552.628，P<0.0001)。各醫(yī)院的差異來源第一是藥費，其次是耗材費，診斷費和手術(shù)治療費也存在較大差異(圖2)。

表1 某高校7所附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)病種人均總費用及各項費用(元)

圖2 某高校7所附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)病種各項費用

3.影響因素分析

采用分位數(shù)回歸方法分析不同病種患者住院費用不同分位數(shù)(25%，50%，75%)的影響因素。分位數(shù)回歸模型納入變量共8個，包括：性別、年齡、醫(yī)療付款方式、平均住院日、有無合并癥或伴隨病、有無附加手術(shù)、是否死亡、年份。模型估計結(jié)果如表2所示。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)費用逐年增長；男性、年齡大、住院時間長、有合并癥或伴隨病、有附加手術(shù)、及死亡病例均為費用增長的危險因素；醫(yī)療付款方式在各費用段均無統(tǒng)計學差異。

表2 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)費用影響因素分位數(shù)回歸模型估計結(jié)果

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是國家第二批單病種、上海市醫(yī)保單病種付費病種，其臨床路徑規(guī)范、治療效果明確。該病種也是申康監(jiān)測病種，在此之前已經(jīng)控制了總費用、藥占比、耗占比等指標。因此，各醫(yī)院間的費用差異不應太大。但研究發(fā)現(xiàn)，同一高校系統(tǒng)內(nèi)7家附屬醫(yī)院的病種費用仍存在較大差異，提示應當加強病種標準化管理，提高資源利用效率，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低醫(yī)療費用。

從病種總費用的構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院的費用中差異最大的是藥品費、耗材費，提示一些醫(yī)院應對藥品和耗材的使用加以控制，制訂成本節(jié)省策略目標。例如，研究表明，一次性耗材是成本變化的主要來源，曾是美國腹腔鏡闌尾切除術(shù)病種成本節(jié)省策略的目標[7]。一項最新研究采取干預措施對外科醫(yī)生進行術(shù)中供應成本和具有成本效益的替代方案的教育，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)成本降低了10%[8]。

本研究進一步通過病種住院費用的影響因素分位數(shù)回歸，得到了所有低、中、高分位數(shù)下的回歸模型，分位數(shù)回歸能更精確地描述各影響因素對于住院費用的變化范圍以及條件分布形狀的影響[9-10]。研究得到，2015、2016年經(jīng)調(diào)整的病種總費用在低、中、高各費用段均較2014年有所增長，但2016年較2015年有所下降，這可能與近年本市公立醫(yī)院實施逐步取消藥品加成政策，藥費下降導致總費用的下降有關(guān)[11]；男性、年齡大、住院時間長、有合并癥或伴隨病、有附加手術(shù)及死亡病例在各費用段均為病種總費用增長的危險因素，應加以關(guān)注。特別是各醫(yī)院在平均住院日方面的差異，導致總費用的差異，提示一些醫(yī)院需要在診療模式上加以改進。

國外研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)門診/日間手術(shù)開展率已達到三分之二[12]，而國內(nèi)日間手術(shù)的開展率還不高。推進日間手術(shù)模式是公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，引導醫(yī)院加強內(nèi)部管理，進一步優(yōu)化服務流程、提高服務效率、控制醫(yī)療費用，切實提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率和可及性。同時，要求符合條件的三級醫(yī)院穩(wěn)步開展日間手術(shù)，完善工作制度和工作流程，逐步擴大日間手術(shù)病種范圍，逐年增加日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，縮短患者等待住院和等待手術(shù)時間，提高醫(yī)療服務效率。當然，減少住院病人平均住院日，還需要包括客觀的出院后結(jié)果隨訪評估，以便對醫(yī)院和外科醫(yī)生的表現(xiàn)進行全面評估，以提高質(zhì)量[13]。

由于本研究采用回顧性分析方法，且數(shù)據(jù)來源為常規(guī)病案首頁，無法對未知混雜因素進行分析，故分析結(jié)果有一定局限性。病種費用的影響因素諸如疾病的嚴重程度、治療方案的選擇、手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療服務的質(zhì)量和強度、技術(shù)及管理層面影響等仍需深入挖掘。