瘢痕松解術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療痔術(shù)后肛門(mén)狹窄的臨床療效分析

米力姑·阿不力海提 馬木提江·阿巴拜克熱

肛門(mén)狹窄是肛腸外科較常見(jiàn)的疾病之一，由于不同病因?qū)е赂毓苤睆交蚋亻T(mén)腔直徑縮小，使肛門(mén)狹窄引起腸內(nèi)容物通過(guò)困難。痔術(shù)后肛門(mén)狹窄是肛門(mén)狹窄的最常見(jiàn)原因，術(shù)后發(fā)生率為1.2%～10.0%，占肛門(mén)狹窄的90%[1～4]。國(guó)外有研究報(bào)道Milligan-Morgan術(shù)后肛門(mén)狹窄的發(fā)生率約2.9%，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)發(fā)生率約0.8%～2.5%[5～7]。目前治療痔術(shù)后肛門(mén)狹窄分非手術(shù)治療和手術(shù)治療，輕度狹窄可保守治療，臨床上保守治療欠佳或狹窄較嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)解除狹窄是較理想的選擇。治療肛門(mén)狹窄常見(jiàn)術(shù)式有瘢痕松解術(shù)、內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)、切開(kāi)掛線術(shù)、皮瓣移植術(shù)等，選擇的手術(shù)方式不同其治療效果也參差不齊。本研究討論瘢痕松解術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療痔術(shù)后肛門(mén)狹窄的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科2014年1月1日～2020年1月31日收住53例痔術(shù)后肛門(mén)狹窄患者，均行痔手術(shù)。按手術(shù)方式分為兩組，治療組27例，對(duì)照組26例。治療組(瘢痕松解術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù))患者年齡為21～73歲，平均年齡為44.9±12.17歲，男性14例，女性13例；病程為1～26個(gè)月，平均病程為98.6±17.42天，既往手術(shù)史：吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapsed and hemorrhoids, PPH)術(shù)和PPH聯(lián)合其他術(shù)式后肛門(mén)狹窄17例；混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)和外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式術(shù)后肛門(mén)狹窄5例；內(nèi)痔環(huán)扎聯(lián)合痔切除術(shù)后后肛門(mén)狹窄3例；痔切除術(shù)后肛門(mén)狹窄2例。輕、中、重度狹窄比例為1∶9∶17；對(duì)照組(瘢痕松解術(shù))患者年齡為26～71歲，平均年齡為52.3±11.78歲，其中，男性14例，女性12例；病程為1～25個(gè)月，平均病程為161.45±34.82天；既往手術(shù)史：PPH術(shù)或PPH術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式后肛門(mén)狹窄17例；混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)或聯(lián)合其他術(shù)式后肛門(mén)狹窄6例；內(nèi)痔環(huán)扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)后肛門(mén)狹窄1例；痔切除術(shù)后肛門(mén)狹窄2例；輕、中、重度狹窄比例為0∶10∶16。兩組年齡、性別、狹窄程度、狹窄病因(既往手術(shù)史)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》中對(duì)肛門(mén)狹窄的擬定，納入病例均為痔術(shù)后肛門(mén)狹窄患者[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)相關(guān)檢查診斷為痔術(shù)后肛門(mén)狹窄患者及肛門(mén)肛管形態(tài)正常，無(wú)明顯畸形；②年齡18～75歲肛門(mén)狹窄住院行手術(shù)治療患者，性別不限；③經(jīng)規(guī)范內(nèi)科保守治療后，療效不明顯或癥狀無(wú)明顯改善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有心臟、肺、肝臟、腎臟等嚴(yán)重功能不全者及血友病患者；②因肛門(mén)直腸惡性疾病手術(shù)后肛門(mén)狹窄患者；③結(jié)直腸潰瘍性疾病及其他肛門(mén)疾病導(dǎo)致肛門(mén)狹窄。

3.麻醉方式：采用骶管阻滯麻醉或硬膜外阻滯麻醉。有腰椎外傷骨折或高齡患者腰椎間隙融合和凝血機(jī)制明顯異常者，給予局部麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。

4.手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位(左/右)，周?chē)仧o(wú)菌洞巾：①直腸指檢確定切口，肛門(mén)肛緣7點(diǎn)位或者9點(diǎn)位做一縱行切口,長(zhǎng)度為2～4cm,深度以切至瘢痕下組織為宜，部分切開(kāi)瘢痕環(huán)及環(huán)周增生組織；②肛緣分別3、11點(diǎn)距肛門(mén)1.0～1.5cm處，做放射狀切口約1cm至皮下，分離暴露肛門(mén)內(nèi)括約肌，示指伸入肛門(mén)肛管內(nèi)，右手用中號(hào)彎止血鉗延肛門(mén)內(nèi)括約肌插入挑起部分內(nèi)括約肌，斷離，挑起的肌束寧少勿多；③用左右兩示指做反方向牽拉擴(kuò)張，力度適中，節(jié)律性擴(kuò)張肛門(mén)，擴(kuò)肛至指診可容納兩指順利進(jìn)入；④檢查無(wú)明顯出血，予以生物艾薇亭止血海綿壓迫傷口，凡士林油紗條填充肛門(mén)，無(wú)菌紗布加壓包扎，寬膠帶固定(治療組上述步驟均完成，對(duì)照組未給予步驟②)。術(shù)后患者均予以流質(zhì)飲食，控便24h，給予抗炎、補(bǔ)液、止血、擴(kuò)肛、乳果糖口服液軟化大便等對(duì)癥處理。

5.疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)估。0分表示無(wú)疼痛；1～3分為輕微疼痛，可忍受；4～6分為中度疼痛，并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，不能忍受。

6.療效標(biāo)準(zhǔn)[9]：治愈：臨床癥狀及體征改善顯著，患者肛門(mén)無(wú)疼痛，排便通暢，指診通過(guò)順利肛門(mén)直腸腔。有效：臨床癥狀及體征改善明顯，患者排便輕度順暢,稍有疼痛感，指診比較順利。無(wú)效：未達(dá)到上述相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且有加重趨勢(shì)。手術(shù)有效率(%)=(治愈+有效)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

7.隨訪：術(shù)后第14天及30天，之后每隔30天門(mén)診隨訪1次，隨訪期半年。隨訪情況：是否排便順暢，有無(wú)肛門(mén)水腫，有無(wú)大便失禁及糞瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié) 果

觀察兩組術(shù)后臨床療效，治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.508,P=0.016)，術(shù)后半年回訪對(duì)照組有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.69%，治療組中無(wú)患者復(fù)發(fā)。治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.369,P=0.000，表1)。

表1 兩組臨床療效情況[n(%)]

兩組患者術(shù)前肛管直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.490,P=0.127)，兩組手術(shù)治療后，肛管直徑均有不同程度的擴(kuò)大，治療組擴(kuò)大幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=39.780,P=0.000，表2)。

表2 肛管肛門(mén)直徑術(shù)前、術(shù)后變化

采用VAS分別在術(shù)后第1、5、10天進(jìn)行疼痛評(píng)估，并記錄VAS分?jǐn)?shù)。術(shù)后第1天,治療組VAS大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.05,P=0.027)。術(shù)后第5天，兩組VAS相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.61,P=0.056)。但在術(shù)后第10天，治療組VAS明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.38,P=0.000，表3)。

表3 術(shù)后第1、5、10天疼痛評(píng)分比較(分，

兩組術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.521,P=0.001)，治療組手術(shù)費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.700,P=0.041)，對(duì)照組術(shù)后住院天數(shù)較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.109,P=0.040)；手術(shù)時(shí)間和總醫(yī)療費(fèi)用相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.610、7.750，P值分別為0.114、0.213，表4)。

表4 術(shù)中失血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)、費(fèi)用比較

討 論

痔術(shù)后肛門(mén)狹窄常見(jiàn)于中青年人，患者經(jīng)常出現(xiàn)大便排出困難及便條變細(xì)、大便不盡感或肛門(mén)墜脹不適、肛門(mén)疼痛[10]、偶有便感頻繁或排便次數(shù)增多，嚴(yán)重狹窄者常依靠瀉劑、灌腸、栓劑甚至指摳等方法輔助排便[11]。臨床診斷肛門(mén)狹窄并不難，只需肛腸?？漆t(yī)生指診或肛門(mén)鏡檢查，結(jié)合患者臨床癥狀及病史就可以診斷為肛門(mén)狹窄。肛門(mén)狹窄治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，醫(yī)生根據(jù)狹窄嚴(yán)重程度、狹窄類型、具體位置、涉及狹窄范圍、術(shù)者操作水平和經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)方案。輕、中度肛門(mén)狹窄保守治療為主，具體治療包括膳食，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，潤(rùn)滑腸道通便藥物，擴(kuò)肛治療，坐浴熏洗等物理療法等以保持排便通暢[12]。中、重度肛門(mén)狹窄在保守治療無(wú)效或保守治療效果欠佳時(shí)，需外科手術(shù)治療解除患者癥狀。外科手術(shù)是目前較理想治療方案，手術(shù)不僅解除患者排便不暢通癥狀，還能切除術(shù)瘢痕組織促進(jìn)患者康復(fù)時(shí)間。

肛門(mén)內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)是目前比較可靠的傳統(tǒng)術(shù)式，由于解除內(nèi)括約肌攣縮，糞便通過(guò)肛管順暢，肛門(mén)直徑擴(kuò)大，達(dá)到臨床治療木器，療效持久，復(fù)發(fā)率極低，術(shù)后恢復(fù)速度較快，但整體療效不顯著，術(shù)后多次進(jìn)行擴(kuò)肛[13]。瘢痕松解術(shù)也屬于傳統(tǒng)術(shù)式，可以解除內(nèi)括約肌的痙攣，降低肛管靜息壓，術(shù)后無(wú)需多次擴(kuò)肛治療，但采用單一瘢痕松解術(shù)，后期會(huì)出現(xiàn)切口愈合時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)肛門(mén)狹窄風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后效果不甚理想[14]。有報(bào)道顯示，瘢痕松解術(shù)有創(chuàng)傷性，術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)較慢[15]。上述兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用肛門(mén)狹窄治療，相互彌補(bǔ)其不足，不僅能有效切除術(shù)瘢痕，切開(kāi)肛門(mén)周皮膚和部分內(nèi)括約肌，對(duì)其他組織損傷較小，達(dá)到擴(kuò)大肛門(mén)直徑目的，還能夠做到有效防止復(fù)發(fā)。研究結(jié)果顯示，瘢痕松解術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切除術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)易，不需要特殊手術(shù)器械，減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

綜上所述，采用瘢痕松解術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療痔術(shù)后肛門(mén)狹窄達(dá)到手術(shù)治療效果，有效地改善肛門(mén)肛管的直徑及減輕疼痛，因樣本量少，有待于今后開(kāi)展進(jìn)一步研究。